(USE PARA ESTUDIANTES “504 SOLAMENTE”)

DISTRITO ESCOLAR DE WOODBURN
FORMA PARA DETERMINACIÓN DE LA MANIFESTACIÓN 504
(USE PARA ESTUDIANTES “504 SOLAMENTE”)
Nombre del Estudiante
Fecha de hoy
(Apellido)
(Primer Nombre)
(Segundo Nombre)
Fecha: ____/_____/____
Fecha de
Nacimiento
No. de Estudiante
Escuela
Grado
Revisión de la Manifestación
1. Conducta sujeta a acción disciplinaria:
2. Discapacidad del estudiante (504):
3. Consideración de toda la información relevante del estudiante, incluyendo: Marque los cuadros apropiados
 Resultados de la evaluación y diagnóstico  Información relevante proporcionada por los padres
 Observaciones del estudiante
 Actual plan 504 y colocación
 Toda la información relevante del archivo
 Otra:
del estudiante
Determinación de la Manifestación
Para cada afirmación conteste “Si” o “No”:
Marque el cuadro apropiado
1. La conducta en cuestión fue el resultado directo de la falla del
 Si
 No
distrito para implementar el plan 504 del estudiante.
2. La conducta en cuestión fue causada por o tuvo una relación
 Si
 No
directa y sustancial con la(s) discapacidad(es) del estudiante.
La conducta/comportamiento es una manifestación de la discapacidad del estudiante.
Marque “si” si al menos una respuesta de las preguntas de arriba es Si.
La conducta/comportamiento no es una manifestación de la discapacidad del estudiante.
 Si
 No
Marque “no” si ambas respuestas de las preguntas de arriba son No.
Firma de los Miembros del Equipo
Firma/Título:
Titulo
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Fecha: ____/____/____
TELÉFONO:
504 Manual
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