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FICHA DE INSCRIPCIÓN - DISCAPACIDAD
COMPLETAR LA FICHA JUNTO CON EL MEDICO
DATOS PERSONALES
Marque con una x donde corresponda, y complete en la línea punteada.
Apellido y Nombre:...........................................................................................
Sexo: Fem.
Masc. 
Fecha de Nacimiento:....../....../....... Edad:........
DNI:.....................................Domicilio:..............................................................
Peso: ..........kg. Talla: .........cms
IMC:....... Kgm°
Percentilo:...................
Localidad:..................................................................................CP: ................
Provincia:.........................Teléfono/fax: ..............................cel........................
E-mail: ..............................................................................................................
Escuela y grado................................................................................................
¿Está con algún Tratamiento?
Kinesiólogo 
Médico 
Rehabilitación 
Nutricionista 
SI 
NO 
Terapia Ocupacional  Fonoaudiólogo 
Psicólogo 
Actividad Física 
¿Practica actividad física regular?
Sí

Fármacos 
No 
Cuál...................................................................................................................
¿Recibe Atención en Hospital?
¿Tiene Obra Social? SI 
SI 
NO 
NO 
Prepaga SI 
¿Cuál? .......................................
NO 
Discapacidad:………………………………………………………………………………………….
Movilidad ambulatoria o Silla de ruedas:..………………………………………………..…
Otro elemento:….…………………………………………………………………………………….
¿Posee certificado de Discapacidad?.................................................................
Alérgico a:..........................................................................................................
Fuma:
SI 
NO 
Enfermedades asociadas:
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
Enfermedades que haya tenido:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Intervenciones quirúrgicas:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Medicación Actual:...............................................................................................
.........................................................................................................................
1
.........................................................................................................................
Cuales son sus expectativas del Campamento (llenar por los Padres):..............
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Características que considere necesario agregar para que los docentes tengan
en cuenta al convivir con su hijo:……………………………………………………………….
……….…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………....................................................................
DE LA ESCUELA/ONG A LA QUE ASITE:……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
DEL MÉDICO TRATANTE:
Nombre y apellido: ...........................................................................................
Dirección del mismo: ..................................... Teléfono: (.............)..................
Localidad: ................................................. CP: ......... Provincia: ......................
E-mail: .....................................................@......................................................
Observaciones:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Firma del
Participante
Firma de los Padres
2
Firma y sello del
Médico