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SOLICITUD DE REEMBOLSO POR ATENCION MEDICA
Fecha:
Yo,
(Nombre del Beneficiario)
Tipo de Identificación:
Cédula
Pasaporte
Número:
Dirección:
Ciudad:
Teléfono:
E-mail:
(Telf. Dom / Celular)
Solicito reembolso por concepto de atención médica de:
NOMBRE DEL BENEFICIARIO QUE RECIBIO EL
SERVICIO
TIPO DE CONTRATO
Familiar
Corporativo
NUMERO DE
DOCUMENTO
N° DE CONTRATO
N° DE FACTURA
FECHA DE AFILIACION
Convenio
FECHA DE UTILIZACION DEL
SERVICIO
FIRMA SOLICITANTE
Cédula / Pasaporte:
OBSERVACIONES: Se deja constancia que se reconocerán unicamente los gastos y los valores establecidos en el Manual Tarifario expedido por
CRUZBLANCA. En caso de cualquier reclamo debe presentar la copia de este documento con el nombre, fecha y sello del funcionario quien lo recibió.
TODA SOLICITUD DE REEMBOLOS DEBE ADJUNTAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS, DEPENDIENDO DEL TIPO DE SERVICIO
FORMATO DE SOLICITUD DE REEMBOLSO
CARTA EXPLICATORIA
FOTOCOPIA DOCUMENTO IDENTIDAD DEL PCTE
ORIGINAL DE AUTORIZACION DEL SERVICIO
FACTURAS ORIGINALES
DOCUMENTOS REQUERIDOS
SI NO
DESGLOSE DE FACTURAS
FOTOCOPIA HISTORIA CLINICA COMPLETA
PEDIDO ORIGINAL DEL MEDICO
RESULTADOS DE LOS EXAMENES
BONOS (si no anexa se descontará el valor)
SI NO
NOTA: Si se realizó autorización previa por parte de CruzBlanca para acceder a los servicios fuera de la red, favor adjuntar autorización para el reembolso.
LUGAR DE RECEPCIÓN
VALOR SOLICITADO
FECHA DE RECEPCION
NOMBRE DE QUIEN RECIBE:
FIRMA Y
SELLO:
ESPACIO EXCLUSIVO PARA AUDITORIA DE CUENTAS
VALOR APROBADO
N° DE BONOS
VERIFICACIÓN DE DERECHOS
Pago realizado el:
Modalidad de pago:
SI NO
PAGO AL DIA
TOTAL A REEMBOLSAR