New York Essential Plan Gym Flyer Spanish 2017

MANTÉNGASE ACTIVO. MANTÉNGASE SALUDABLE.
¡NEW YORK ESSENTIAL PLAN CUBRIRÁ SUS CUOTAS DEL GIMNASIO!
El beneficio de reembolso de la cuota del gimnasio puede ahorrarle dinero.1 Es simple. Visite un
gimnasio que califique al menos 50 veces en seis meses. Luego, pagaremos sus cuotas de membresía.2
Este beneficio está disponible para los miembros del New York Essential Plan que hayan estado en el
plan durante seis meses consecutivos.
¿QUÉ TIPOS DE CLUBES DEPORTIVOS SON ELEGIBLES?
Su club deportivo elegible debe promover el bienestar cardiovascular y ofrecer al menos dos piezas
de equipo o actividades de la siguiente lista:
• Cinta caminadora
• Entrenador elíptico
• Bicicleta fija
• Escaladora
• Máquina de remo
• Canchas de tenis/ráquetbol
• Piscina
• Clases grupales de acondicionamiento físico
Algunos tipos de clubes deportivos no son elegibles. No recibirá el reembolso de las cuotas que
pague a clubes que no son elegibles. Los clubes no elegibles incluyen los siguientes:
• Clubes campestres
• Equipos deportivos
• Clínicas de pérdida de peso
• Centros de artes marciales
• Otros centros similares
1. Los montos en dólares de los beneficios varían por plan. Comuníquese con Servicio al Cliente para confirmar el
beneficio de su póliza.
2.Si la membresía de seis meses es superior al monto de su beneficio, solo recibirá el reembolso hasta el monto del
beneficio permitido. Si la cuota de su membresía es menor al monto de su beneficio, recibirá el reembolso del
monto menor.
NY034761_HIX_FLY_SPA Internal Approved 09062016
©WellCare 2016 NY_06_16
78698
Además, las cuotas de entrenadores personales, orientación, equipo y vestimenta no son elegibles.
NY7HIXFLY78698S_0616
FORMULARIO DE REEMBOLSO PARA EL GIMNASIO
WellCare Health Plans-GYMDMR P.O. Box 31396 Tampa, Florida 33631-3396
INFORMACIÓN DEL SUSCRIPTOR:
Nombre del suscriptor:____________________________________________________________________
(Apellido)
(Nombre)
(Inicial del segundo nombre)
Dirección del suscriptor:_ __________________________________________________________________
(Número y calle)
(Ciudad)
(Estado)
(Código postal)
¿CUÁNDO PUEDO RECLAMAR MI REEMBOLSO?
Identificación del suscriptor:__________________
Cada período de reembolso comienza el día de su primera visita al gimnasio. Finaliza seis meses después de
eso. Le devolveremos el dinero después de transcurridos los seis meses. El período no finaliza cuando completa
las 50 visitas. El beneficio no se traslada al siguiente año. Esto significa que debe completarse durante el año
del beneficio.3
INFORMACIÓN DEL CENTRO:
¿CÓMO RECLAMO MI REEMBOLSO?
Período de seis meses solicitado: Fecha de inicio:_______________ Fecha de finalización:_ _______________
1. Visite un club deportivo que califique al menos 50 veces en seis meses.
2. Obtenga documentación impresa de cada visita. (Solicite esto a su club deportivo). No presente los originales.
3. Obtenga una copia de la factura de su club deportivo actual. Debe demostrar el costo de su membresía y las
pruebas pago.
4. Complete el formulario de reembolso para el gimnasio que se encuentra en la siguiente página.
5. Envíenos por correo: (1) pruebas de las visitas, (2) una copia de la factura de su club deportivo y (3) el formulario
completo del reembolso para el gimnasio. El pago puede demorarse hasta 30 días.
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Si usted habla un idioma diferente o necesita algo en Braille o audio, no se preocupe. Nosotros podemos
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Fecha de nacimiento:___________________________
Nombre del centro:________________________________________________________________________
Dirección del centro:_______________________________________________________________________
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(Ciudad)
(Estado)
(Código postal)
Firma del empleado del centro:______________________________________________________________
La firma del empleado del centro que se encuentra más arriba confirma que el centro promueve el bienestar
cardiovascular de los miembros. Las declaraciones falsas provocarán el rechazo del reembolso. Al firmar
más abajo, acepto que toda la información listada anteriormente está completa y es verdadera a mi leal saber
y entender.
Firma del suscriptor: ______________________________
Fecha: ____________________________
3. Las personas con membresía vigente a partir del 1 de agosto o fecha posterior deben completar 50 visitas antes de fin de año para
ser elegibles para el reembolso. Recibirá el reembolso de los meses en que haya sido elegible para el beneficio.
NY034761_HIX_FLY_SPA Internal Approved 09062016
©WellCare 2016 NY_06_16 NY7HIXFLY78698S_0616
78698
Enviar por correo el formulario completo
(incluidas las pruebas de las visitas y una copia de la factura del centro) a:
Wellcare Heath Plans – GYMDMR
P.O. Box 31396
TAMPA, FL 33631-3396