San Jacinto Unified School District

Transcripción

San Jacinto Unified School District
2015-2016 Student Registration Packet Cover Sheet
District Superintendent
Diane Perez
Registration Packet: Complete the registration packet completely and accurately to
District Administrative Office
2045 South San Jacinto Avenue
San Jacinto, California 92583
ensure enrolling your student promptly. For questions regarding registration or required
(951) 929-7700
www.sanjacinto.k12.ca.us
documents please contact your school of residence.
Board of Trustees
John I. Norman, President
Willie Hamilton, Clerk
Deborah Rex, Board Member
Jasmin Rubio, Board Member
Rose Salgado, Board Member
Assistant Superintendent
Business Services
Personnel Services
Matthew Hixson
Educational Services
Sherry Smith
Head Start/State Preschool
951-654-1531
Megan Cope Elementary
951-654-6069
De Anza Elementary
951-654-4777
Jose Antonio Estudillo
Elementary
951-654-1003
Edward Hyatt Elementary
951-654-9391
Kindergarten students: Must be 5 years old on or before September 1, 2015
Birth Date should fall before 09/10/2010
Transitional Kindergarten (TK): Student’s whose 5th birthday fall between
September 2, 2015 and December 2, 2015 qualify to participate in a two year
kindergarten program with a modified kinder curriculum which is age and
developmentally appropriate.
Registration Packets are now available Online: You will now have the opportunity to
complete the registration forms and print them in the convenience of your home. The forms can
be located at www.sanjacinto.k12.ca.us click Registration Packet link, located on the lower left
hand corner.
To Locate School of Residence: Online, please visit www.sanjacinto.k12.ca.us. Click on the
Find My School Link, located on the left hand side, right below Information for Parents. You
may also contact the District Administrative Office at 951-929-7700.
Park Hill Elementary
951-654-6651
Clayton A. Record Jr.
Elementary
951-487-6644
San Jacinto Elementary
951-654-7349
North Mountain Middle
School
951-487-7797
Monte Vista Middle School
951-654-9361
San Jacinto Leadership
Academy
951-929-1954
Mountain View High
School/Mountain Heights
Academy
951-487-7710
San Jacinto High
School 951-654-7374
Transportation: Transportation is provided for students that live outside of the specified
walking distance of their resident school. The distance for Elementary students is 2.5 miles and
for Secondary students it is 5 miles. You may visit
http://www.sanjacinto.k12.ca.us/districtPages/transportation.html be sure to click on Click here
to find your bus route to check if you are outside of the walking limitations.
Lunch Application: Processing of lunch applications may take up to 10 days. Please send a
lunch or money with your student until notification is received. For more information regarding
our lunch program or question regarding the application please contact our Nutrition Services
Department at (951) 929-7700 ext. 3792
Distrito Escolar Unificado de San Jacinto
2015-2016 Paquete de registración para estudiantes
District Superintendent
Diane Perez
District Administrative Office
2045 South San Jacinto Avenue
San Jacinto, California 92583
(951) 929-7700
www.sanjacinto.k12.ca.us
Board of Trustees
John I. Norman, President
Willie Hamilton, Clerk
Deborah Rex, Board Member
Jasmin Rubio, Board Member
Rose Salgado, Board Member
Business Services
Personnel Services
Matthew Hixson
Educational Services
Sherry Smith
Head Start/State Preschool
951-654-1531
Megan Cope Elementary
951-654-6069
De Anza Elementary
951-654-4777
Paquete de Registración: Complete todas las formas requeridas. Si tiene alguna
pregunta sobre el proceso o documentos necesarios para la registración de su estudiante
por favor de contacte a la escuela de residencia.
Estudiantes de Kínder: Deben de cumplir 5 años antes del 1ero de Septiembre 2015
La fecha de nacimiento debe de ser antes de 09/01/2010
Kínder Transicional (TK): Los estudiantes que cumplen 5 años entre el 2 de
septiembre 2015 y 2 de diciembre, 2015 califican para un programa de dos años de
kínder, con un currículo modificado el cual es apropiado para la edad y el desarrollo de
los estudiantes.
Paquetes de registración ya están disponibles por internet: Usted tiene la oportunidad
de completar e imprimir las formas de registración desde la comodidad de su casa. Puede
encontrar las formas en www.sanjacinto.k12.ca.us presione en el enlace de registración que se
encuentra en la esquina inferior de lado izquierdo.
Jose Antonio Estudillo
Elementary
951-654-1003
Edward Hyatt Elementary
951-654-9391
Park Hill Elementary
951-654-6651
Clayton A. Record Jr.
Elementary
951-487-6644
San Jacinto Elementary
951-654-7349
North Mountain Middle
School
951-487-7797
Monte Vista Middle School
951-654-9361
San Jacinto Leadership
Academy
951-929-1954
Mountain View High
School/Mountain Heights
Academy
951-487-7710
San Jacinto High School
951-654-7374
Localizar la escuela de residencia: Visite la página web www.sanjacinto.k12.ca.us.
Seleccione el enlace Find My School, localizado a mano izquierda, debajo de la información
para los padres. También puede contactar a la oficina administrativa del distrito al 951-9297700.
Transportación: Hay transportación disponible para los estudiantes que viven fuera de
la distancia ya establecida de 2.5 millas para la escuela elemental o 5 millas para los
estudiantes de secundaria. Visite la página web para ver si esta fuera de la distancia
establecida http://www.sanjacinto.k12.ca.us/districtPages/transportation.html.
Aplicación para almuerzo: El procesamiento de las aplicaciones de almuerzo puede tomar
aproximadamente 10 días. Por favor de enviar a su estudiante con un lonche o dinero hasta que
le avisen de la aprobación. Para más información o un status de su aplicación por favor de
contactar al departamento de nutrición al (951) 929-7700 ext. 3792
Student’s Legal Name:
Teacher/Grade:
Student Registration Checklist
New and Returning Students
Forms and documents needed for enrollment
NEW students only:

Student’s Birth Certificate

Immunization/Vaccination Records

Health Assessments:
TK/ K STUDENTS
Physical Health Examination
Oral Health Assessment
1st Grade
Physical Health Examination
MIDDLE AND HIGH SCHOOL STUDENTS: after the 2nd week of school of 1st or 2nd semester

Withdrawal grades:

Transcripts:
ALL Students: Parent, caregiver, licensed foster agency representative, group home representative, or
California Superior Court appointed legal guardian must be present to enroll.

Verification of Identity: Please provide one of the following forms of valid identification Valid Forms
Include: ○ State Issued ID or Driver’s License
○ Military ID ○ Passport with photo ○ Consulate
issued photo ID

Residency Verification: Please review the Residency Verification Form for a list of valid documents

IEP- Special Education Papers (as needed)

Lunch Application
Read, sign, and return the following:
Registration Forms:

Enrollment Information

Supplemental Enrollment Information

Emergency Card

Supplemental Emergency Card (optional)

Student Health History

Residency Verification Form

Home Language Survey
Signature Pages:

Technology and Materials Acceptable Use Agreement

Parent Receipt/Signature Page

NCLB Military Recruitment Release
Medical Forms

Report of Health Examination (Physical)

Oral Health Assessment
Student’s Legal Name:
Teacher/Grade:
Lista de verificación para registro de estudiantes
Nuevos y Recurrentes
Formularios y Documentos necesarios para la inscripción
NUEVOS estudiantes solamente:
 Certificado de nacimiento
 Registro de Vacunas
 Evaluaciones de salud:
Estudiantes de TK/ Kínder
Examen de Salud Físico
Examen de Salud Oral
1er grado
Examen de Salud Físico
SECUNDARAIA Y PREPARATORIA SOLAMENTE: después de la 2nda semana de clases del semestre
 Calcificaciones al retirarse:
 Transcripción:
TODOS los estudiantes: Padres, cuidador, agente certificado de niños de crianza, represéntate de orfanato, o Tutor
legal nombrado por la corte Superior de California, deberá de estar presente para inscribir.
 Verificación de Identidad: Provea una identificación valida. Identificaciones validas incluyen:
○ Identificación/licencia de conducir emitida por el estado ○ Identificación Militar
○ Pasaporte con foto
○ Matricula consular
 Verificación de Residencia: Para una lista de documentos validos revise el formulario Verificación de
Residencia
 IEP- Documentos de Educación Especial (según sea necesario)
 Lunch Aplicación
Lea, Firme y regrese lo siguiente:
Formularios de Registración:
 Información de inscripción
 Información de Inscripción Suplementaria
 Tarjeta de Emergencia
 Tarjeta de Emergencia Suplementaria (opcional)
 Historial de Salud de Estudiante
 Formulario de Verificación de Residencia
 Encuesta de Idioma en el Hogar
Paginas de Firma:
 Acuerdo te Tecnología y Materiales de Uso Aceptable
 Recibo de Padres/Pagina de Firma
 NCLB Comunicado de Reclutamiento Militar
Formularios Médicos
 Reporte de Examen de Salud (Físico)
 Evaluación de Salud Oral
OFFICE USE ONLY:
Received Date:
Received By:
Date Entered:
Student ID #
Start Date:
Teacher/Counselor:
Lunch Application
Enrollment Information
Required Form: Fill out completely
STUDENT INFORMATION:
□ Male
Student’s Legal Last Name
Legal First Name
Middle Name
Suffix
Date of Birth
□ Female
Grade
Alias (AKA)
Previous School Name:
District:
Was your student previously enrolled in any school in San Jacinto USD?  YES  NO
City:
IF Yes, what School
Grade:
PARENT/GUARDIAN WITH WHOM THE STUDENT LIVES PLEASE CHECK ALL THAT APPLY
□ Mother
□ Father
□ Both
□ Stepmother
□ Stepfather
□ Other:
□ Legal Guardian
□ Foster *
Fill out Social Worker Information Below
Is the below named person the student’s legal guardian?  YES  NO If no, please complete a “Caregiver Affidavit”
If Yes, and there is a legal custody agreement for this student, please check type:  Joint Custody  Sole Custody  Legal Guardian
Parent/Guardian Legal Last Name
First Name
DOB
Work Phone #
Cell Phone #
Email Address
Parent/Guardian Legal Last Name
First Name
DOB
Work Phone #
Cell Phone #
Email Address
Residence Address
City
Zip Code
Home Phone #
Mailing Address if different from above
City
Zip Code
*Foster Youth Social Worker Name:
Message #
In which language would the parent/guardian wish the school
communicate with them:  English  Spanish  Other
Phone Number:
Student’s Birth Place (U.S. or Foreign Country)
City
State
U.S. Citizen at birth  YES  NO
ANSWER ONLY IF STUDENT WAS BORN
OUTSIDE OF THE U.S
County
The following information is required for SJUSD to comply with federal mandated information.
WHAT IS YOUR STUDENT’S ETHNICITY? (Select One):
Hispanic/Latino – A person of Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American, or other Spanish culture or origin, regardless of race
Not Hispanic/Latino
WHAT IS YOUR STUDENT’S RACE (Select up to five racial categories):

100 American Indian/Alaskan Native – A person having origins in any of the original peoples of North and South America (including Central America), and
who maintains a tribal affiliation or community attachment
 299 Asian/Asian American (Far East, Pakistan, Southeast Asia)
 399 Pacific Islander
If Asian or Pacific Islander is marked, then check the country of origin:
 201 Chinese
 202 Japanese
 203 Korean
 204 Vietnamese
 205 Asian Indian
 206 Laotian
 207 Cambodian
 208 Hmong
 301 Hawaiian
 302 Guamanian
 303 Samoan
 304 Tahitian
 400 Filipino/Filipino American
 600 Black/African American
 700 White (European, Middle Eastern or North African)
Father
Father
 10 Graduate school/post-graduate training
 11 College graduate
 12 Some College (includes AA degree)
 13 High school graduate
 14 Not a high school graduate
 15 Declined to state or unknown
Mother
Parent Education- Check the response that describes the highest education level of both parents.
 10 Graduate school/post-graduate training
 11 College graduate
 12 Some College (includes AA degree)
 13 High school graduate
 14 Not a high school graduate
 15 Declined to state or unknown
By Signing below, I verify that the information in this document is true and correct to the best of my knowledge.

Parent/Legal Guardian Signature
Date
OFFICE USE ONLY:
Información de Inscripción
Formulario Requerido: Llenar completamente
Received Date:
Received By:
Date Entered:
Student ID #
Start Date:
Teacher/Counselor:
Lunch Application
INFORMACION DEL ESTUDIANTE:
□ Masculino
Apellido Legal del Estudiante
Nombre Legal del Estudiante
Segundo Nombre
□ Femenino
Fecha de Nacimiento
Grado
Alias (AKA)
Escuela anterior:
Distrito:
Ha asistido su estudiante anteriormente a una escuela en el distrito de San Jacinto?  SI  NO
Ciudad:
Si, Cual escuela
Grado:
PADRE/TUTOR LEGAL CON EL QUE VIVE EL ESTUDIANTE FAVOR DE MARCAR TODO LO QUE APLICA A SU SITUACION
□ Madre
□ Padre
□ Ambos
□ Madrastra
□ Padrastro
□ Otro:
□ Tutor Legal
□ Hijo de Crianza *
Complete la sección sobre la trabajadora social
La persona nombrada abajo es padre/madre o tutor legal del estudiante?  SI  NO Si no, complete la solicitud “declaración jurada del
proveedor de cuidados (Tutor)”
Si, hay una orden legal de custodian para este estudiante, indique el tipo:  Custodia compartida  Custodia exclusiva  Tutor Legal
Nombre Legal del Padre/Tutor
Primer Nombre
Fecha de Nacimiento
No. de Tel. Trabajo
No. de Celular
Correo Electrónico
Nombre Legal del Padre/Tutor
Primer Nombre
Fecha de Nacimiento
No. de Tel. Trabajo
No. de Celular
Correo Electrónico
Domicilio
Ciudad
Código Postal
No. De Casa #
Dirección de Correo (si es diferente a la
anterior)
Ciudad
Código Postal
En que lenguaje le gustaría que la escuela se comunicara con
usted:  Ingles  Español  Otro
*Nombre del Trabajador Social:
No. Para Mensajes
No. Telefónico:
Lugar de Nacimiento del Estudiante (E.U.A o País Extranjero)
Ciudad
Estado
País
Ciudadano E.U.A de nacimiento  SI  NO
RESPONDA SOLAMENTE SI SU
ESTUDIANTE NACIO FUERA DE LOS E.U.A
La siguiente información es requerida para que SJUSD cumpla con requisitos federales.
CUAL ES EL ORIGEN ETNICO DE SU ESTUDIANTE? (Seleccione Uno):
Hispano/Latino – Una persona de origen o cultura Cubana, Mexicana, Puertorriqueña o de Centro o Suramérica, sin tener en cuenta raza
No Hispano/Latino
CUAL ES LA RAZA DE SU ESTUDIANTE (Seleccione hasta cinco categorías étnicas):

100 Indio Americano/Nativo de Alaska- Una persona que tiene origen de las personas originales de Norte, Centro o Sur América y mantiene una afiliación de
tribu
 299 Asiático/Asiático Americano (Lejano Este, Pakistán, Asia del Sureste)
 399 Isleño del Pacifico
Si marco Asiático o Isleño del Pacifico, entonces marque el País de origen:
 201 Chino
 202 Japonés
 203 Coreano
 204 Vietnamés
 205 Indio Asiático
 206 Laosiano
 207 Camboya
 208 Hmong
 301 Hawaiano
 302 Guaimeño
 303 Samoano
 304 Tahitiano
 400 Filipino/Filipino American
 600 Raza Negra/Áfrico-Americano
 700 Blanco (Europeo, del Medio Este o Norte Africano)
Father
Padre
 10 Escuela posgrado/formación pos universitaria
 11 Graduado Universitario/Titulo de 4 años
 12 Cierta educación Universitaria/ Certificado técnico
 13 Graduado de la prepa (GED)
 14 No se graduó de la preparatoria
 15 No sabe
Madre
NIVEL DE EDUCACION DE LOS PADRES/TUTORES- Responda a lo que describa el nivel mas alto.
 10 Escuela posgrado/formación pos universitaria
 11 Graduado Universitario/Titulo de 4 años
 12 Cierta educación Universitaria/ Certificado técnico
 13 Graduado de la prepa (GED)
 14 No se graduó de la preparatoria
 15 No sabe
Al firmar este documento, Yo verifico que la información proveída es correcta y cierta a lo mejor de mi conocimiento.

Firma del Padre/Guardian
Fecha
Supplemental Enrollment Information
First Name
Middle
D.O.B.
Grade:
SPECIAL EDUCATION SERVICES: PLEASE CHECK ALL THAT APPLY
□ My child received Special Education Services at his/her previous school
□ My child has a current Individualize Education Plan (IEP)
Date of last IEP:
* If YES, do you have a copy of the student’s IEP with you?
□ YES
□ YES
□ YES
□ NO
□ NO
□ NO
OTHER PROGRAMS OR SERVICES
□ My child had a Section 504 Plan at his/her previous school?
□ YES
□ NO
* If YES, do you have a copy of the student’s Section 504 Plan with you?
□ YES
□ NO
□ My child has been identified as a GATE (gifted and talented) student
□ YES
□ NO
□ My child has been identified as an English Language Learner (ELL) student.
□ YES
□ NO
□ My child has participated in a Dual Immersion Program at the previous district
□ YES
□ NO
□ My child has been retained
□ YES
□ NO
Name of District:
Name of School:
Grade Retained:
**OMMISSION OF INFORMATION MAY RESULT IN INCORRECT PLACEMENT FOR YOUR CHILD**
□ My child has been suspended for more than 5 days in the current school year
Name of School:
Name of District:
□ YES
□ NO
# of suspension days:
EXPULSION AFFIDAVIT: Ed Code 48915 requires that a school district be informed by the student/parent if the
student is currently under an expulsion order from another district.
Please Check One:
ELEMENTARY
SCHOOLS ONLY
□ My child has never been expelled from any district
□ My child is currently expelled and/or under an expulsion order.
□ YES
□ NO
Date of Expulsion:
Name of School:
Name of District:
□ My child was expelled in the past yet has completed all the requirements on the expulsion
contract and has been reinstated by a school board.
□ YES
□ NO
Date of Reinstatement:
Name of School:
Name of District:
* Falsification of expulsion information may result in the student being dropped from the San Jacinto Unified
School District*
Please Note: Students with a completed or current expulsion order should be referred to the Student, Community, and
Personnel Support Department to determine if a meeting is necessary.
SCHOOL REASSIGNMENT (Overflow Placement)
If grade level is full at school of residence, student will be reassigned to an alternative site. This determination
will be made within two (2) weeks after school begins in order of last enrolled is first to be reassigned.
Transportation may be provided to students who live beyond the district approved walking distance from
residence to assigned school (over 2.5 miles). Students will be placed on a waiting list based on first out, first to
return. If you would like your child to remain enrolled in the school to which they were re-assigned for the
remainder or next school year please complete an Intra-District transfer request form.
My signature certifies that I have read all the information on this form and that the information if
accurate and true.

Date
Información de Inscripción Complementaria
Formulario Requerido: llene completamente
Nombre legal del Estudiante
Primer Nombre
Segundo Nombre
Fecha de Nacimiento Grado
SERVICIO DE EDUCACION ESPECIAL: SELECIONE TODOS LOS QUE APLICAN
□ Mi estudiante recibió Servicios de educación especial en la escuela anterior
□ Mi estudiante tiene un plan educativo individualizado (IEP)
Fecha de la última IEP:
* SI, tiene una copia de la ultima IEP con usted?
□ SI
□ SI
□ SI
□ NO
□ NO
□ NO
□ SI
□ SI
□ SI
□ SI
□ SI
□ SI
Grado :
□ NO
□ NO
□ NO
□ NO
□ NO
□ NO
OTROS PROGRAMAS O SERVICIOS
□ Mi estudiante tuvo un plan sección 504 en la escuela anterior
* SI, tiene una copia del plan sección 504 con usted?
□ Mi estudiante ha sido clasificado como un estudiante GATE (dotado y talentoso)
□ Mi estudiante ha sido calificado come un apéndice de ingles (ELL)
□ Mi estudiante ha participado anteriormente en el programa Inmersión Dual
□ Mi estudiante ha sido retenido
Distrito:
Escuela:
**OMITIR INFORMACION PUEDE RESULTAR EN QUE SU ESTUDIANTE SEA COLOCADO INCORRECTAMENTE**
□ Mi estudiante ha sido suspendido por mas de 5 días durante este año escolar
Escuela:
Distrito:
□ SI
□ NO
# de días suspendidos:
DECLARACION JURADA DE EXPULSION: El código educativo 48915 requiere que el distrito sea informado
por el estudiante/padre si el estudiante esta bajo una orden de expulsión de otro distrito.
Seleccione uno:
□ Mi estudiante nunca ha sido expulsado de ningún distrito
□ Mi estudiante esta actualmente expulsado y o bajo una orden de expulsión.
□ SI
□ NO
Fecha de expulsión:
Nombre de la escuela:
Nombre del Distrito:
□ Mi estudiante fue expulsado en el pasado pero ha completado todos los requisitos del
contrato de expulsión y ha sido reintegrado a la escuela por la junta directiva del distrito.
□ SI
□ NO
Fecha de reintegración:
Escuela:
Distrito:
* LA FALSIFICACION DE INFORMACION SOBRE UNA EXPULSION PUEDE RESULTAR EN QUE EL
ESTUDIANTE SEA ECHADO DEL DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE SAN JACINTO*
ESCUELA PRIMARIA
SOLAMENTE
Tome Nota: Los estudiantes con una orden de expulsión completa o actual deberán de ser referidos al departamento de
apoyo al estudiante, comunidad, y personal para determinar si una junta será requerida.
REASIGNACION DE ESCUELA (Overflow Placement)
Si el nivel de grado esta lleno en la escuela de residencia, el estudiante será reasignado a una escuela alterna.
Esta determinación se realizara dentro dos semanas después de que comience la escuela del siguiente orden
último en inscribir primero en ser reasignado. Transporte puede ser proporcionado para los estudiantes que viven
mas allá de la distancia aprobada de su domicilio a la escuela (mas de 2.5 millas). Los estudiantes serán
colocados en una lista de espera basada en el primero en salir será el primero en regresar. Si usted quisiera que su
estudiante permanezca en la escuela a la que fue reasignado por el resto del año o para el siguiente siglo escolar
favor de completar una solicitud de transferencia.
Mi firma certifica que he leído toda la información en este formulario and que la información es verdadera
y correcta.

Firma del Padre/Tutor
Fecha
OFFICE USE ONLY:
Emergency Card
Last Name
First Name, MI
Student #
Teacher:
Medical Condition:
Restraining Order:
□ Male
Legal First Name
Middle Name
□ Female
Date of Birth
 All legal parents/guardians must be listed. If rights have been altered or terminated, a copy of said court documents must be
provided to the office before changes can be made. If shared custody please complete Supplemental Emergency Card.
COURT DOCUMENTS ON FILE  YES  NO
PLEASE EXPLAIN:
**LEGAL ALERT**  YES  NO
NOTARIZED DOCUMENTS  YES  NO
PARENT/GUARDIAN WITH WHOM THE STUDENT LIVES
1st Parent/Guardian Legal Last Name
First Name
DOB
□ Mother
□ Father
□ Both
Street Address
City
Zip Code
Home Phone #
Mailing Address if different
City
Zip Code
Email Address
Employer Name
Address
City
Work Phone #
2nd Parent/Guardian Legal Last Name
First Name
DOB
□ Mother
□ Father
□ Both
Street Address
City
Zip Code
Home Phone #
City
Zip Code
Email Address
Employer Name
Address
City
Work Phone #
*Foster Youth Social Worker Name:
□ Stepmother
□ Stepfather
□ Other:
□ Foster * Complete social
worker information below
□ Legal Guardian
Cell Phone #
Message #
□ Stepmother
□ Stepfather
□ Other:
□ Foster * Complete social
worker information below
□ Legal Guardian
Cell Phone #
Message #
Phone Number:
School Age Children Residing in Household 1
Legal Last Name
First Name
Gender
Date of Birth
School
Grade
EMERGENCY/PICK UP CONTACT INFORMATION: Please list 4 emergency contacts (local if possible) other than the
parent/guardian to call if parent/guardian cannot be reached, or who can transport the child for any reason. PLEASE NOTE: Your child
will only be released to the contacts below with proper identification.
Legal Last Name
First Name
DOB
Relationship to the student
Cell Phone #
Home Phone #
Legal Last Name
First Name
DOB
Cell Phone #
Home Phone #
Legal Last Name
First Name
DOB
Cell Phone #
Home Phone #
Legal Last Name
First Name
DOB
Cell Phone #
Home Phone #
My (parent/guardian) signature authorizes contacts listed to pick up my child without prior notice to the school
and/or in the event of an emergency.

Date
OFFICE USE ONLY:
Tarjeta de Emergencia
Last Name
First Name, MI
Student #
Teacher:
Medical Condition:
Restraining Order:
□ Masculino
Primer Nombre
Segundo Nombre
□ Femenino
Fecha de Nacimiento
 Todos los padres/tutores deberán de estar anotados. Si los derechos han sido alterados o terminados, copias de los documentos de la corte
deberán de ser sometidos a la oficina antes de ser permita someter algún cambio. Si hay custodia compartida, complete el formulario
suplementario.
DOCUMENTOS DE CORTE ARCHIVADOS
**ALERTA LEGAL**  SI  NO
 SI  NO
DOCUMENTOS NOTARIZADOS  SI  NO
POR FAVOR EXPLIQUE:
PADRE/TUTOR CON EL CUAL VIVE EL ESTUDIANTE
Apellido legal del padre/tutor
Primer Nombre
Fecha de Nacimiento
□ Madre
□ Padre
□ Ambos
□ Madrastra
□ Padrastro
□ Otro:
Domicilio
Ciudad
Código Postal
Núm. de Casa
Dirección de Correo si diferente al anterior
Ciudad
Código Postal
Correo Electrónico
Nombre del Empleador
Dirección
Ciudad
Núm. de Trabajo
□ Nino de Crianza
□ Tutor Legal
Núm. de Celular
Núm. de Mensaje
Primer Nombre
Fecha de Nacimiento
□ Madre
□ Padre
□ Ambos
□ Madrastra
□ Padrastro
□ Otro:
Domicilio
Ciudad
Código Postal
Núm. de Casa
Dirección de correo si diferente a la anterior
Ciudad
Código Postal
Correo Electrónico
Dirección
Ciudad
Núm. de Trabajo
□ Nino de Crianza
□ Tutor Legal
Núm. de Celular
Núm. de Mensaje
Niños de la edad escolar en la vivienda # 2
Apellido Legal
Primer Nombre
Genero
Fecha de Nacimiento
Escuela
Grado
INFORMACION DE CONTACTOS DE EMERGENCIA/AUTHORIZADO PARA RECOGER: Anote a 4 contactos (locales si es posible) aparte
del padre/tutor para contactar por cualquier motivo para transportar al estudiante si el padre/tutor no puede ser localizado. TENGA ENCUENTA QUE:
Si hijo(a) no serán soltados a los contactos si no proveen una identificación válida.
Apellido Legal
Primer Nombre
Fecha de Nacimiento
Relación con el estudiante
Núm. de Celular
Núm. de Casa
Apellido Legal
Primer Nombre
Fecha de Nacimiento
Núm. de Celular
Núm. de Casa
Apellido Legal
Primer Nombre
Fecha de Nacimiento
Núm. de Celular
Núm. de Casa
Apellido Legal
Primer Nombre
Fecha de Nacimiento
Núm. de Celular
Núm. de Casa
Mi firma autoriza a los contactos listados para levantar a mi estudiante sin ningún aviso previo a la escuela y o en
una emergencia médica o psicológica.

Fecha
OFFICE USE ONLY:
Supplemental Emergency Card
Optional: Complete only if it applies
Last Name
First Name, MI
Student #
Teacher:
Medical Condition:
Restraining Order:
□ Male
Legal First Name
Middle Name
Date of Birth
□ Female
 All legal parents/guardians must be listed. If rights have been altered or terminated, a copy of said court documents must be provided to the office
before changes can be made. If shared custody please complete Supplemental Emergency Card.
COURT DOCUMENTS ON FILE  YES  NO
NOTARIZED DOCUMENTS  YES  NO
**LEGAL ALERT**  YES  NO
PLEASE EXPLAIN:
 SHARED CUSTODY: Are parents living in different addresses □ YES □ NO
Does the student also reside at this address? □ YES □ NO
If YES, please complete the supplemental Emergency Card.
 DUPLICATE MAILING: If divorced or separated & joint custody allows duplicate mailing/information to be given to the other parent please
provide their information on the supplemental Emergency Card.
HOUSEHOLD # 2
1st Parent/Guardian Legal Last Name
First Name
DOB
□ Mother
□ Father
□ Both
Street Address
City
Zip Code
Home Phone #
City
Zip Code
Email Address
Employer Name
Address
City
Work Phone #
2nd Parent/Guardian Legal Last Name
First Name
DOB
□ Mother
□ Father
□ Both
Street Address
City
Zip Code
Home Phone #
City
Zip Code
Email Address
Employer Name
Address
City
Work Phone #
□ Stepmother
□ Stepfather
□ Other:
□ Foster
□ Legal Guardian
Cell Phone #
Message #
□ Stepmother
□ Stepfather
□ Other:
□ Foster
□ Legal Guardian
Cell Phone #
Message #
School Age Children Residing in Household 2
Legal Last Name
First Name
Gender
Date of Birth
School
Grade
EMERGENCY/PICK UP CONTACT INFORMATION: Please list 4 emergency contacts (local if possible) other than the parent/guardian to call if
parent/guardian cannot be reached, or who can transport the child for any reason. PLEASE NOTE: Your child will only be released to the contacts
below with proper identification.
Legal Last Name
First Name
DOB
Cell Phone #
Home Phone #
Legal Last Name
First Name
DOB
Cell Phone #
Home Phone #
Legal Last Name
First Name
DOB
Cell Phone #
Home Phone #
Legal Last Name
First Name
DOB
Cell Phone #
Home Phone #
My (parent/guardian) signature authorizes contacts listed to pick up my child without prior notice to the school
and/or in the event of an emergency.

Date
Uso de oficina:
Tarjeta de Emergencia Suplementaria
Opcional: Solo complete si aplica a su situación
Last Name
First Name, MI
Student #
Teacher:
Medical Condition:
Restraining Order:
□ Masculino
Primer Nombre Legal
Segundo Nombre
Fecha de Nacimiento
□ Femenino
 Todos los padres/tutores deberán de estar anotados. Si los derechos han sido alterados o terminados, copias de los documentos de la corte deberán
de ser sometidos a la oficina antes de ser permita someter algún cambio. Si hay custodia compartida, complete el formulario suplementario.
 SI  NO
DOCUMENTOS NOTARIZADOS  SI  NO
POR FAVOR EXPLIQUE:
DOCUMENTOS DE CORTE ARCHIVADOS
**ALERTA LEGAL**  SI  NO
 CUSTODIA COMPARTIDA: Los padres viven en domicilio diferentes □ SI □ NO
El estudiante vive en ambos domicilios? □ SI □ NO
SI, complete la tarjeta de emergencia suplementaria.
 CORREO DUPLICADO: Si están divorciados o si hay custodia compartida y se requiere correo duplicado provea la información en la tarjeta de
emergencia suplementaria.
VIVIENDA # 2
Primer Nombre
Fecha de Nacimiento
□ Madre
□ Padre
□ Ambos
□ Madrastra
□ Padrastro
□ Otro:
Domicilio
Ciudad
Código Postal
Núm. de Casa
Dirección de Correo si diferente al anterior
Ciudad
Código Postal
Correo Electrónico
Dirección
Ciudad
Núm. de Trabajo
□ Nino de Crianza
□ Tutor Legal
Núm. de Celular
Núm. de Mensaje
Primer Nombre
Fecha de Nacimiento
□ Madre
□ Padre
□ Ambos
□ Madrastra
□ Padrastro
□ Otro:
Domicilio
Ciudad
Código Postal
Núm. de Casa
Dirección de correo si diferente a la anterior
Ciudad
Código Postal
Correo Electrónico
Dirección
Ciudad
Núm. de Trabajo
□ Nino de Crianza
□ Tutor Legal
Núm. de Celular
Núm. de Mensaje
Niños de la edad escolar en la vivienda # 2
Apellido Legal
Primer Nombre
Genero
Fecha de Nacimiento
Escuela
Grado
INFORMACION DE CONTACTOS DE EMERGENCIA/AUTHORIZADO PARA RECOGER: Anote a 4 contactos (locales si es posible) aparte
del padre/tutor para contactar por cualquier motivo para transportar al estudiante si el padre/tutor no puede ser localizado. TENGA ENCUENTA QUE:
Si hijo(a) no serán soltados a los contactos si no proveen una identificación válida.
Apellido Legal
Primer Nombre
Fecha de Nacimiento
Núm. de Celular
Núm. de Casa
Apellido Legal
Primer Nombre
Fecha de Nacimiento
Núm. de Celular
Núm. de Casa
Apellido Legal
Primer Nombre
Fecha de Nacimiento
Núm. de Celular
Núm. de Casa
Apellido Legal
Primer Nombre
Fecha de Nacimiento
Núm. de Celular
Núm. de Casa
Mi firma autoriza a los contactos listados para levantar a mi estudiante sin ningún aviso previo a la escuela y o en
una emergencia médica o psicológica.

Firma del padre/tutor
Fecha
Teacher
Grade:
STUDENT HEALTH HISTORY
First Name
Middle Name
PARENT/GUARDIAN: Please check the appropriate box(es), if any, that best describes your student’s current and past condition(s). Provide
specific information regarding condition(s) that may affect student learning and participation in school activities. Notify the health clerk at your site
of any changes to your student’s health condition or change in medication.
MEDICATIONS: prescribed or over the counter that are to be administered during school or school sponsored activities require a physician’s
note (Authorization for Medication Administration).
PLEASE NOTE: Students will not be allowed to carry medication and/or inhalers without physician and parent signature.
√
SPECIFIC
INFORMATION
MEDICAL CONDITION
√
√Hearing problems
Hearth Problems: please check one
□ NO Restrictions □ Restriction
Hemophilia: contact District Nurse
Hypoglycemia/Physician Diagnosed
Kidney Disorder/Disease
Medication Needed at SchoolRequires Physician’s Note
Medication Taken at home- explain
Menstrual Problems: Under physician’s care
Migraine Headaches: physician diagnosed
Muscular Dystrophy
Nose Bleeds □ Severe
Orthopedic Condition
Osgood-Schatter Disease
□ Activity Restricted
Physical Activity Limitations:
Requires a Physician’s note
Prosthesis
Rheumatic Fever History
Sickle Cell Anemia
Skin Disorder
Speech Difficulties
Traumatic Brain Injury
Tuberculosis history of positive skin test
Ulcers: Type
Vision □ Wears glasses/Contacts
□ Distance □ Reading
Vision- Color Deficiency
Visually Impairment □ Blind
Other Health Problems NOT ListedNO KNOWN HEALTH CONCERNS
ADD/ADHD
Allergy: Bee /Insect
Life Threatening □ Yes □ No
Allergy: Food
Allergy: Medication
Life Threatening □ Yes □ NO
Allergy: Other (animal, latex, etc.)
Arthritis (Rheumatoid)
Asthma: please check one
□ Mild □ Moderate □ SEVERE
Autism
Birth Defect/Genetic Disorder
Bladder/Kidney Problems
Blood Disorders (Chronic)
Cancer/Leukemia
Cerebral Palsy
Colitis/Crohn’s Disease
Confidential Health Problems: Please see
health clerk
Cystic Fibrosis
Deaf/Hard of Hearing □ Right Ear □ Left Ear
Diabetes* Meeting w/District Nurse
Required
□ Type 1 □ Type 2
□ Insulin Dependent
Down Syndrome/Intellectual Disability
Emotional/Psychological /Eating Disorder
Endocrine Disorder
Epilepsy/Seizures
Growth Disorder
Hearing aids □ Right Ear
□ Left Ear
□ YES □ NO
Does your family require assistance obtaining health insurance?
□ YES □ NO
Does your child have a physician?
Physician Name:
SPECIFIC
INFORMATION
MEDICAL CONDITION
□ YES □ NO
Does your child have a Dentist?
Phone #
Dentist Name:
Phone #
I authorize the District RN to contact my students’ physician or dentist should it become medically necessary. □ YES □ NO
MEDICAL TRANSPORT: I authorize emergency personnel (medical, dental, paramedic and ambulance) to transfer and treat said minor in the
event that the minor’s parent/legal guardian cannot be reached. I further understand that all costs of paramedic transportation, hospitalization, and
any examination, x-ray, or treatment provided in relation to this authorization shall be borne by the parent/legal guardian. I understand that SJUSD,
its officers and employees assume no liability of any nature in relation to the transportation or treatment of said minor.
By signing below, I authorize emergency personnel to transfer and treat my child in case of a medical/psychiatric emergency if I cannot be
reached.

Date
Teacher
Grade:
Historial de Salud del Estudiante
Nombre
Segundo Nombre
PADRE/Tutor: Seleccione la caja apropiada, si alguna, de las siguientes condiciones aplican al estudiante. Explique brevemente en el espacio proveído
alguna condición médica la cual pueda afectar el aprendizaje y participación en actividades escolares. Notifique a la Asistente de Salud de la escuela de
cualquier cambio en la condición de salud de su estudiante o algún cambio de medicamentos.
MEDICAMENTOS: Recetados o sin receta requieren que serán administrado es en la escuela requieren de una nota medica. Los estudiantes usando
inhaladores requieren una nota del doctor (Autorización para Administrar Medicamentos).
TENGA EN CUENTA: Los estudiantes no podrán traer en su persona medicamentos y/o inhaladores sin una nota médica y la firma de un padre/Tutor.
√
INFORMACION
ESPECIFICA
CONDICION MEDICA
√
√Problemas de Audición
Defecto del Corazón: por favor de seleccionar uno:
□ NO Restricciones □ Restricciones
Hemofilia: Hable con Enfermera del Distrito
Hipoglicemia/Diagnosticado por un Doctor
Desorden/Enfermedad de los Riñones
Medicamento necesario en la EscuelaRequiere un Formulario Medico
Medicamento tomado en casa- explique
Problemas Menstruales: Bajo cuidado de un Doctor
Migrañas: Diagnosticado por un Doctor
Distrofia Muscular
Sangradas de Nariz □ Severas
Condición Ortopédica
Enfermedad de Osgood-Schatter
□ Restricción de Actividades
Limitaciones de Actividades Físicas:
Requiere una Nota del Doctor
Prótesis
Historia de Fiebre Reumática
Anemia de Célula de Hoz (Sickle Cell)
Problema de piel
Dificultades de Lenguaje
Lesión Cerebral
Tuberculosis/o una historia de examines positivos de
la piel
Ulceras: Tipo
Visión □ Usa espejuelos/lentes de contacto
□ Distancia □ Lectura
Visión- Deficiencia de Color
Incapacitado Visualmente □ Ciego
Otros problemas de salud que no están en la lista-
ADD/ADHD
Alergia: Picada de abeja/insecto
En peligro la vida □ Si □ No
Alergia: Comida
Alergia: Medicamentos
En peligro la vida □ Si □ NO
Alergia: Otra (animales, latex, etc.)
Artritis (reumático)
Asma: Seleccione uno
□ Leve/temporal □ Moderado □ SEVERO
Autismo
Defecto de Nacimiento/Defecto de
Cromosomas
Problemas de riñones/vejiga
Desorden de Sangre (Crónico)
Cáncer/Leucemia
Parálisis Cerebral
Enfermedad de Colitis/Crohn
Problema de Salud Confidencial: Por favor
hable con la Oficina de Salud de la Escuela
Fibrosis Enquistada
Sordo/Perdida de audición profunda
□ Oido Derecho □ Oido Izquierdo
Diabetes* Junta con Enfermera de
Distrito Requerida
□ Tipo 1 □ Tipo 2 □ Depende de Insulina
Síndrome de Down/Discapacidad Intelectual
Desorden de Comer/ Diagnosticado por un
doctor
Desorden de la Endocrina
Epilepsia/Convulsiones
Desorden de Crecimiento
Audífonos □ Oido Derecho □ Oido Izquierdo
NINGUN PROBLEMA DE SALUD CONOCIDO
□ SI □ NO
Requiere su familia ayuda para obtener seguro medico?
□ SI □ NO
Su estudiante tiene un doctor?
Nombre del Doctor:
INFORMACION
ESPECIFICA
CONDICION MEDICA
□ SI □ NO
Su estudiante tiene un dentista?
Teléfono #
Nombre del Dentista:
Telefono#
Yo le doy permiso a la Enfermera del Distrito para en contacto al doctor de mi estudiante o dentista si sea medicamente necesario.
□ SI □ NO
TRANSPORTE MEDICO: Yo autorizo que personal de emergencia (medico, dental, paramédico y ambulancia) a trasladar y tratar al menor de
edad en caso que el padre/Tutor legal no pueda ser contactado. Yo entiendo que todos los gastos de transportación paramédica, hospitalización, y
algún examen, rayo-x, o tratamiento proveído relacionado a esta autorización es la responsabilidad del padre/Tutor legal. Yo entiendo que SJUSD,
sus oficiales y empleados no asumen ninguna responsabilidad de ninguna forma en relación con la transportacion o el tratamiento del menor.
Al firmar, Yo autorizo personal de emergencia para que trasladen y traten a mi hija/o en caso de una emergencia medica/psiquiátrica si no puedo
ser contactado.

Firma del Padre/Guardian Legal
Fecha
OFFICE USE ONLY:
Residency Verification Form
Required Form: Fill out both sections completely
Received Date:
Received By:
Date Entered:
Perm ID #
Start Date:
Teacher/Counselor:
Emailed SCPS:
Attach Sibling printout
Provide proof of address applicable to your situation from the sections below (A-C).
First Name
Middle
D.O.B.
Grade:
PLEASE NOTE:
 Documents provided must be in the parent/legal guardian’s name and dated within 30 days.
 A Post Office Box address is not acceptable as proof of residency.
 FALSIFICATION OF INFORMATION MAY LEAD TO DIS-ENROLLMENT FROM THE SCHOOL OR DISTRICT.
 If the student only (without his/her parents) is “living with” another family within the SJUSD boundaries, you must
complete and sign a Caregiver Affidavit. In addition, you must provide a signed and notarized Authorization for Adult to
Act as Custodial Parent form before enrollment can be finalized.
SECTION A
SECTION B
SECTION C
Provide ONE (1) original document
Provide TWO (2) original documents
If proof of residency is not in your name
i.e. “living with” or “renting a room”
from someone
□ Utility Bill:
□ Electric □ Gas □ Water
□ Escrow Verification:
Must indicate closing date within 30 days of
enrollment. Purchaser’s name and property
address must be shown. Utility bill may be
requested as follow-up.
□ Rent/Lease Agreement
indicating that utilities are included
□ State or federal government agency form
□ Current Vehicle Registration Card from
DMV
□ Current Payroll Check/Stub
□ Cable bill
□ Cellular bill
□ Statement of Residency Form:
Homeowner/Lease holder must be present and
provide the following:
Current Utility Bill (in their name)
Verification of Identity
In accordance with California Education Code and the California Code of Regulations, all students new to the San Jacinto Unified School District
must provide proof of district residency as part of the enrollment/registration process. Copies of the documents are to be collected during
registration and placed in the student’s cumulative folder, verification may be requested on an annual basis.
McKinney-Vento Assistance Act
Complete the following information about your housing. All information will be treated confidentially. No information will be
shared with other agencies without your permission. You may be eligible to receive services based on information in this
questionnaire. If you have any questions, please call Student, Community, and Personnel Support Department 951-929-7700
ext. 4223.
Where does your family currently live? Please check all that apply:
□
□
We own or rent our home or apartment
Live with another family for financial reasons.
Relationship to other family:
Monthly Payment amount:
□
□
□
□
□
□
□
□
Live in a Hotel/Motel
Live in a garage, abandoned building or other similar location
Live in a shelter
Live in a car, van, or on the street
Live in a rented room
Live in a tent or vehicle at a campground
In a temporary placement as a foster child
None of the above
Please Explain:
By signing below, I verify that the information in this document is true and correct to the best of my knowledge.

Date
OFFICE USE ONLY:
Formulario Verificación de Residencia
Received Date:
Received By:
Date Entered:
Perm ID #
Start Date:
Teacher/Counselor:
Emailed SCPS:
Attach Sibling printout
Prevé un comprobante de residencia de las secciones (A-C).
Primer Nombre
Segundo Nombre
Fecha de Nacimiento
Grado:
Tome Nota:
 Documentos proveídos deberán de estar a nombre del padre/tutor y fechados dentro de los últimos 30 días.
 Dirección de Apartado Postal (PO Box) no es aceptable como prueba de residencia.
 LA FALSIFICACION DE INFORMACION EN ESTA FORMA SERAN MOTIVOS PARA CANCELAR LA
INSCRIPCION A LA ESCUELA O AL DISTRITO.
 Si el estudiante solamente (sim sus padres/tutor) esta “viviendo con” familia dentro de los limites de SJUS, usted debe
completar y firmar una Autorización Oficial de Proveedor de Cuidado (Guardián y una forma notariada titulada
Autorización para un adulto para Actuar como Padre Custodio antes de que se finalice la inscripción.
SECCION A
Provea un (1) documento Original
□ Factura de Servicios públicos:
□ Electricidad □ Gas □ Agua
□ Verificación de Escrow (deposito):
Debe de indicar fecha de cierre dentro de
30 días de la inscripción. El nombre del
comprador y la dirección debe de estar
indicada en el documento.
SECCION B
Provea dos (2) documentos Originales
□ Contrato de alquiler o renta
Indicando que los servicios públicos están
incluidos
□ Formulario del gobierno estatal o federal
SECCION C
Si el comprobante de domicilio no esta a su
nombre Porque usted esta “Viviendo con”
o “rentando un cuarto” de alguien se requiere
lo siguiente
□ Formulario: Declaración de Residencia
El propietario y usted deben de estar presente
□ Tarjeta de registración de vehículo de DMV
□ Cheque o talón de cheque del empleador
Y proveer lo siguiente
Factura de servicios públicos (con su nombre)
□ Factura de Cable
Verificación de identidad
□ Factura de Celular
De acuerdo con el código educativo de California y el código de regulaciones de California, todos los estudiantes nuevos en el distrito Escolar
Unificado de San Jacinto deben de proveer prueba de residencia como parte del proceso de inscripción. Se recogerá copias de los documentos
verificando el distrito de residencia durante la inscripción y se incluirán en la carpeta acumulativa del estudiante, esta verificación será requerida
anualmente.
Acta de Asistencia de McKinney-Vento
Complete la siguiente información sobre su vivienda. Toda la información será tratada en una manera confidencial. Ninguna
información será compartida con otras agencias sin su permiso. Usted pudiera ser elegible para recibir servicios basados en la
información en este cuestionario. Si tiene alguna pregunta, por favor llame al departamento de apoyo al estudiante, comunidad
y personal al 951-929-7700 ext. 4223.
Donde vive su familia en este momento? Seleccione todos los que apliquen:
□
□
Somos dueños o alquilamos nuestra casa o apartamento
Vivimos con otra familia por razones financieras
Relación a la otra familia:
Cantidad de pago mensual:
□
□
□
□
□
□
□
□
Vivimos en un mote/hotel
Vivimos en un garaje, edificio abandonado u otro lugar similar
Vivimos en un refugio
Vivimos en un carro, van, o en la calle
Vivimos en un cuarto alquilado
Vivimos en una tienda de campana o vehículo en un campamento
En un lugar temporal como un Nino de crianza
Ninguna condición anterior
Favor explique
Al firmar verifico que la información en este formulario es verdadera y correcta a lo mejor de mis habilidades.

Firma de padre/tutor
Fecha
Home Language Survey
PLEASE PRINT:
Students Legal Last Name
First Name
Middle
Students Birth Place: City
State
Country
U.S. Citizen at birth (answer only if the student was born outside of the U.S).
Date of Birth
 YES
 NO
The California Education Code requires schools to determine the language(s) spoken at home by each student and
his/her family. This information is essential for schools to provide meaningful instruction for all students. The District
requests your cooperation in helping us to meet this requirement. Please answer the following questions and return this
form to your student’s school.
1. Which language did your child first learn when he/she began to talk?
2. What language does your child most frequently speak at home?
3. What language do you most frequently speak to your child?
Father______________________
Mother______________________
4. What language is most frequently spoken at home by other adults?
5. What is your child’s country of origin (birth country)?
/
6. What is the date and grade your child first attended school in the United States?
Date
7. What is the date and grade that your child first entered the United States?
Date
Grade
/
9. Please describe the language understood by your child: (Check only one)
 Understands only the home language and no English.
 Understands mostly the home language and some English.
 Understands the home language and English equally.
 Understands mostly English and some of the home language.
 Understands only English.

Date
OFFICE USE ONLY:
Student Perm ID #
Grade:
School:
Date
/
Grade
/
8. What is the date and grade that your child first attended a school in California?
/
/
Grade
Encuesta del Idioma en el Hogar
UTILIZE LETRA DE MOLDE:
Apellido legal del estudiante
Primer Nombre
Segundo Nombre
Lugar de Nacimiento: Ciudad
Estado
País
Ciudadano de E.U.A de Nacimiento Responda solamente si el estudiante nació fuera de los E.U.A.
 SI
Fecha de Nacimiento
 NO
El código educativo de California requiere que las escuelas determinen el/los idioma(s) hablado(s) en el hogar de cada
estudiante y su familia. Esta información es esencial para que las escuelas puedan proveer una instrucción con sentido
para todos los estudiantes. El distrito pide su cooperación para ayudarnos a satisfacer este requerimiento. Por favor
conteste las siguientes preguntas.
1. Que idioma aprendió su estudiante cuando el/ella comenzó a hablar?
2. Que idioma habla su estudiante mas frecuentemente en su hogar?
3. Que idioma habla usted mas frecuentemente con su estudiante ?
Padre______________________
Madre______________________
4. Que idioma es hablado mas frecuentemente en su hogar por otros adultos?
5. Cual es el país de origen de si estudiante (país de nacimiento?
/
6. Cual es la fecha cuando su estudiante primer entro a los Estados Unidos?
Fecha
7. Cual es la fecha cuando su estudiante primero asistió a la escuela en los Estados Unidos?
Fecha
/
/
8. Cual es la fecha cuando su estudiante primero asistió a la escuela en California?
9. Por favor describa el idioma entendido por su estudiante: (Seleccione solo uno)
 Entiende solo el idioma en casa y nada de ingles.
 Entiende primordialmente el idioma en casa y algo de ingles.
 Entiende el idioma en casa al igual que el ingles.
 Entiende más el ingles y un poco el idioma en casa.
 Entiende solo el ingles.

Fecha
OFFICE USE ONLY:
Student Perm ID #
Grade:
School:
Fecha
/
Grado
/
Grado
/
Grado
Technology and Materials Acceptable Use Agreement
Textbook Use Agreement
Elementary and Middle school students are issued these textbooks and/or other learning materials at no charge. The Board also realizes that these
learning materials range in price from $50.00 to more than $150.00. In instances where materials are lost or are in such a bad state of repair as to
be no longer useable, the student or his/her parent/guardian shall be responsible for the current replacement cost of the materials. SJUSD may
withhold the student’s grades, diplomas and transcripts in accordance with law, Board Policy, and administrative regulation, if the costs are not
waived or repaid. Students may also be excluded from participating in certain school activities.
My signature below confirms that I have read and understand the Textbook Use Agreement as stated above.
Parent/Legal Signature
Date
Student Signature
Date
Library Materials Agreement
Students may borrow school library materials at no charge. However, if these materials are lost or damaged so that they are no longer usable, the
student or his/her parent/guardian shall be responsible for the current replacement cost of the materials. SJUSD may withhold the student’s
grades, diplomas, and transcripts in accordance with law, Board Policy, and administrative regulation if the costs are not waived or repaid.
Students may also be excluded from participating in certain school activities.
My signature below confirms that I have read and understand the Library Materials Agreement as stated above.
Date
Student Signature
Date
Technology Acceptable Use Policy
My Signature here verifies that:

I have read and understand the San Jacinto Unified School District Technology Acceptable Use Agreement attached

By signing this, I agree with SJUSD’s Acceptable Use Policy. I also acknowledge that misuse of SJUSD technology may constitu te
removal of this privilege and possible disciplinary action.
Date
Student Signature
Date
SJHS, MVHS and MHA STUDENTS ONLY
Digital Textbook Option (SJHS, MVHS and MHA only)
Freshmen and Sophomores at SJHS and students in grades 9-12 at MVHS and MHA have the option to use digital textbooks instead of
printed versions of the textbooks. Students will be issued an electronic tablet on which they will be able to view the textb ooks for courses
for which they are assigned. Internet connectivity is not necessary to view the textbooks on the device. In addition to being able to access
a digital copy of their textbooks, students will be able to use the device to access the internet, complete work assignments and submit work
assignments to their classroom teacher (some teachers may require work to be completed and submitted on paper).
Student and Parent Responsibilities:

Follow all guidelines in the SJUSD Acceptable Use Policy

Follow all guidelines set forth in Board Policy and Administrative Regulation

Students must return/pay for their electronic tablet before withdrawing/checking out to another school or program or/and at t he
end of the school year

Incoming students must return/pay for their previous school’s textbooks before being issued an electronic tablet

Provide a cover/bumper for the electronic tablet to protect it and keep it from incurring serious damage (estimated replacement
cost can range from $200-$300).
By signing below, I verify that I am the student whose name appears on this document. I understand that I will have an electronic tablet
issued to me in lieu of printed textbooks. I understand that I must follow all guidelines set forth in the District’s Accept able Use Policy,
Board Policy and Administrative Regulation. I also understand that I must follow the directives of school site staff.
In addition, I understand that I have the option of returning to a printed textbook at any time.
Student Printed Name
Student Signature
Date
By signing below, I verify that I am the parent/legal guardian of the student whose name appears on this document. I understand that my
child will have an electronic tablet issued to him/her in lieu of printed textbooks. I understand that my child must follow all guidelines set
forth in the District’s Acceptable Use Policy, Board Policy and Administrative Regulation.
In addition, I understand that my child has the option of returning to a printed textbook at any time.
Parent/Guardian Printed Name
Parent/Guardian Signature
Date
**Education Code Section 48904(b) (1) allows schools to withhold student grades, diploma and transcripts in the event that school district property, including the electronic tablet, is damaged
and/or not returned when required. The use of the electronic tablet is a privilege and can be revoked at any time if/when the student violates any of the aforementioned policies and/or does not
follow staff/school site directives/policies.
My signature confirms that I have read the above Acceptable Use Agreements, and that my signature is based on my informed decisionmaking.

Date
Acuerdo de Tecnología y Materiales de Uso Aceptable
Forma Requerida: Llene completamente
Acuerdo de Uso de Libros
Estudiantes de las escuelas elementales y secundarias son dados libros y/u otros materiales de aprendizaje a ningún costo adicional. La junta
directiva del Distrito Escolar Unificado de San Jacinto también reconoce que estos materiales pueden costar de $50.00 a más de $150.00. En
instantes donde los materiales se pierden o están en tan malas condiciones que ya no pueden ser usados, el estudiante o sus padres/guardas serán
responsables por el costo de reemplazo actual de los materiales. Si los costos de reemplazo no son saldados o renunciados por el distrito antes
que el estudiante se vaya, el Distrito Escolar pudiera negarse a proveer los grados, diplomas y las transcripciones del estudiante, de acuerdo a la
ley, a la Póliza de la Junta, y las regulaciones administrativas.
Yo he leído y entiendo el Acuerdo del Uso de Libros como descrita anteriormente.
Firma del Padre/Tutor Legal
Fecha
Firma del Estudiante
Fecha
Acuerdo de los Materiales de la Biblioteca
Los estudiantes pueden pedir prestados materiales de la biblioteca escolar sin costo alguno. Sin embargo, si estos materiales se perdieron o
dañaron de manera que ya no son utilizables, el estudiante o sus padre/guardas serán responsables por la reparación igual al costo de reemplazo
actual de los materiales. Si los costos de reparación no son escusados o pagados antes que el estudiante se vaya del distrito, el Distrito Escolar
pudiera negarse a proveer los grados, diplomas y las transcripciones del estudiante, de acuerdo a la ley, a la Póliza de la Junta, y las regulaciones
administrativas.
Estudiantes también podrían ser excluidos de ciertas actividades escolares.
Yo he leído y entiendo el Acuerdo de la Biblioteca como descrita anteriormente.
Fecha
Fecha
Acuerdo del Uso de Tecnología
Mi firma verifica:

Yo he leído y entiendo el adjunto Acuerdo de Tecnología de Uso Aceptable del Distrito Escolar Unificado de San Jacinto.

Al firmar este, Yo estoy de acuerdo con el acuerdo del Uso aceptable de SJUSD. Yo también estoy consiente que el mal uso de
SJUSD tecnología podría constituir la eliminación de este privilegio y podría resultar en medidas disciplinarias
Fecha
Fecha
SOLO ESTUDIANTES DE SJHS, MVHS and MHA
Opción de Libros de Texto Digital (solo SJHS, MVHS and MHA)
Estudiantes en el Noveno y Decimo grado de SJHS y estudiantes en los grados 9-12 en MVHS y MHA tienen la opción de utilizar los
libros de texto digitales en lugar de las versiones impresas de los libros de texto. Los estudiantes recibirán una tableta electrónica en la que
se podrán ver los libros de texto digitales para los cursos asignados. La conexión a Internet no es necesaria para ver los libros de texto
digital en las tabletas. Además de ser capaz de tener acceso a una copia digital de sus libros de texto, los estudiantes serán capaces de
utilizar las tabletas para accede a Internet, completar asignaciones de trabajo y someter asignaciones de trabajo a sus profesores. Algunos
profesores pueden aun requerir que los estudiantes completen y sometan asignaciones de trabajo en papel.
Responsabilidades de Estudiantes y Padres:

Sigua todas las directrices de la Póliza de Uso Aceptable de SJUSD.

Sigua todas las directrices establecidas en la Póliza de la Junta Directiva y el Reglamento Administrativo

Los estudiantes deben devolver/pagar su tableta electrónica antes de retirar/registro de salida a otra escuela, programa o al fin de
año escolar.

Estudiantes nuevos deben devolver/pagar por los libros de texto de su escuela anterior antes de recibir una tableta electrónica.

Deben proveer una cubierta/parachoques para la tableta electrónica para protegerla y evitar que incurra daños graves.
El costo estimado para reemplazar la tableta electrónica es de $200 a $300.
Al firmar a continuación, yo compruebo que soy el estudiante cuyo nombre aparece en este documento. Entiendo que voy a tener una
tableta electrónica en lugar de libros. Entiendo que debo seguir todos los reglamentos establecidos en la Política de Uso Aceptable del
Distrito, la Junta Directiva y el Reglamento Administrativo. También entiendo que tengo que seguir las directrices del personal de la
escuela. Además, entiendo que tengo la opción de volver a utilizar libros en cualquier momento.
Nombre Impreso
Fecha
Al firmar a continuación, yo compruebo que soy el padre/guardia legal del estudiante cuyo nombre aparece en este documento. Entiendo
que mi hijo/a tendrá una tableta electrónica emitida a el/ella en lugar de libros. Entiendo que mi hijo/a debe seguir todos los reglamentos
establecidos en la Política de Uso Aceptable del Distrito, la Junta Directiva y el Reglamento Administrativo. Además, entiendo que mi
hijo/a tiene la opción de volver a utilizar libros en cualquier momento.
Nombre Impreso
Firma del Padre/Guardia
Fecha
**El Código Educativo 48904(b) (1) permite que las escuelas detengan las calificaciones, diploma, y transcripciones, en el caso que propiedad del distrito, incluyendo tabletas electo riñas, sean
dañadas o no se regresen cuando se requieren. El uso de la tableta es un privilegio y puede ser revocado a cualquier tiempo si y cuando el estudiante quebrante cualquier de las antes
mencionadas pólizas y o no siga las instrucciones/pólizas del profesor o la escuela.
Mi firma confirma que he leído el anterior acuerdo de uso aceptable, y que mi firma es basada en una decisión informada.

Fecha
Parent Receipt/Signature Page
ANNUAL NOTIFICATION is available online at www.sanjacinto.k12.ca.us
STUDENT NAME (PLEASE PRINT)
OUTSIDE
RELEASE OF
INFORMATION
OFFICE USE ONLY
If response is: NO
AERIES: Rcd Rel Field
on Student Data screen
Code: N
DISTRICT
MEDIA
RELEASE
OFFICE USE ONLY
If response is: NO
AERIES: Authorization Screen
with Status Denied and
Code: DMR
RULES
OF
DISCIPLINE
& CONDUCT
GRADE
DATE
Release of student name, pictures, videos, or information to entities outside of the district including:
newspaper or media, parent/teacher associations, interested employers, etc.
 YES,
I CONSENT to release my student’s information.
 NO,
I DECLINE to release my student’s information.
Parent/Guardian
Signature:
Release of student name, pictures, videos, or information to appear in district publications, website, or
Spotlight on SJUSD cablevision program.
 YES,
I CONSENT to release my student’s information.
 NO,
I DECLINE to release my student’s information.
Parent/Guardian
Signature:
Please read and discuss the following with your child:
1) San Jacinto Unified School District Rules of Discipline
2) School site Rules of Conduct
 YES, I have read and discussed the SJUSD Rules of Discipline with my child.
 YES, I have read and discussed the SJUSD Rules of Conduct with my child.
Parent/Guardian
Signature:
CALIFORNIA
HEALTHY
KIDS
SURVEY
GRADES
5, 7, 9, 11
OFFICE USE ONLY
AERIES: Authorizations Screen
If missing response leave blank and
call parent.
If response is: NO
Status: Denied
Code: HK
If response is: YES
Status: Granted
Code: HK
PESTICIDE
NOTIFICATION
OFFICE USE ONLY
If response is: YES
Status: Granted
Code: PST
Students in grades 5, 7, 9, and 11 are asked to be a part of our district’s participation in the California
Healthy Kids Survey, sponsored by the California Department of Education and developed by WestEd, a
public, non-profit educational institution. The survey gathers information on school and environmental
safety, behaviors such as health and nutrition habits (including physical activity, alcohol, tobacco, and
other drug use), individual strengths and developmental assets. This survey will help identify problem
areas and inform our efforts to support student success, health, and safety. Parent consent is required for
students to participate. Student participation is confidential and voluntary; students may skip any/all
questions. The survey will be administered quarter 4 after standardized testing. Surveys are available for
your review English/Spanish at all school sites and online at WestEd:
http://chks.wested.org/administer/download
Questions: Contact Student, Community and Personnel Support Department at 951-929-7700.
 YES,
I GRANT permission for my child to participate in
the California Healthy Kids Survey.
 NO,
I DENY PERMISSION for my child to
participate in the California Healthy Kids Survey.
Parent/Guardian
Signature:
Some students have allergies to pesticides that may be used on school campuses.
Parent(s)/Guardian(s) may request notification of pesticide treatment to the school campus.
 YES,
 NO,
I request parent/student notification of pesticide
I do not need parent/student notification of
treatment to the school site.
pesticide treatment to the school site
Parent/Guardian
Signature:
My signature here verifies that:
 I read and understand the Annual Notification information on the SJUSD website:
http://www.sanjacinto.k12.ca.us
 I understand that printed copies are available upon request at all school sites.
 The markings (boxes checked) and signatures above are based on my informed decision-making
and are true and valid.
Parent/Guardian
Signature:
Date:
Recibo de Padres/Pagina De Firma
Formulario Requerido: Llenar completamente
NOTIFICACIONES ANNUALES disponibles en la pagina web www.sanjacinto.k12.ca.us
NOMBRE LEGAL DEL ESTUDIALTE (letra de molde)
LANZAMIENTO
EXTERIOR DE
INFORMACIÓN
USO DE OFICINA
SOLAMENTE
If response is: NO
AERIES: Rcd Rel Field
on Student Data screen
Code: N
DISTRITO
LOS MEDIOS DE
COMUNICACIÓN
LANZAMIENTO
USO DE OFICINA
SOLAMENTE
If response is: NO
AERIES: Authorization Screen
with Status Denied and
Code: DMR
REGLAS
DE
DISCIPLINA
& Conducta
ENCUESTA de
CALIFORNIA
NIÑOS
SALUDABLES
GRADOS
5, 7, 9, 11
USO DE OFICINA
SOLAMENTE
If missing response leave blank and
call parent.
GRADO
FECHA
Liberación de nombre del estudiante, imágenes, videos o información a entidades fuera del distrito incluyendo:
periódico o medios de comunicación, asociaciones de padres y maestros, los empleadores interesados, etc.
 Sí,
Doy mi consentimiento a liberar información de mi
estudiante.
 NO,
Yo Niego la liberación de información de mi estudiante.
Firma del
padre/tutor:
Liberación de nombre del estudiante, imágenes, videos o información que aparecen en publicaciones del distrito o
centro de atención en programa de Cablevisión de no-discriminación.
 Sí,
Doy mi consentimiento a liberar información de mi
estudiante.
 NO,
Yo Niego la liberación de información de mi estudiante.
Firma del
padre/tutor:
Por favor leer y discutir junto con su hijo lo siguiente:
1) San Jacinto unificado distrito escolar las reglas de disciplina
2) Sitio de la escuela Las reglas de conducta
SI, e leído y discutido las Reglas de disciplina de SJUSD con mi hijo.
SI, e leído y discutido las Reglas de conducta con mi hijo.
Firma del
padre/tutor:
Estudiantes en los grados 5, 7, 9 y 11, se les pedirá ser parte de la encuesta de niños saludables de California de
nuestro distrito, la cual es patrocinada por el Departamento de Educación de California y desarrollada por
WestEd, una institución de educación pública, sin fines de lucro. La encuesta recoge información sobre la
escuela y seguridad ambiental, comportamientos tales como hábitos de salud y nutrición (incluyendo actividad
física, alcohol, tabaco y otra drogas de uso), fortalezas individuales y activos del desarrollo. Esta encuesta
ayudará a identificar las áreas problemáticas e informar a nuestros esfuerzos para apoyar la seguridad, salud y el
éxito de los estudiantes. Permiso de los padres es necesario para la participación de los estudiantes. La
Participación de los estudiantes es confidencial y voluntaria. Los estudiantes pueden omitir cualquier pregunta.
La encuesta se administrará después de los exámenes estándar. Las encuestas están disponibles para su revisión
Inglés/Español en todos los planteles escolares y en línea en ka pagina web de WestEd
www.//chks.wested.org/administer/dowload
Preguntas: Contacte al Departamento de Apoyo al Estudiante, Comunidad, y Personal al 951-929-7700
SI,
Yo autorizo permiso para mi hijo / a participe en la encuesta
de niños saludables de California.
NO,
Me Niegan permiso para que mi hijo / a participe en la
encuesta de niños saludables de California.
If response is: NO
Status: Denied
Code: HK
If response is: YES
Status: Granted
Code: HK
NOTIFICACIÓN
PLAGUICIDAS
OFFICE USE ONLY
If response is: YES
Status: Granted
Code: PST
Firma del padre/tutor:
Algunos estudiantes tienen alergias a los pesticidas que pueden usarse en escuelas.
Padres / guardianes pueden solicitar tratamiento pesticida a la escuela.
 SI,
 NO,
Solicito notificación de padres/estudiantes de tratamiento No necesito notificación de padres/estudiantes de
pesticida a la escuela.
tratamiento pesticida a la escuela
Firma del padre/tutor:
Mi firma aquí comprueba que:
 He leído y entiendo la información de la Notificación Anual que esta disponible en la pagina web: http:///www.sanjacinto.k12.ca.us
 Entiendo que las copias impresas están disponibles a petición en todos las escuelas.
 Las marcas (casillas activadas) y mis firmas se basan en una toma de decisiones informada, verdaderas y válidas.
Firma del Padre/Tutor:
Date:
NCLB Military Recruitment Release
Mt. View High School
The No Child Left behind Act signed by the President of the United States on January 8, 2002
has created new laws regarding how all school districts address many different topics concerning
students. One of those changes requires school districts to provide the names, addresses, and
home phone numbers of all high school juniors and seniors to recruiters of each military branch.
This is not to be confused with the current selective service information gathered from
students after their 18th birthday.
In order to comply with both Federal law of No Child Left Behind, and our local confidentiality
policy, we are providing a positive permission slip to return to your student’s school office in
order to be included in the formation of the student list. If you choose not to share your student’s
personal home information, they will not be included on the list.
If you wish to review a copy of either the local policy or the federal law, they are available for
your preview at the district office, school sites, or on the internet.
If you have any questions please feel free to call your school site to discuss your concerns.
Select One:
 Yes, share information regarding my student’s name, home address, and phone number
with military recruiting offices.
 Do not share information regarding my student’s name, home address, and phone
number with military recruiting offices.
______________________________________________________
Students Legal Name
____________
Grade
_______________
ID #
_____________________________________________________
Parent/Guardian Signature
______________
Date
NCLB Comunicado de Reclutamiento Militar
Mt. View High School
El Acta de Ningún Niño Dejado Atrás firmado por el Presidente de los Estados Unidos el 8 de
enero del 2002 ha creado nuevas leyes sobre como los distritos escolares se dirigen a diferentes
tópicos sobre los estudiantes. Uno de esos cambios requiere que los distritos escolares provean
los nombres, las direcciones y los números de teléfono del hogar de todos los estudiantes en la
preparatoria en los grados 11 y 12 para el reclutamiento de cada rama del militar. Esto no debe
ser confundido con la información selectiva de servicio actual que es colectada de los
estudiantes después de su cumpleaños de 18 años.
Para poder cumplir con la Ley Federal al igual que Ningún Niño Dejado Atrás y nuestra póliza
local confidencial, estamos proveyendo un permiso positivo para regresar a la escuela de su
estudiante para ser incluido en la formación de la lista de estudiantes. Si usted escoge no
compartir la información personal de hogar de su estudiante, ellos no serán incluidos en la lista.
Si desea revisar una copia de la póliza local o de la ley federal, están disponibles en la oficina del
distrito, las escuelas, o por el internet.
Si tienen alguna pregunta por favor no dude en llamar a su escuela para expresar sus
preocupaciones.
Seleccione uno:
 Si, comparta información referente al nombre, la dirección de hogar, o el número de
teléfono de mi estudiante con las oficinas de reclutamiento militares.
 No comparta información referente al nombre de mi estudiante, la dirección de hogar o
el número de teléfono con las oficinas de reclutamiento militares.
_____________________________________________________
Nombre Legal Del Estudiante (LETRA DE MOLDE)
____________
Grado
_______________
# de ID
_____________________________________________________
____________
Fecha

San Jacinto Unified School District

Transcripción

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instrument rental agreement form - Folwell School, Performing Arts

vbs SonWest Registration bilingual