docHistoria de Embarazos Pasados Past Pregnancies History Historial
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Historia de Embarazos Pasados Past Pregnancies History Historial
NOMBRE y APELLIDO __________________________________________________________________ FECHA ________________ Historia de Embarazos Pasados Fecha Semanas Horas de parto Cesaria/Vaginal Parto prematuro Past Pregnancies History Peso del bebé Historial Médico Complicaciones Medical History Por favor, liste los medicamentos que se está tomando ahora. Incluya los que compra sin receta. (currect medications). ¿Se le han hecho a usted una mamografía? Sí No los resultados normales?_______ Si ha contestado que sí, ¿cuándo fue su última mamografia?_______________¿Fueron Por favor, marque la condición o situación que le aplique a usted ahora o que le aplicara. (current or past conditions): Anemia Artritis Sí Sí No No Asma Transfusión de sangre Cáncer Diabetes Epilepsia Enfermedad de corazón Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No Herpes Anemia de células falciformes Clamidia Tuberculosis Gonorea Coagulos de sangre Infección de orina Hepatitis Sí Sí No No Depresión Verugas venéreas Sí Sí No No Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No Enfermedad de riñones Lupus Sarampión Problemas de tiroides Problemas con anestesia Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No Historia Quirúrgico Surgical History Lista todas las cirugías que le han hecho en su vida. Historia Social ¿Usa tabaco? (cigarrillos, puros, pipa) ¿Usa alcohol? ¿Usa drogas recreacionales? ¿Trabaja con químicos o insecticida? Sí Sí Sí Sí No No No No Si, sí ¿cuánto?___________________________________________________ Si, sí ¿cuánto?___________________________________________________ Si, sí ¿cuáles?:__________________________________________________ Si, sí ¿cuáles?:__________________________________________________ Historia Genética de la familia Family Medical History Incluya a si misma, al padre del bebé, o indique qué miembro de su familia tiene estos problemas. Problema Usted tiene más de 35 aňos Asiático, griego, mediterráneo Espina bífida Defecto congénito de corazón Síndroma de Down Defectos de tubos neurales Fibrosis cística de páncreas Sí No Problema Autismo, incapacidad mental Trastorno heredado Fenilketonuria Más de un aborto Un niño muerto Corea de Huntington Distrofia muscular Sí No
