Varicela/zoster, conducta terapéutica

Varicela/zoster, conducta terapéutica
Maria Antonia Barqueen (Argentina) Instituto de Medicina Cutánea de Buenos Aires,
Argentina
Es fundamental que el tratamiento se inicie en las primeras 72 horas de
aparición de las lesiones cutáneas
La familia de herpes virus humano, esta formada por tres subfamilias (Tabla 1). Todos
ellos tienen la propiedad de estableces una infección latente de por vida después de la
primoinfección.
Tabla 1: Familia de herpes virus humano
Familia
Herpes virus
Subfamilia
Alfa
VHS-1
VHS-2
VVZ (VHH-3)
Beta
CMV (VHH-5)
VHH-6
VHH-7
Gama
EBV
(VHH-4)
VHH-8
Su incidencia es del 1-5:100000 e la población (Tabla 2); no causa epidemias y el
contacto con un paciente puede desencadenar varicela en el 15% de los casos en
personas que no hayan tenido contacto previo con el virus ni este inmunizados.
Tabla 2: Índice de ataque en adultos inmunocomprometidos
Condición clínica
Trasplantados medula ósea
40%
Linfomas de Hodgkin
20-35%
VIH
20%
Trasplantados cardiacos
20%
Trasplantados renales
5-11%
LES
15%
El cuado clínico es característico con vesículas arracimadas sobre una base eritematosa,
segmentario y doloroso, metamérico, casi siempre unilateral, si hay mas de 20 lesiones
fuera de los dermatomas contiguos se lo considera diseminado. Hay dolor y disestesias
que preceden a las lesiones cutáneas leves a severos; el dolor es exquisito y persiste por
aproximadamente dos semanas. El 60% afecta el tronco, el 15% la cara. La tasa de
recurrencias en menor al 5%. La presencia de vesículas en la punta de la nariz sugiere
afectación de la rama oftálmica (nasociliar) del V par y puede haber complicaciones
como uveítis, queratitis, retinitis, cicatrices, glaucoma, conjuntivitis, con reducción de la
visión parcial o total. En pacientes inmunocomprometidos la virulencia de la
enfermedad, la expresión clínica, es mucho mayor. Entre las formas clínicas inusuales
se describe el herpes “sine herpete” que es una neuralgia metamerica sin erupción y que
solo se diagnostica identificando el ADN viral. también el Síndrome de Ramsay Hunt
que reúne erupción en el área auricular y conducto auditivo externo con compromiso del
nervio facial (parálisis facial, disgeusia).
La neuralgia posherpética es una de las mayores complicaciones. Su incidencia global
es del 10%; 70% en mayores de 70 años y 4% en menores de 20. Es la causa mas
frecuente de dolor refractario en pacientes de edad avanzada. Se trata de un dolor de
tipo neuropático, crónico, intratable y sostenido por más de tres meses depuse de haber
desaparecido la erupción. El 50% mejora en dos meses, el 80% demora hasta un año.
Es fundamental que el tratamiento se inicie en las primeras 72 horas de aparición de
las lesiones cutáneas
Porqué tratar un herpes zoster
Reduce el dolor del episodio agudo
reduce la duración de la neuralgia posherpética
Reduce la excreción viral
Acorta la progresión de las lesiones
Tratamiento especifico
Aciclovir 800 mg 5 veces al día x 7 a 10 días
En herpes oftálmico ye inmunosuprimidos considerar terapia intravenosa
Valaciclovir 1 gramo, 3 x día x 7 días
Famciclovir 500 mg, 3 x día x 7 días
Errores más frecuentes en el manejo terapéutico del herpes zoster
Dosis insuficientes
Tratamiento antiviral tardío
Uso de terapias alternativas
Uso de tratamientos tópicos exclusivamente
Se han incorporado al arsenal terapéutico otras drogas como la brivudina (Zostydol®)
un nucleosido análogo de la timidita que interactúa con la ADN polimerasa inhibiendo
la replicación del virus. Se usa para tratar pacientes inmunocompetentes adultos en las
primeras 72 horas. No debe asociarse con 5-FU dado que aumenta su toxicidad. Es mas
activo que el aciclovir. Entre sus efectos adversos remencionan mareos, anemia,
aumento de enzimas hepáticas y granulocitopenia. En un estudio comparativo con
famciclovir (J Eur Acad Dermatol Venereol, 2005) una dosis al día de 125 mg por 7
días resulto con una eficacia y seguridad similares y una cómoda posología.
Los lineamientos de la Sociedad Alemana de Dermatología proponen tratar a todos los
mayores de 50 años y todos aquellos con lesiones en cabeza y cuello.
Con respecto a la neuralgia posherpéticase emplea como primera línea terapéutica la
gabapentina a razón de 900 o 2400 mg/día, un antiepiléptico de nueva generación con
una estructura química semejante al GABA. Su tolerancia es buena, aunque puede
causar mareos, somnolencia y edema periférico. El esquema terapéutico de es 300 mg al
acostarse aumentando cada tres días 300mg hasta alcanzar 1800 a 2400 mg/día y una
vez que ha cedido el cuadro el descenso debe ser progresivo (Clin Ther, 2005). también
se usa la pregabalina 150 a 300 mg/día (Drugs Today, 2006)
Se esta desarrollando una vacuna para prevenir el herpes zoster y la neuralgia
posherpética en adultos mayores. En un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado
con placebo sobre 38546 mayores de 60 años. Se obtuvo una disminución de la
incidencia de la infección del 51,3% y de la neuralgia del 66,5% (NEJM, 2005). Esta
vacuna fue aprobada por la FDA en 2006 y esta recomendada por el CDC en Estados
Unidos (MMWR Recom Rep, 2008); es una única dosis y su tolerancia es buena.
La infección por herpes zoster es una emergencia dermatológica
Palabras clave: varicela, zoster, antivirales, aciclovir