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FICHA MÉDICA Y AUTORIZACIÓN
DATOS TITULARES DEL PASAJERO
NOMBRES: __________
APELLIDOS: __________________
COLEGIO: _______ CURSO: _________________
RUT___________ FECHA DE NACIMIENTO _______________
SEXO: FEMENINO _____MASCULINO____ GRUPO Y FACTOR SANGUÍNEO___________
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:
NOMBRE Y APELLIDO___________________________ CELULAR___________________
FONO FIJO: _____________________
E-MAIL:_______________________ RELACION: Padre: ___ Madre: ____ Otro: _____________
COBERTURA MEDICA
FONASA: ___ ISAPRE: _____ (Indicar cual) _________________________________
Nº DE AFILIADO O SOCIO: _______________________
ANTECEDENTES MÉDICOS
Enfermedades de la niñez:
Varicela SI__ NO__, Sarampión SI__ NO__, Rubéola SI__ NO__
Otras? SI__NO__ Cual/es___________
Otras enfermedades que haya padecido o que padezca actualmente:
CARDIOPATÍAS SI/NO: ____
DIGESTIVAS SI/NO: ____
(*) Detalles cuales:____________
RESPIRATORIAS SI/NO: ____ HEPATOPATÍAS SI/NO: ____
____________
METABÓLICAS SI/NO: ____
PSICOLÓGICAS SI/NO: ____
____________
NEUROLÓGICAS SI/NO: ____ TRAUMATOLÓGICAS SI/NO: ____
¿Posee alguna enfermedad crónica? (Alergia, Diabetes, trastornos en la sangre? Cual /es?
___________________________________________________________________________
¿Es alérgico? Si / No. ¿A qué cosas es alérgico? ____________________________________
MEDICAMENTOS
SI__NO__(*) En caso afirmativo, complete la siguiente información:
A) ¿Por qué enfermedad lo toma?____________
B) ¿Que medicamentos debe suministrarse? Complete el nombre del medicamento y la dosis.
1) Medicamento: ______________Dosis:_________________
2) Medicamento: ______________ Dosis:_________________
Recuerde calcular la cantidad de medicina que debe llevar en el viaje
¿Toma medicamentos en otras situaciones? (fiebre, dolores, etc) SI__ NO__ Cuales?______________
¿Hay algún medicamento que no debe tomar? Cuál? __________________________
__________________________________
Firma y Nombre del Padre o Tutor
Fecha:_____________________
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