Diapositiva 1 - colegio medico del peru

Diapositiva 1 - colegio medico del peru

Luis Fernando Donaires Toscano
Especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales UNMSM
Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública
Centro Nacional de Salud Pública
Instituto Nacional de Salud
Alphavirus: Virus Chikungunya (CHIKV)
Familia: Togaviridae; Género: Alphavirus
Vector: Aedes aegypti y Aedes albopictus
También han sido involucrados: Culex sp, Mansonia sp
Es un virus ARN monocatenario +.
Tiene 3 genotipos: Asiático, África Occidental, ECSA
Contiene proteínas:
• Estructurales:
C, PE2 (E2, E3), 6k, E1
• No estructurales:
nsP1, nsP2, nsP3, nsP4
Simon-Djamel Thiberv et al. Chikungunya fever: Epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and
therapy. Antiviral Research, Volume 99, Issue 3, September 2013, Pages 345–370
Fiebre Chikungunya
Periodo de incubación: 3 - 7 días (rango, 2–12 días).
El 3 – 28% presentan infecciones asintomáticas.
La viremia suele durar 2-10 días y es mayor en los RN
y > 60 años (más de 108 copias/mL)
Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging
infectious disease. Clin Infect Dis. 2009 Sep 15;49(6):942-8.
Manifestaciones clínicas de la fiebre Chikungunya
Manifestaciones graves de la fiebre Chikungunya en un neonato de 7 meses
Hiperalgesia de erupción maculopapular generalizada, acompañada de edema de manos y pies
con los tobillos y muñecas hinchadas, sin inflamación típica de las articulaciones.
Burt, Felicity J., et al. "Chikungunya: a re-emerging virus“. The Lancet 379.9816 (2012): 662-671.
Manifestaciones clínicas de la fiebre Chikungunya
Erupciones típicas con en pacientes con fiebre Chikungunya
Rash maculopapular, petequias y eritrodermia en brazos (A), piernas (B) y pies (C).
Burt, Felicity J., et al. "Chikungunya: a re-emerging virus“. The Lancet 379.9816 (2012): 662-671.
Viremia y respuesta inmune después de la
infección por el virus Chikungunya
ufp/mL
106
ELISA
P/N
Viremia CHIKV
IgM
20
Ac IgG Neutralizantes
2
-14 a -2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Días desde el inicio de la enfermedad
OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. Centros para la
Prevención y Control de Enfermedades (CDC) y Organización Panamericana de la Salud. OPS/OMS/OMS. Washington D. C. 2011.
Alphavirus: Chikungunya
50-70 nm
Partículas virales
Po-Ying Chia, Mary Mah-Lee Ng and Justin Jang Hann Chu. Chikungunya fever: A review of
a re-emerging mosquito-borne infectious disease and the current status.
Organización del genoma del CHIKV y sus productos
2
1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12 Kb
5’NTR
(76nt)
3’NTR
nsP1
nsP2
nsP3
nsP4 J
C
E3
E2 6K
E1
(76nt)
5’Cap
Poly (A)
ORF
7498
77
11825
26S ARN
ORF
7501
7567
11299
P1234 precursor (2474aa)
Precursor estructural (12444aa)
Cleavaje proteolítico
(actividad nsP2)
nsP1
535aa
C
261aa
E3
nsP2
798aa
64aa
PE2
E2
nsP3
nsP4
530aa
611aa
PROTEÍNAS NO ESTRUCTURALES
6K
E1
61aa
435aa
PROTEÍNAS ESTRUCTURALES
Simon-Djamel Thiberv et al. Chikungunya fever: Epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and
therapy. Antiviral Research, Volume 99, Issue 3, September 2013, Pages 345–370
423aa
Análisis filogenético del CHIKV
Filogrupo
ECSA
Océano Índico
África del Este y Sur
África
Central
100
100
99
S27
83
Congo
100
Filogrupo
Asiático
100
Filogrupo del
África
Occidental
Cepa vacunal
0.02
Schuffenecker I, Iteman I, Michault A, Murri S, Frangeul L, et al. (2006) Genome microevolution of chikungunya
viruses causing the Indian Ocean outbreak. PLoS Med 3(7): e263. DOI: 10.1371/journal pmed.0030263.
Variaciones históricas y geográficas en la ecología CHIKV y los riesgos asociados a la salud humana
Clúster del África
Occidental
Ciclos superpuestos
Clúster Asiático
Ciclos epidémicos domésticos
Aedes aegypti (Ae. albopictus)
Vectores silvestres +
Aedes aegypti
Pequeños brotes
Epidemias
Clúster ECSA
Ciclos epidémicos domésticos
Pequeños brotes: ecología descon.
Epidemias
Reemergencia en 2000’s
Ciclos epidémicos domésticos
Ae. Albopictus en Island e Italia
Ae. Aegypti en la India
Chevillon C. et al. The Chikungunya threat: an ecological and evolutionary perspective. Trends in Microbiology Vol.16 No.2, p 80-88.
Ciclo de transmisión del CHIKV
CICLO URBANO
Ae. aegypti
Ae. albopictus
CICLO SELVÁTICO
Ae. furcifer
Ae. taylori
Ae. luteocephalus
Ae. africanus
Ae. neoafricanus
Ae. coustani
Culex ethiopicus
Mansonia fuscopennata
Distribución actual de Aedes aegypti y Aedes albopictus
Aedes aegypti
Aedes albopictus
Ae. aegypti y Ae. albopictus
Chevillon C. et al. The Chikungunya threat: an ecological and evolutionary perspective. Trends in Microbiology Vol.16 No.2, p 80-88.
Patogénesis de la Fiebre Chikungunya
Tejido sinovial
Circulación periférica
Células Natural
Killer (NK)
CHIKV
Vesículas apoptóticas
que llevan CHIKV
Bloqueo de la
replicación CHIKV
IFN-
Macrófagos
sinoviales)
Fibroblastos sinoviales
persistentemente
infectados con CHIKV
Macrófagos
FNT-, IFN-, MCP-1
Artritis/artralgia crónica
Sunit Kumar Singh and Salini Krishnan Unni. Chikungunya virus: host pathogen interaction. Rev. Med. Virol. 2011; 21: 78–88.
Representación esquemática de la diseminación del CHIKV a
diferentes tejidos y órganos
Aedes aegypti
Piel
Células susceptibles:
fibroblastos, macrófagos, y
células endoteliales
Fibroblastos
Estadío
intradérmico
Drenaje de nódulos linfáticos
Vasos sanguíneos
Estadío
sanguíneo
Órganos
blanco
Hígado
Músculo
Articulaciones
Cerebro
Claudia Caglioti et al. Chikungunya virus infection: an overview. New Microbiologica, 2013: 36, 211-227,
Patogénesis del virus Chikungunya
Respuesta del INF
Anticuerpos
Células T
Carga viral
2 – 4 días
Picadura de mosquito
y trasmisión CHIKV
3 – 5 días
Presentación clínica
(enfermedad aguda)
Meses a años
Presentación de síntomas de la enfermedad
Olivier Schwartz and Matthew L. Albert. Biology and pathogenesis of chikungunya virus. Nature
Reviews Microbiology 8, 491-500 (July 2010)
Principales Alphavirus asociados a enfermedad
Alphavirus
Complejo
antigénico
Reservorio
Enfermedad en el
humano
Semiliki Forest (SFV)
SFV
Desconocido
Ross River
SFV
Mamíferos
Fiebre, rash, artralgia
Desconocido
Chikungunya
SFV
Primates
Fiebre, rash, artralgia
Desconocido
O’Nyong nyong
SFV
Desconocido
Fiebre, rash, artralgia
Desconocido
Mayaro
SFV
Mamíferos
Fiebre, rash, artralgia
Desconocido
Sindbis
EEO
Aves
Fiebre, rash, artralgia
Desconocido
Encefalitis equina
del oeste (EEO)
EEO
Aves
Fiebre, encefalitis
Caballos
Encefalitis equina
del este (EEE)
EEE
Aves
Fiebre, encefalitis
Caballos, aves
Encefalitis equina
Venezolana (EEV)
EEV
Roedores
Fiebre, encefalitis
Caballos
Fiebre, encefalitis
Enfermedad en
los animales
Caballos
Thérèse Couderc, Marc Lecuit. Focus on Chikungunya pathophysiology in human and animal models.
Microbes and Infection 11 (2009) 1197e1205.
Características clínicas y demográficas de pacientes
ambulatorios y hospitalizados por fiebre Chikungunya
Pacientes
ambulatorios
(n=60)
Pacientes
hospitalizados
(n=97)
Todos los
pacientes
(n=157)
OR
(95% IC) a
pa
Edad (media en años  DE)
47.9  19.3
64.3  17.6
57.9  19.8
…
.001
N° de pacientes varones/mujeres (razón)
34/26 (1.3)
53/44 (1.2)
87/70 (1.24)
0.92[0.48-1.76]
.86
1.75  1.6
2.44  1.5
2.1  1.6
…
.005
1  1.2
1.68  1.25
1.4  1.3
…
.007
Hipertensión arterial
23 (38)
36 (37)
59 (37.7)
0.97[0.5-1.8]
1
Diabetes
12 (20)
40 (41)
52 (33.3)
2.8[1.32-5.94]
.008
Cardiopatía isquémica
3 (5)
22 (22.5)
25 (16.0)
5.57 [1.58-19.8]
.03
EPOC
6 (10)
14 (14.4)
20 (12.7)
1.51[0.55-4.2]
.11
IRC
3 (5)
8 (8.2)
11 (7.0)
1.7[0.3-1.49]
.53
Características
Tiempo desde el inicio de la enfermedad hasta
la admisión hospitalaria (media en días  DE)
Media (N° comorbilidades  DE)
Comorbilidades
NOTA: Los datos son N° (%) de pacientes, a menos que se indique lo contrario. EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
a Para pacientes hospitalizados versus ambulatorios
Gianandrea Borgherini et al. Outbreak of Chikungunya on Reunion Island: Early Clinical and Laboratory
Features in 157 Adult Patients. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:1401–7
Comparación de las características clínicas de la
Fiebre Chikungunya y Dengue
Fiebre
Chikungunya
Dengue
+++
++
Mialgias
+
++
Artralgias
+++
+/-
Cefalea
++
++*
Rash
++
+
Discrasias sanguíneas (Sangrado)
+/-
++
-
+/-
Leucopenia
++
+++
Neutropenia
+
+++
+++
++
+
+++
Características clínicas
Fiebre (T > 38,9 °C)
Shock
Linfopenia
Trombocitopenia
NOTA. Las medias de los síntomas se determinaron a partir de estudios en los que las 2 enfermedades fueron comparadas
directamente. Los símbolos indican el porcentaje de pacientes que muestran cada característica: +++, 70% -100%; ++, 40% -69%;
+, 10% -39%; +/-, <10%; -, 0%
* La cefalea fue frecuentemente retro-orbital.
Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging
infectious disease. Clin Infect Dis. 2009 Sep 15;49(6):942-8.
Dispersión del Aedes aegypti en el Perú 1984 - 2007
Colombia
Ecuador
1994
1984
1995
1984
1985
1996
1996
Brasil
1996
1985
1986
1993
1992
2000
1985
Callao
Bolivia
Aedes aegypti
Dispersión aédica
Posible ruta de dispersión
Fuente: Instituto Nacional de Salud
Distribución de haplotipos (H1, H2, H3, H4 y H5) de Ae aegypti en el Perú
Colombia
Ecuador
H4 H1
La Cruz
Villa Primavera
H4
H3 Castilla
H1
H1
H1 Bagua
Sullana
Jaén
H1
H5
Trujillo
Tarapoto
Brasil
H1
H1 Jicamarca
H3
Iquitos
Comas
Callao
Pucallpa
H2
H2
Quillabamba
Camanti
H2
Puerto Maldonado
Bolivia
Ciudades con evaluación genética del Aedes aegypti
Pamela Yañez, Enrique Mamani, Jorge Valle, Paquita García, Walter León, Pablo Villaseca, Dina Torres, Cesar Cabezas.
Variabilidad genética de Aedes aegypti mediante gen mitocondrial ND4 en algunas áreas endémicas para dengue, Perú.
Cuadro
clínico
+
Criterio
epidemiológico
Aislamiento
viral
Seroconversión
IgM e IgG
Diagnóstico
Chikungunya
Detección
Genoma
Histopatología
ACCESIBILIDAD
MÉTODOS DIRECTOS
Aislamiento
viral
Detección
de genoma
CONFIANZA
MÉTODOS INDIRECTOS
Serología
IgM
Serología
IgG
Pruebas para muestras ≤ 5 días
 Virológicas: Aislamiento viral en línea C6-36.
 Moleculares: RT-PCR en tiempo real.
 Secuenciación genética (genotipos).
Pruebas para muestras ≥ 6 días
 ELISA IgM para CHIKV
 ELISA IgG para CHIKV
Ficha clínica
Tipo de muestra
Obtención de muestra
Conservación de muestra
Transporte de muestra
Tipo de prueba
Código de
color
Aditivo
Muestra
Análisis
Sin aditivo
Suero
Química
Serología
Gel/Sin
aditivo
Suero
Química
Serología
Citrato
Plasma
Coagulación
EDTA
Plasma
Hematología
Heparina
Plasma
Química
Serología
Citrato
Plasma
V.H.S.
Fluoruro
Plasma
Glucosa
Registrar los datos en la
ficha de investigación
En forma completa y legible
del caso sospechoso
Rotular el vial
Rotular con plumón indeleble en
la parte externa del vial la
siguiente información:
• Apellidos y nombres
• Fecha de obtención
• Procedencia
Principios para el control del Chikungunya
Cuarentena
Tamizaje
Huésped
Donantes sangre
u órganos
Protección física
Portadores y ciclos subclínicos
AGENTE
VECTOR
Reservorios
no humano?
Inspección
VACUNACIÓN
TRANSMISIÓN
HUESPED
Educación
Higiene
Saneamiento
Asistencia
HUÉSPED
COMUNICACIÓN
Diagnóstico oportuno
y tratamiento
Control
vectorial
Larvas (larvicidas)
Adultos (adulticidas)
NOTIFICACIÓN Y VIGILANCIA
Consultorio de
febriles 1
Consultorio de
febriles 2
Sala de espera y triaje amplio
Debe contar con:
- Personal enfermería permanente
- Libro de registros de febriles
- Asientos de espera
- Sales de rehidratación oral
- Paracetamol en tabletas y jarabe
Laboratorio de EMG
Debe contar con:
- Personal lab. permanente
- Analizador hematológico
- Microscopio optico
- Centrifuga y microcentrìfuga
- Cámaras de Neubauer
- Coloración Wright
UNIDAD DE DENGUE
Ambiente amplio, sin divisiones que permita la evaluación
permanente de los pacientes hospitalizados. Debe contar con:
- Personal médico y de enfermería permanente (24 horas del día)
- Hojas de monitoreo en cada cama.
- Kits de dengue para manejo de Grupo B y C
- Tensiómetros pediátricos y de adultos, oximetros de pulso.
- Mosquiteros.
Fuente: Hospital Regional de Pucallpa
Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos
CIETROP “Hugo Pesce - Maxime Kuczynski”
Instituto Nacional de Salud