SCHWEIZERISCHE EIDGENOSSENSCHAFT

SCHWEIZERISCHE EIDGENOSSENSCHAFT
CONFEDERATION SUISSE
CONFEDERACION SUIZA
Übereinkommen über die Geltendmachung von Unterhaltsansprüchen im Ausland, New
York, 20.06.1956
Convention sur le recouvrement des aliments à l’étranger, New York, 20.06.1956
Convento sobre peticiones de alimentos en el extranjero, New York, 20.06.1956
GESUCH – REQUETE – SOLICITUD
I. Gläubiger – Créancier – Solicitante
Name
Nom: ...............................................................
Apellido
Vornamen
Prénoms: .....................................................
Nombres
Mädchenname
Nom de jeune fille: ..........................................
Apellido de soltera
Staatsangehörigkeit
Nationalité: ..................................................
Nacionalidad
Geburtsdatum und –ort
Date et lieu de naissance: ..........................................................................................................
Fecha y lugar de nacimiento
Wohnhaft in
Résidant à: ......................................................
Residente en
Kanton
Canton: .......................................................
Canton
Zivilstand: ledig – verheiratet – geschieden – verwitwet *
Etat civil:
célibataire – marié(e) – divorcé(e) – veuf(ve) *
Estado civil: soltero(a) – casado(a) – divorciado(a) – viudo(a) *
Kinder – Enfants – Hijos
Vorname(n)
Prénom(s)
Nombre(s)
1. ..........................................
2. ..........................................
3. ..........................................
4. ..........................................
Geburtsdatum
Date de naissance
Fecha de nacimiento
...............................
...............................
...............................
...............................
Beruf oder Ausbildungsstand
Profession ou études en cours
Profesion o estudios en curso
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
Eigenschaft, in welcher der Unterhalt verlangt wird:
Vater – Mutter – Ehegatte – geschiedener Ehegatte – Kind – Vormud der Kinder *
Titre en vertu duquel on réclame le paiement de l’obligation alimentaire:
père – mère – épouse – ex-épouse – enfant – tuteur d’enfant(s) *
Razón en virtud de la cual se reclama el pago de alimentos:
padre – madre – esposo – esposo divorciado – hijo – tutor de los hijos *
Zu Gunsten von: Vater – Mutter – Ehegatte – geschiedener Ehegatte – Kind *
En faveur de:
père – mère – épouse – ex-épouse – enfant *
En favor de:
padre – madre – esposo – esposo divorciado – hijo *
* Zutreffendes ist zu unterstreichen – Souligner ce qui convient – Subrayar lo conveniente
-2II. Schuldner – Débiteur – Deudor
Name
Nom: ...............................................................
Apellido
Vornamen
Prénoms: .....................................................
Nombres
Geburtsdatum und –ort
Date et lieu de naissance: ..........................................................................................................
Fecha y lugar de nacimiento
Staatsangehörigkeit
Nationalité: .................................................................................................................................
Nacionalidad
Wohnhaft in
Résidant à: ......................................................
Residente en
Staat
Etat: .............................................................
Estado
Strasse
Rue: ...........................................................................................................................................
Calle
Zivilstand: ledig – verheiratet – geschieden – verwitwet *
Etat civil:
célibataire – marié(e) – divorcé(e) – veuf(ve) *
Estado civil: soltero(a) – casado(a) – divorciado(a) – viudo(a) *
Beruf
Profession: .................................................................................................................................
Profesion
Datum, an dem die Familie verlassen wurde
Date de départ du foyer: ............................................................................................................
Fecha en que la familia fué abandonada
Datum der Einreise in den Aufenthaltsstaat
Date d’entrée dans le pays de résidence: .................................................................................
Fecha de entrada en el pais donde actualmente reside
III. Weitere Angaben für die Empfangsstelle – Autres indications pour l’Institution
intermédiaire – Otras indicaciones para la institución intermediaria
Höhe der monatlichen Unterhaltsbeiträge, die der Schuldner bezahlen muss
Montant de la pension mensuelle que le débiteur doit payer: ...................................................
Montante de la pension mensual que debe cotizar el deudor
Hat der Gläubiger vom Schuldner bereits Unterhaltsbeiträge erhalten?
Le créancier a-t-il déjà reçu des versements à titre d’aliments de la part du
débiteur?
Ha recibido el solicitante alguna vez contribuciones por alimentos de parte
del deudor?
ja
nein *
oui
non *
si
no
*
Wenn ja, Angabe der Beträge und für welchen Zeitabschnitt
Si oui, indiquer le montant et pour quelle période: ....................................................................
En caso afirmativo, indicar el importe y el périodo que cubre la cantidad recibida
....................................................................................................................................................
Höhe des Alimentenrückstandes
Montant de l’arriéré: ...................................................................................................................
Montante de los atrasos
* Zutreffendes ist zu unterstreichen – Souligner ce qui convient – Subrayar lo conveniente
-3–
Angabe der Gründe und der Rechtstitel, auf die der Gläubiger seinen Anspruch stützt:
Indication des motifs ou de l’acte juridique sur lesquels est fondée la demande du créancier:
Indicacion de los motivos y del titulo legal sobre el cual se basan las pretensiones del
acreedor:
Angabe der Adresse, an welche die Unterhaltsbeiträge zu bezahlen sind (Bank-,
Postscheckkonto oder Sparheft):
Adresse, à laquelle doivent être payés les aliments (compte bancaire ou postal ou carnet
d’épargne):
Dirección exacta donde debe ser pagada la pensión (cuenta corriente, giro postal o libreta
de ahorro)
Gestützt auf die vorstehenden Angaben ersucht der unterzeichnete Gläubiger die zuständige
Empfangsstelle, die erforderlichen Schritte gegen den Alimentenschuldner einzuleiten.
Le créancier soussigné se fondant sur les indications qui précèdent demande à l’Institution
intermédiaire compétente d’entreprendre les démarches nécessaires à l’encontre du
débiteur.
Basandose en las indicaciones precitadas el demandante ruega a la institución intermediaria
encauzar los trametes que procedan contra el deudor.
Datum
Unterschrift des Gläubigers
Date: ......................................................... Signature du créancier: ........................................
Fecha
Firma del acreedor
Beilagen:
Annexes:
Anexos: