Helicobacter Pylori: ¿en quién detectar y tratar?

Helicobacter Pylori: ¿en quién detectar y tratar?

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Una guía para la práctica
Helicobacter Pylori: ¿en quién detectar y tratar?
Análisis de la estrategia "detectar y tratar" en diversas poblaciones: úlcera,
dispepsia, enfermedad por reflujo GE, prevención del cáncer gástrico.
Alexander C Ford, associate professor gastroenterologist, Paul Moayyedi, gastroenterology
BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g3320
ÍNDICE
Referencias
La posibilidad de que la úlcera péptica y el cáncer gástrico podrían ser
enfermedades infecciosas se habría descartado como ridícula hace 30 años. Ahora
nos damos cuenta de que la infección por Helicobacter pylori es la causa principal
de ambos.
Como la infección por Helicobacter pylori ha sido implicada en varias
enfermedades del tracto gastrointestinal superior, las pruebas no invasivas para la
detección de la bacteria y el tratamiento de los individuos infectados se ha
generalizado. La cuestión clave es en qué grupo de pacientes es apropiado este
enfoque.
¿Cuál es la evidencia?
Se hicieron búsquedas en MEDLINE, Clinical Evidence , el registro central
Cochrane de ensayos controlados, la biblioteca Cochrane y http://clinicaltrials.gov
para identificar trabajos controlados aleatorios publicados y en curso y revisiones
sistemáticas que hayan evaluado el efecto de "test and treat" (estrategia de
detectar y tratar) en pacientes con enfermedades del tracto gastrointestinal
superior, incluyendo la enfermedad de úlcera péptica, enfermedad por reflujo
gastroesofágico, dispepsia funcional y dispepsia no investigada, así como en las
personas de la comunidad.
Tres cuartas partes de las personas con síntomas del tracto gastrointestinal
superior que tienen una endoscopia gastrointestinal no tendrán ninguna
causa orgánica estructural
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Enfermedad ulcerosa péptica
El Helicobacter pylori está implicado causalmente en la patogénesis de la úlcera
pilórica.1 Una revisión sistemática y meta -análisis de ensayos controlados
aleatorios de tratamiento de erradicación versus placebo del H pylori mostraron que
la terapia de erradicación fue rentable en comparación con la supresión ácida a
largo plazo con tasas significativamente más bajas de recidiva de úlcera duodenal
y gástrica, con un número necesario a tratar (NNT) para evitar una recaída de la
úlcera de 2 y 3 respectivamente.2
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Una revisión sistemática de estudios observacionales mostró que la prevalencia de
Helicobacter pylori fue significativamente menor en las personas con enfermedad
por reflujo gastro- esofágico que en los controles sanos, lo que sugiere que la
infección puede ser protectiva.3 Esto es biológicamente plausible, porque el
Helicobacter pylori puede inducir una gastritis atrófica, lo que puede a su vez
reducir la producción de ácido gástrico.
Sin embargo, la asociación también podría ser el resultado de una confusión por el
nivel socioeconómico (enfermedad por reflujo es más frecuente en los grupos
socioeconómicos más altos4, mientras que la infección por Helicobacter pylori se
asocia inversamente con el estatus socioeconómico).
Dos revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios y de estudios de
cohortes han sugerido que la terapia de erradicación no tiene ningún beneficio en
los casos con Helicobacter pylori positivo en pacientes con enfermedad por reflujo
con un seguimiento durante al menos seis meses.5 6 Aunque una tercera revisión
disputó este hallazgo.7
Esta evidencia convenció al grupo de consenso de Maastricht de que es poco
probable que la infección por Helicobacter pylori tenga un papel importante en la
enfermedad.8
Se sugiere que la estrategia "test and treat" no debe utilizarse en pacientes cuyos
síntomas predominantes sean ardor de estómago, ya que estos pacientes son más
propensos a tener enfermedad por reflujo gastro - esofágico.
3
Dispepsia no investigada
Los estudios observacionales sugieren que el 5% de la dispepsia en la comunidad
puede ser atribuible al Helicobacter pylori.9
El tratamiento de la infección por Helicobacter pylori debe mejorar los síntomas de
la dispepsia, por una combinación de curación de la úlcera péptica diagnosticada y
una pequeña mejoría en los síntomas de la dispepsia funcional.
Por lo tanto, una estrategia "test and treat fue propuesta para el tratamiento inicial
de la dispepsia no investigada, en lugar de la rápida endoscopia gastrointestinal
superior. Varios grandes ensayos pragmáticos, aleatorizados controlados han
comparado los dos enfoques.
Un metanálisis de los datos de pacientes individuales de estos ensayos mostró
que, aunque la endoscopia pronta condujo a una pequeña pero significativa
mejoría en los síntomas en comparación con la prueba y el tratamiento, no era
rentable para el manejo inicial de la dispepsia, y el "test and treat" fue la estrategia
preferida.10
Dispepsia funcional
Tres cuartas partes de las personas con síntomas del tracto gastrointestinal
superior que tienen una endoscopia gastrointestinal no tendrán ninguna causa
orgánica estructural detectada para sus síntomas.11
Si el síntoma principal en estos pacientes es la acidez estomacal se dice que
tienen enfermedad por reflujo no erosiva; en aquellos con dolor epigástrico el
diagnóstico es dispepsia funcional.11
Numerosos ensayos funcionales aleatorios han comparado el tratamiento de
erradicación contra placebo para Helicobacter pylori en la dispepsia funcional, pero
los resultados han sido conflictivos.
Sin embargo, un metanálisis de estos ensayos mostró un beneficio significativo del
tratamiento con un NNT para curar un caso de dispepsia de 13 (intervalo de
confianza del 95 %: 9 a 19) en comparación con el placebo.12
El efecto sobre la dispepsia funcional es modesto, pero la terapia de erradicación a
corto plazo puede tener un efecto a largo plazo sobre los síntomas de la dispepsia
4
por lo que es probable que sea rentable en comparación con el tratamiento de
supresión ácida.13
Población general
La neoplasia gástrica es la segunda causa de mortalidad por cáncer en todo el
mundo, con cerca de 1 millón de casos y 0,75 millones de muertes anuales.14
Revisiones sistemáticas de estudios observacionales han reportado una fuerte
asociación entre la infección por Helicobacter pylori y el cáncer gástrico15 y la
Organización Mundial de la Salud clasifica al Helicobacter pylori como un
carcinógeno humano16.
Sin embargo, la cuestión clave es si la erradicación de la infección a través de
programas de detección y tratamiento de la población reduce la incidencia de
cáncer gástrico.
Una revisión sistemática de seis ensayos aleatorios que evaluaban la erradicación
de Helicobacter pylori en comparación con el placebo en más de 6.000 personas
encontró una reducción significativa en la incidencia de cáncer gástrico.17 El
hallazgo depende de los resultados de un ensayo18, se necesitan más datos antes
de detección para que se pueda recomendar en la población general.
Dos ensayos aleatorios del Reino Unido sugieren que un programa de screening y
tratamiento del Helicobacter pylori en la población reduce la dispepsia en los que
reciben terapia de erradicación.19 20 Un seguimiento más prolongado en estos
ensayos también ha sugerido que esto podría ahorrar dinero, ya que se gasta
menos en el tratamiento de la dispepsia, y esto podría compensar en parte los
gastos de un programa de screening.2122 Se necesita más información acerca de
los beneficios y riesgos de la detección y el tratamiento en la población general.
Perjuicios de la erradicación
La infección por Helicobacter pylori se ha asociado con un menor riesgo de
adenocarcinoma de esófago (riesgo relativo de adenocarcinoma de esófagoen
individuos positivos para HP= 0,56; IC del 95% 0,46 a 0,68)23. También se ha
demostrado una asociación inversa entre el asma y el Helicobacter pylori, aunque
esta correlación es débil.24
5
Estudios epidemiológicos también han sugerido que el Helicobacter pylori puede
aumentar el riesgo de una variedad de enfermedades: desde la enfermedad
isquémica del corazón al cáncer de colon.25 Muchas de estas asociaciones serán el
resultado de factores de confusión, pero es necesaria más investigación sobre
enfermedades que podrían ser influenciados por la infección Helicobacter pylori.26
El tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori se asocia claramente con un
mayor riesgo de efectos adversos asociados con los antibióticos, incluyendo el
riesgo de diarrea asociada al Clostridium difficile.27 El amplio uso de la terapia de
erradicación del Helicobacter pylori también es probable que aumente la resistencia
bacteriana a los antibióticos en la población general.
¿Es probable que las investigaciones en curso proporcionen pruebas
adecuadas?
Sobre la base de la evidencia actual, el papel de la estrategia de diagnóstico y
tratamiento en el manejo de la úlcera pilórica, dispepsia funcional y dispepsia no
investigada está bien establecida. Existe controversia sobre su papel en la
población como estrategia de prevención para el cáncer gástrico. Se necesitan más
datos, y hay dos ensayos aleatorios en curso (http://clinicaltrials.gov NCT01133951
y NCT00596401).
¿Qué debemos hacer a la luz de la incertidumbre actual?
Los médicos deben seguir la estrategia de detectar y tratar la infección por
Helicobacter pylori en pacientes con síntomas de dispepsia y en aquellos con
úlcera pilórica y dispepsia funcional.
La terapia estándar para erradicar al Helicobacter pylori consiste en un inhibidor de
la bomba de protones en combinación con dos antibióticos (claritromicina con
amoxicilina o metronidazol), llamada terapia triple, dos veces al día. La eficacia de
estos regímenes ha disminuido con el tiempo debido a la aparición de resistencia a
la claritromicina. Se han propuesto otros tratamientos farmacológicos28, sin
embargo, la triple terapia sigue siendo el que más se utiliza.
En los países con una baja incidencia de cáncer gástrico se necesita más
evidencia antes de implementar la detección y tratamiento de la población general
debido a que los riesgos de este enfoque pueden ser mayores que los beneficios.
6
En los países con una alta incidencia de cáncer gástrico los beneficios de esta
estrategia son probablemente mayores que los riesgos, pero sigue siendo
necesaria más información.
Los países desarrollados con poblaciones de alto riesgo, como Japón y Corea del
Sur, podrían considerar la realización de estudios piloto (tales como ensayos
aleatorizados) que podrían proporcionar esta información antes de la
implementación de una estrategia nacional. Tales ensayos también podrían
proporcionar información valiosa sobre los riesgos del cribado del
Helicobacterpylori en la población y del tratamiento como acerca de cualquier
efecto sobre la enfermedad por reflujo gastroesofágico o el adenocarcinoma
esofágico.
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