Ecografía tendinosa: de la imagen a la patología

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ACTUALIZACIONES
Ecografía tendinosa: de la imagen
a la patología
N. Sansa, J.L. Brasseurb, O. Loustaua y J.J. Railhaca
a
Service Central d’Imagerie Médicale. Hôpital Universitaire Purpan. Toulouse. France.
Service de Radiologie Centrale. Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière. Paris. France.
b
Ultrasonography of the tendons:
from image to pathology
La radiología médica contribuye ahora a elegir el tipo de lesiones de
los tendones, lo que permite establecer el tratamiento más adecuado.
La ecografía tiene cuatro funciones principales para definir el tipo de
lesión y orientar el tratamiento: confirmar la existencia real de la lesión
tendinosa, precisar la ubicación exacta de la misma, determinar la gravedad de la lesión y, por fin, evaluar su carácter “activo” o de secuela.
En este articulo trataremos de definir los aspectos normales del
tendón y las lesiones más frecuentes: rupturas completas o parciales,
tendinopatías, luxación y subluxación y, por fin, entesopatías. Mostraremos ejemplos demostrativos de lesiones del hombro y del tobillo.
Radiology allows to define etiologies of tendon injuries and authorize a most suitable treatment. For that reason, the use of the sonography
has been developed from several years and has four main purposes to
define the type of injury and to orient the treatment: to confirm the real
existence of the tendon tear, to need the exact location the same one, to
determine the gravity of the lesion, and finally, to evaluate its acute or
chronic character.
In this paper, we will try to define the normal pattern of the tendon
and describe the more frequent lesions of the shoulder or the ankle:
complete or partial tear, tendinopathy, dislocation and enthesopathy.
Palabras clave: ecografía, tendón, hombro, tobillo.
Key words: sonography, tendon, shoulder, ankle.
Es frecuente que, a la hora de explicar la sintomatología dolorosa en una patología deportiva, se atribuya, en ocasiones erróneamente, a una tendinitis.
Confirmación de la existencia de la lesión
La ecografía contribuye a establecer el tipo de lesión tendinosa y con ello permite la elección de un tratamiento más adecuado.
Como en los casos de patologías óseas, y de lesiones musculares, las lesiones tendinosas pueden producirse repentinamente o
de forma progresiva en casos de sobreuso1.
PAPEL DE LA ECOGRAFÍA
La ecografía tiene cuatro funciones principales para definir el
tipo de lesión y orientar el tratamiento: a) confirmar la existencia
real de la lesión tendinosa, b) precisar la ubicación exacta de la
misma, c) determinar la gravedad de la lesión y d) evaluar su
carácter activo o de secuela.
Correspondencia:
NICOLAS SANS. Service Central d’Imagerie Médicale. Hôpital Universitaire
Purpan. 31059 Toulouse. France. [email protected]
Recibido: 10-I-06
Aceptado: 4-IX-06
La ecografía nos permite descubrir muchas de las mal llamadas “falsas lesiones tendinosas”. Estas se encuentran cerca de un
tendón, su sintomatología evoca su origen tendinoso, y el examen clínico no permite diferenciarlas de una verdadera lesión
tendinosa. Esto dificulta la distinción entre, por ejemplo, la bursitis y los flemones subcutáneos y una verdadera lesión tendinosa adyacente. Lo mismo ocurre con los músculos supernumerarios, casi siempre confundidos con una lesión del tendón
adyacente, y las lesiones del periostio, cuando su localización es
próxima a la inserción de un tendón.
Ubicación exacta de la lesión
Precisar la localización exacta de una lesión tendinosa resulta
de capital importancia a la hora de determinar la orientación terapéutica a seguir. Ante una tumefacción, en efecto, la primera
cuestión que se plantea es: ¿de dónde proviene el engrosamiento del tendón, de él mismo o bien de su vaina? Esta distinción
es fundamental, pues en la mayoría de los casos la lesión tendinosa no conlleva la inflamación de células, al contrario de lo
que sucede en el caso de la envoltura sinovial. Incluso en el caso de alteraciones mecánicas, es igualmente importante diferenciar aquello que corresponde al cuerpo del tendón, propiamente
dicho, de lo que afecta a la entesis, pues en uno u otro caso el
tratamiento diferirá. Clínicamente no resulta sencillo hacer dicha distinción, por ejemplo, en los hombros o la cadera.
Igualmente, debe hacerse una distinción entre la lesión del
tendón y aquella que se produce en la unión miotendinosa, concretamente en los casos de ruptura-desinserción, pues la topo-
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grafía de la lesión puede, eventualmente, modificar la intervención quirúrgica. Del mismo modo, la realización de una sutura
del tendón calcáneo con frecuencia se desestima si la ruptura del
tendón se sitúa a la altura de la unión miotendinosa, pues la parte
superior del hilo quedaría en el seno del músculo, impidiendo
una tensión satisfactoria. La radiología tendinosa en patología
deportiva debe, por lo tanto, ser capaz de diferenciar las lesiones
tendinosas en cuatro categorías: cuerpo, entesis, unión miotendinosa y peritendón.
den verse lesiones de antigüedad diferente en el seno de un mismo tendón. La utilización de la ecografía doppler3,4 permitirá
distinguir la hipervascularización de aquellas lesiones que sean
agudas, de las secuelas avasculares5-9.
ASPECTO NORMAL DEL TENDÓN
EN LA ECOGRAFÍA
A causa de su localización muy superficial, es necesario utilizar transductores de alta frecuencia (entre 7,5 MHz y 15 MHz) y
material de interposición.
Determinación de la gravedad de la lesión
Ante una misma sintomatología clínica, la radiografía muestra
a veces lesiones de gravedad totalmente diferente, lo que conlleva la modificación de la terapia a seguir. En este sentido, es
ejemplar el caso del hombro, pues en ciertas entesopatías sin rotura la impotencia funcional puede ser mayor, mientras que una
gran parte de las lesiones completas son indoloras.
De esta forma, al nivel del tendón calcáneo, podemos observar, en sintomatologías prácticamente idénticas, fisuras longitudinales que son lesiones relativamente benignas y desinserciones
transversales parciales que suponen un debilitamiento del tendón
importante, y que obligan a la inmovilización para evitar que sobrevenga una ruptura total2.
Evaluación del carácter activo o de las secuelas de la lesión
El origen de las modificaciones morfológicas de las estructuras tendinosas puede encontrarse en el envejecimiento tendinoso,
sin traducción sintomática, como si el organismo se adaptara a
su nueva situación. Las referidas modificaciones son bien conocidas y, por ejemplo, sabemos que gran parte de las rupturas del
tendón supraespinoso son asintomáticas después de los setenta
años.
En patología deportiva, el sobreuso de los tendones provoca
que esas lesiones degenerativas sean, a veces, muy precoces.
Además, como las lesiones son con frecuencia reiterativas, pue-
Casi todos los tendones del cuerpo humano tienen una ecoestructura similar10. En un corte longitudinal, presentan una estructura de alta ecogenicidad, fibrilar y paralela al eje largo del
tendón (fig. 1A); eso corresponde a las fibras de colágeno, rodeadas con estructura de ecogenicidad intermediaria (matriz de
proteoglucanos). Dependiendo de su espesor, algunos tendones
presentan una envoltura periférica de ecogenicidad aumentada
que constituye la vaina sinovial.
En secciones transversales (fig. 1B), la mayoría de los tendones aparecen ovales o redondos, presentan múltiples ecos y están
rodeados por una estructura hiperecogénica: la vaina sinovial;
los tendones en el plano transversal pueden visualizarse menos
claramente a causa de la grasa periférica también hiperecogénica. Normalmente, no hay líquido dentro de la envoltura sinovial
(excepto a veces en el tendón tibial posterior).
El artefacto de anisotropía constituye la principal trampa durante la exploración ecográfica de los tendones (fig. 2). Ese artefacto consiste en la variación de la ecogenicidad y la aparición
de una zona hipoecoica del tendón cuando varía el ángulo de incidencia del haz de ultrasonidos, y más particularmente cuando
ese haz no es perpendicular al tendón. Esta trampa relacionada
con la anisotropía también ocurre en exploraciones transversales.
Además, este artefacto es más frecuente cuando el trayecto
anatómico del tendón no es lineal (manguito rotador, tendón del
flexor de los dedos, tendones peroneos. Otra trampa está relacionada con la incurvación de las fibras tendinosas en la entesis
B
A
Fig. 1.—Aspecto ecográfico normal de un tendón. En corte longitudinal (A): el tendón presenta una estructura hiperecogénica y fibrilar. La vaina sinovial aparece como dos líneas periféricas hiperecogénicas (flechas). En corte axial (B): el tendón aparece oval, con ecos internos y está
rodeado por la vaina sinovial hiperecogénica.
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Fig. 3.—Aspecto normal pluriestratificado (asteriscos) del tendón subescapular en corte axial. Entre las diferentes partes del tendón aparecen fibras musculares hipoecoicas (flechas).
Fig. 2.—Artefacto de anisotropía localizado en el tendón supraespinoso: zona hipoecoica (asterisco) que aparece en el tendón cuando el ángulo de incidencia del haz de ultrasonidos no es perpendicular al
tendón.
(punto de unión entre el tendón y el hueso) donde parecen ensanchadas. Con la pérdida del paralelismo de los contornos del
tendón aparece un artefacto hipoecogénico. Por fin, algunos tendones del cuerpo están dotados de una estructura anatómica pluriestratificada normal, por ejemplo el tendón subescapular (fig. 3)
o, el tendón cuadricipital.
CONDICIONES PATOLÓGICAS
Las diferentes lesiones del tendón han sido bien estudiadas
con la resonancia magnética (RM)11-15 y pueden explicar las imágenes encontradas con la ecografía16,17.
Fig. 4.—Ruptura completa del tendón calcáneo. Ecografía en corte sagital que muestra una solución de continuidad hipoecogénica (flechas)
entre los dos fragmentos tendinosos (asteriscos).
Rupturas completas
En caso de rupturas completas existe una interrupción de las
fibras tendinosas, que aparecen separadas por una brecha de longitud variable y de ecogenicidad heterogénea, que corresponde
al hematoma, organizado posteriormente por tejido granulomatoso (fig. 4). Si la interrupción se acompaña de una retracción del
tendón, el diagnóstico puede ser fácil. En caso contrario, el
carácter completo de la ruptura no parece evidente, porque la localización de la lesión puede estar llena de restos necróticos.
Para afirmar la ruptura completa, se recurre a la movilización
activa del tendón que muestre su carácter inmóvil. Eso sirve
también para demostrar la reductibilidad de la lesión, por ejemplo en el caso de la lesión del tendón calcáneo, realizando una
maniobra de flexión plantar. A veces, la lesión del tendón puede
acompañarse de una avulsión del hueso. El fragmento óseo aparece como un foco hiperecogénico con una sombra acústica.
Rupturas parciales
Existen tres aspectos morfológicos diferentes:
1) Interrupción parcial de las fibras en sección transversal con
fibras residuales a ambos lados de la zona de ruptura (fig. 5). La
continuidad de estas fibras residuales puede demostrarse con
maniobras dinámicas que movilizan el tendón. A veces pueden
existir varios defectos hipoecoicos focales en el cuerpo del
tendón y además un cierto grado del edema que hace la diferenciación de tendinitis aguda más difícil.
2) Un adelgazamiento focal y alargamiento del tendón (ruptura de tipo chewing-gum) que afecta especialmente a los tendones
tibial posterior y peroneos. En este caso la ecogenicidad de los
tendones se queda casi normal (fig. 6).
3) Aspecto hinchado del tendón, que tiene una ecogenicidad
disminuida, márgenes más definidos y una pérdida de su estructura fibrilar.
La fisura intrasustancia
Esas lesiones presentan una frecuencia variable según el
tendón, y pueden ser más difíciles de diagnosticar.
Es igualmente una lesión parcial, pero su gravedad y su aspecto son muy diferentes, porque es una lesión en el eje longitudi-
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Fig. 5.—Ruptura parcial del tendón calcáneo. Ecografía en corte axial:
interrupción incompleta de las fibras (flechas) con fibras residuales en
ambos lados de la zona de ruptura.
Fig. 7.—Fisura intrasustancia. El tendón aparece separado en dos partes distintas por una zona hipoecoica visualizada en el eje longitudinal
(flechas).
Luxación y subluxación
Fig. 6.—Ruptura parcial del tendón tibial posterior. Adelgazamiento
focal y alargamiento del tendón. En este caso el tendón tibial posterior
será de un diámetro igual o inferior al del tendón flexor de los dedos
adyacente.
nal. El tendón aparece separado en dos partes distintas por una
zona hipoecoica (fig. 7). Esas lesiones afectan particularmente al
peroneo corto, al supraespinoso y al tibial posterior, pero también al bíceps braquial y al tendón calcáneo. La búsqueda de esta
lesión tiene la particularidad de hacerse con el tendón relajado a
fin de no comprimir la lesión. Generalmente, la fisura intrasustancia se extiende desde la inserción del tendón sin llegar a la superficie de la bursa; a veces hay una comunicación entre esta lesión y la superficie del tendón y entonces existirá una reacción
peri-tendinosa.
Tendinopatía focal
Corresponde a un proceso crónico cicatricial. La ecografía
muestra una desorganización focal de la arquitectura tendinosa,
relacionada con una lesión traumática o inflamatoria preexistente. El nódulo cicatricial tiene una ecogenicidad intermedia. En
una forma más avanzada, el tendón se queda globalmente aumentado de volumen, con una ecogenicidad heterogénea pero
con márgenes más regulares (fig. 8). Se pueden observar calcificaciones hiperecoicas con sombra posterior y el doppler demuestra la hipervascularidad asociada de los nódulos de carácter activo (fig. 9).
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La luxación y la subluxación se ven en la ecografía como una
localización anormal del tendón, cuya estructura puede estar alterada o acompañada de una reacción peritendinosa. La mayoría
de las luxaciones se reducen, y es la detección de una «bolsa»
periarticular la que permite sospechar el diagnóstico. Las maniobras dinámicas son imprescindibles para probar esas luxaciones,
esencialmente en el tobillo (tendones peroneos y tibial posterior), donde se pueden confundir con un esguince (fig. 10), y en
la muñeca con el extensor ulnar del carpo. Otra localización frecuente de subluxación es el tendón bíceps braquial (fig. 11).
Entesopatía
La entesopatía es una entidad de origen micro-traumático de
repetición, pero también ocurre en las espondiloartropatías. De
manera precoz se identifica un engrosamiento marcado hipoecogénico (a diferenciar del artefacto de anisotropía). Con el doppler se visualiza una hiperemia en el seno del tendón (fig. 12), lo
que permite distinguirla de la hipervascularizacion inflamatoria
que se localiza habitualmente en la cortical ósea.
En un estadio crónico, las imágenes ecográficas son diferentes. La entesis llega a ser muy heterogénea, hipoecogénica, y
presenta espículas calcificadas u osificadas.
Estas espículas nacen en el margen óseo de la entesis y pueden ser diferenciadas de calcificaciones intratendinosas.
Además, se puede detectar una hiperemia reaccional de intensidad variable, según el carácter evolutivo de la lesión. Por fin, se
puede encontrar una bursitis que aparece como una imagen anecoica con paredes hiperecoicas finas.
Peritendinopatía
La peritendinopatía constituye una lesión degenerativa de forma un poco particular, porque existe una reacción inflamatoria
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B
A
Fig. 8.—Tendinopatía focal. El tendón calcáneo a la izquierda, aparece en corte axial (A) y longitudinal (B) aumentado de volumen respeto al lado
contralateral, con márgenes no paralelos y con una ecogenicidad heterogénea.
histológica. Su origen depende de una sobrecarga mecánica continua, de fenómenos de fricción o de un trauma directo sobre el
tendón. En cuanto a las lesiones inflamatorias, la ecografía pone
en evidencia un engrosamiento peritendinoso que produce una
clásica «imagen en carril» en el eje longitudinal e «imagen en
anillo» en el eje axial (fig. 13). La cantidad de líquido anecoico
y la vascularización peritendinosa dependen del mecanismo lesional y de la duración de su evolución. En casos más raros de
tenosinovitis adhesiva, el halo líquido peritendinoso estará ausente, y es la movilización del tendón en el seno de su vaina la
que determinará el diagnóstico.
CONDICIONES REGIONALES
No se pueden describir aquí todas las lesiones tendinosas de los
miembros. Por eso hemos escogido dos localizaciones, las más
afectadas por la patología tendinosa: el hombro y el tobillo.
Hombro
La rotura del manguito rotador es más el resultado de micro
traumatismos repetidos y de tendinopatías crónicas que de rupturas agudas. Existe, en la mayoría de los casos, un conflicto de
espacio entre el tendón y la base del acromion, del ligamento
acromio-clavicular o de la cara inferior de la articulación acromio-clavicular18. El tendón supraespinoso es el que se lesiona
con más frecuencia. Su rotura puede extenderse hacia el tendón
infraespinoso, el tendón subescapular y el tendón del bíceps.
El papel de la ecografía será definir la existencia de la ruptura
tendinosa, su tamaño y el aspecto de los márgenes del tendón.
Todos estos elementos permiten escoger la técnica quirúrgica
más apropiada.
La ecografía es una técnica reproducible y sensible para el
diagnóstico de las roturas del manguito rotador19-24. Se necesita
obtener dos planos de corte ortogonales para afirmar la existencia de la lesión.
B
A
Fig. 9.—Tendinopatía focal crónica
con presencia de una calcificación (A)
dentro del tendón, y de una hiperemia importante
visualizada con el modo doppler (B).
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Fig. 10.—Luxación del tendón peroneo corto. El tendón peroneo corto
(FC) aparece localizado delante del maléolo lateral (M) mientras que el
tendón peroneo largo (FL) se queda en posición anatómica retromaleolar. Nótese el derrame secundario a la lesión del retináculo de los peroneos.
Fig. 12.—Entesopatía de la inserción distal del tendón tibial posterior
con presencia de una hiperemia en el seno del tendón en modo doppler.
Fig. 13.—Peritendinopatía del tendón cuadricipital con presencia de líquido anecoico alrededor del tendón (flechas).
Fig. 11.—En la imagen derecha, se visualiza una subluxación del
tendón bíceps braquial que tiene además un aspecto hipoecogénico (asterisco) comparativamente al lado controlateral (flechas) (imagen de la
izquierda).
Las rupturas parciales se presentan como una lesión hipoecogénica en el lado articular o en el lado superficial del tendón
(fig. 14). Pueden existir, a veces, zonas hipoecogénicas e hiperecogénicas en la zona «crítica» del tendón24. Sin embargo, la sensibilidad de la ecografía será menor en el caso de rupturas parciales que en el de las completas25-28.
En caso de rupturas completas se buscará una solución de
continuidad hipoecogénica, una desinserción del tendón en sus
entesis o la ausencia total de visualización del tendón (fig. 15).
La extensión posterior al tendón infraespinoso puede apreciarse en cortes sagitales o transversales. La separación formal entre
el tendón infraespinoso y el tendón supraespinoso es difícil, pero
puede valorarse a la altura de la angulación entre las caras posterior y superior del troquíter23.
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La evaluación de la retracción medial del tendón supraespinoso será muy fiable cuando esta retracción sea moderada. Si el
tendón queda localizado en la parte medial del acromion, la retracción tendinosa no será estimada correctamente.
Esta limitación de la ecografía no afecta al tendón infraespinoso que se ve entero. Las rupturas del tendón subescapular pueden afectar únicamente a su parte superior o al tendón entero; en
este caso la lesión se acompaña de una luxación del tendón del
bíceps.
La ecografía permite buscar elementos semiológicos asociados a la rotura del manguito rotador como: presencia de líquido
en la articulación glenohumeral o en la bursa subacromial e irregularidades de la cara superior de la tuberosidad mayor. Su presencia aumenta notablemente la sensibilidad de la ecografía para
el diagnóstico de rotura del manguito rotador24,29,30.
Los derrames de la bursa subacromial de poco volumen se localizan en su parte caudal. Los derrames más importantes se localizan en la parte anterior del hombro y deben ser diferenciados de
un derrame de la articulación glenohumeral contenido en la vaina
de la porción larga del bíceps (corredera bicipital). En caso de rotura crónica se puede observar una hipertrofia de la sinovial.
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Fig. 14.—Lesión parcial del tendón supraespinoso en corte sagital (A) y axial (B). Zona hipoecogénica (asterisco) de la parte profunda y
articular del tendón supraespinoso.
La presencia de un «doble derrame» (bursa subacromial y articulación glenohumeral) parece ser un elemento muy interesante
para el diagnóstico de rotura completa, con una sensibilidad del
22% y una especificidad del 99%29. Sin embargo, hay que notar
que una gran mayoría de las roturas completas del manguito rotador, con un aspecto ecográfico típico, suceden sin derrame de
la bursa subacromial a causa de una rotura crónica con presencia
de fibrosis importante.
La presencia de irregularidades de la tuberosidad mayor existe
en el 75% de las roturas del manguito, mientras que su aspecto
es normal en el 96% de los sujetos sanos30.
La sensibilidad y la especificidad de la ecografía del manguito
rotador dependen de la calidad del aparato y del operador. Después de un aprendizaje largo, los resultados de la ecografía se
aproximan los de la RM31. En cambio, la ecografía parece menos
competitiva que la RM para estudiar la retracción tendinosa y la
atrofia del músculo32; por eso, en caso de decisión quirúrgica se
practica una artro-tomografía axial computarizada (TAC) o una
resonancia que permita obtener una evaluación precisa de esos
elementos.
La rotura del tendón de la porción larga del bíceps es frecuentemente secundaria a la lesión del tendón supraespinoso3032
. En caso de rotura completa (fig. 16), el diagnóstico es fácil
con una equimosis de la cara anterior del brazo y un retracción
muscular del bíceps hacia el codo. La ecografía demuestra la
corredera bicipital vacía y marca la diferencia entre la rotura y
una luxación del tendón. En caso de rotura crónica, la corredera bicipital ocupada con elementos fibrinosos simula un «pseudo-tendón»; la retracción tendinosa y la atrofia muscular permiten confirmar el diagnóstico. Las rupturas parciales del
tendón bicipital pueden simular una tendinopatía. En la ecografía se ve un tendón hipoecoico y aumentado de volumen,
principalmente en su parte proximal. Se buscará también la
presencia de un derrame en su vaina y una subluxación medial
del tendón del bíceps.
B
A
Fig. 15.—Corte sagital (A) y axial (B). Lesión completa del tendón supraespinoso con una solución de continuidad (flechas). En el corte
axial se puede medir el tamaño (flechas) de la ruptura entre el tendón infraespinoso (I) y el tendón del bíceps braquial (asterisco).
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También los software LogicView® o Sie-Skape® pueden ser muy
útiles para visualizar el tendón en su totalidad.
Las tendinopatías del tendón calcáneo son diversas y muchas
veces combinadas35. Se distinguen las lesiones del cuerpo tendinoso, de sus extremidades, las peritendinopatías, las bursitis peritendinosas y las rupturas parciales o completas.
En caso de tendinopatía fusiforme o global, la estructura fibrilar del tendón puede estar preservada, pero el tendón aparece aumentado de volumen e hipoecogénico (fig. 17). Estas lesiones
predominan en el tercio medio y en su parte medial. El doppler
muestra flujo, que indica la actividad de la patología36.
Fig. 16.—Lesión completa del tendón bíceps braquial. Visualización de
la ruptura en la unión mio-tendinosa (flechas) y de la retracción del
tendón (T). Nótese el hematoma importante (asterisco) que acompaña
esta ruptura.
Tobillo
El tendón calcáneo es el más lesionado en el tobillo y en el
miembro inferior. Es una patología microtraumática de sobreuso y generalmente se produce en el corredor, de sexo masculino y de edad media. La etiología es multifactorial y a menudo
el resultado de errores de entrenamiento, de la irregularidad
del terreno o de la intensidad de la práctica deportista, de zapatos inadecuados... Factores anatómicos de riesgo pueden ser
un genu varum, o una morfología particular del pie (pie plano,
malformación de Haglund). También tratamientos o enfermedades previas influyen como factores etiológicos: espondiloartropatías, gota, hipercolesterolemia familiar, toma o infiltración local de corticoides, tratamientos antibióticos con
fluoroquinolona y, menos a menudo, con cefalosporina33,34.
La exploración ecográfica del tendón calcáneo debe ser bilateral y comparativa, realizada de manera axial y longitudinal. Debe ser también dinámica para diferenciar las roturas parciales
completas. Para evitar el artefacto de anisotropía en la inserción
distal del tendón en el calcáneo se puede inclinar el transductor.
Una tendinopatía nodular focal se presenta con nódulos hipoecoicos, a veces con una hiperemia central (fig. 18). En estadio
crónico esos nódulos acaban por ser hiperecoicos, pero será importante detectar una zona quística anecoica que puede representar una zona de debilidad y puede evolucionar hacia una rotura
parcial.
La rotura completa del tendón calcáneo (fig. 4) se produce
más a menudo a causa de un trauma trivial, sobre todo en un
tendón normal o que presente ya una tendinopatía preexistente.
Se localiza alrededor de 4 cm por encima de la inserción sobre el
calcáneo que representa una zona de debilidad por rarefacción
vascular33,37. Aunque el diagnóstico de rotura del tendón calcáneo sea clínico, puede plantear dudas con un esguince del tobillo
o una flebitis. Durante la ecografía, la exploración física permite
hacer la maniobra de Thompson, que consiste en la aparición de
una flexión plantar del pie al apretar la pantorrilla. Esta maniobra distingue las roturas completas, en las que esta maniobra es
anormal o positiva al no aparecer la flexión plantar de las roturas
parciales en las que es normal, a pesar de tener un defecto palpable38.
El diagnóstico ecográfico de ruptura completa es fácil39-41.
Aparece como una solución de continuidad en el seno de la estructura fibrilar del tendón. El fragmento distal suele ser irregular, engrosado y heterogéneo, mientras que el fragmento proximal es casi normal. La solución de continuidad puede ser un
hematoma o grasa procedente del triangulo de Kager. En los casos más dudosos, un examen dinámico con maniobras de flexión-extensión puede mostrar el acercamiento de los dos fragmentos tendinosos.
A
B
Fig. 17.—Tendinopatía fusiforme. En corte longitudinal (A) y axial (B), el tendón calcáneo aparece aumentado de volumen e
hipoecoico. Nótese un flujo vascular doppler poco importante en este caso.
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Fig. 18.—Tendinopatía nodular focal. Nótese la presencia de un nódulo
hipoecoico dentro del tendón calcáneo.
Fig. 19.—Fisura del tendón tibial posterior en corte axial. MM: maléalo
medial. FCD: tendón flexor común de los dedos.
Las rupturas parciales del tendón calcáneo se asocian frecuentemente a una tendinosis y a un sobreuso. Se notan zonas hipoecoicas con interrupción de la estructura fibrilar (fig. 5).
En caso de rerruptura postquirúrgica, la ecografía busca una
solución de continuidad en el seno de un tendón heterogéneo a
causa de la cicatriz o del material de sutura.
Como el tendón calcáneo no tiene vaina sinovial, una peritendinopatía en este lugar es el resultado de lesiones microtraumáticas por frotación y son usualmente subagudas. La ecografía
muestra un engrosamiento hipoecoico de la periferia del tendón
cuyos márgenes llegan a estar mal definidos. Aquí también puede existir una hiperemia del peritendón y modificaciones inflamatorias del triangulo de Kager42.
El tendón tibial posterior es el más potente de los tendones
mediales del tobillo. Su lesión afecta esencialmente a las mujeres de edad media con deformación anatómica en el valgus del
retropié. Factores mecánicos favorecen el desarrollo de una tenosinovitis aguda, que después será crónica y al final se convertirá
en fisura, roturas parciales o completas (fig. 19).
La ecografía es muy eficaz a la hora de demostrar esas diferentes lesiones42,43. La tenosinovitis se presenta como líquido en
Fig. 20.—Tenosinovitis del tendón peroneo corto (CF) en frente de una
lesión traumática ósea (flechas) del maléolo lateral (ML). Nótese el derrame que aparece como una estructura anecoica dentro de la vaina del
tendón (asterisco).
Fig. 21.—Fisura del tendón peroneo corto. Visualización de «tres tendones» distintos, en particular dos medio-tendones peroneos cortos (CF).
la periferia del tendón, con un engrosamiento variable de la vaina sinovial. El diagnóstico de rotura completa se hace al ver el
tendón retraído en la región supramaleolar medial. Cuando existe una ruptura del tibial posterior, el tendón del flexor común de
los dedos puede desplazarse en posición anterior y ser confundido con este. Es el examen ecográfico dinámico el que permite
establecer un diagnóstico correcto. Por fin, hay que conocer una
forma un poco particular de lesión del tibial posterior que aparece con un volumen inferior al normal, estirado pero sin solución
de continuidad. Esa forma puede ser considerada biomecánicamente como equivalente a una rotura completa44.
El diagnóstico se hace pensando que normalmente el tendón
tibial posterior tendrá un diámetro 2 o 3 veces mayor que el
tendón flexor común de los dedos detrás del maléolo medial. En
caso de rotura por estiramiento estos tendones tendrán un diámetro igual.
La mayoría de las roturas de los tendones peroneos son fisuras
longitudinales parciales que complican una inestabilidad tendinosa. El tendón peroneo corto es el que se lesiona con más frecuencia. La fricción repetida en el maléolo lateral provoca alteraciones degenerativas intra-tendinosas, tenosinovitis (fig. 20) y
por fin fisura del tendón. La ecografía con su carácter dinámico
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la transmisión
permite además demostrar una inestabilidad tendinosa. En caso
de fisura del peroneo corto se pueden ver tres tendones distintos
(fig. 21): el tendón peroneo largo y dos «medio-tendones» correspondientes al peroneo corto fisurado. La presencia de un derrame puede facilitar el diagnóstico.
CONCLUSIÓN
En la mayoría de los casos, las radiografías y la ecografía son
una «pareja» suficiente para establecer un diagnóstico pertinente. La ecografía permite localizar la lesión con precisión, identificar su origen tendinoso y evaluar además su carácter grave o
no, agudo o crónico. Todas estas informaciones permiten escoger una estrategia terapéutica adecuada.
BIBLIOGRAFÍA
1. García J. Muscle, tendon, and ligament evaluation. Curr Opin Radiol. 1992;4:45-54.
2. Garrick JG. Ultrasonography for predicting Achilles and patellar tendinosis. Clin J Sport Med. 2003;13:276.
3. Peers KH, Brys PP, Lysens RJ. Correlation between power Doppler
ultrasonography and clinical severity in Achilles tendinopathy. Int
Orthop. 2003;27:180-3.
4. Terslev L, Qvistgaard E, Torp-Pedersen S, Laetgaard J, DanneskioldSamsoe B, Bliddal H. Ultrasound and power Doppler findings in
jumper’s knee - preliminary observations. Eur J Ultrasound. 2001;
13:183-9.
5. Marshall H, Howarth C, Larkman DJ, Herlihy AH, Oatridge A, Bydder GM. Contrast-enhanced magic-angle MR imaging of the Achilles tendon. AJR Am J Roentgenol. 2002;179:187-92.
6. Movin T, Kristoffersen-Wiberg M, Rolf C, Aspelin P. MR imaging in
chronic Achilles tendon disorder. Acta Radiol. 1998;39:126-32.
7. Movin T, Kristoffersen-Wiberg M, Shalabi A, Gad A, Aspelin P,
Rolf C. Intratendinous alterations as imaged by ultrasound and contrast medium-enhanced magnetic resonance in chronic achillodynia.
Foot Ankle Int. 1998;19:311-7.
8. Shalabi A. Magnetic resonance imaging in chronic Achilles tendinopathy. Acta Radiol Suppl. 2004(432):1-45.
9. Shalabi A, Kristoffersen-Wiberg M, Papadogiannakis N, Aspelin P,
Movin T. Dynamic contrast-enhanced mr imaging and histopathology in chronic achilles tendinosis. A longitudinal MR study of 15
patients. Acta Radiol. 2002;43:198-206.
10. Fornage BD, Rifkin MD. Ultrasound examination of tendons. Radiol
Clin North Am. 1988;26:87-107.
11. Bencardino JT. MR imaging of tendon lesions of the hand and wrist.
Magn Reson Imaging Clin N Am. 2004;12:333-47.
12. Bencardino JT, Rosenberg ZS, Serrano LF. MR imaging of tendon
abnormalities of the foot and ankle. Magn Reson Imaging Clin N
Am. 2001;9:475-92.
13. Chung CB, Chew FS, Steinbach L. MR imaging of tendon abnormalities of the elbow. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2004;12:233-45.
14. Karjalainen PT, Soila K, Aronen HJ, Pihlajamaki HK, Tynninen O,
Paavonen T, et al. MR imaging of overuse injuries of the Achilles
tendon. AJR Am J Roentgenol. 2000;175:251-60.
15. Tuite MJ. MR imaging of sports injuries to the rotator cuff. Magn
Reson Imaging Clin N Am. 2003;11:207-19.
16. Martinoli C, Bianchi S, Dahmane M, Pugliese F, Bianchi-Zamorani
MP, Valle M. Ultrasound of tendons and nerves. Eur Radiol.
2002;12:44-55.
17. Premkumar A, Perry MB, Dwyer AJ, Gerber LH, Johnson D, Venzon D, et al. Sonography and MR imaging of posterior tibial tendinopathy. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:223-32.
174
18. Neer CS, 2nd. Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res. 1983
(173):70-7.
19. Farin PU, Jaroma H, Harju A, Soimakallio S. Shoulder impingement
syndrome: sonographic evaluation. Radiology. 1990;176:845-9.
20. Middleton WD, Edelstein G, Reinus WR, Melson GL, Totty WG,
Murphy WA. Sonographic detection of rotator cuff tears. AJR Am J
Roentgenol. 1985;144:349-53.
21. Middleton WD. Ultrasonography of the shoulder. Radiol Clin North
Am. 1992;30:927-40.
22. Soble MG, Kaye AD, Guay RC. Rotator cuff tear: clinical experience with sonographic detection. Radiology. 1989;173:319-21.
23. Teefey SA, Middleton WD, Yamaguchi K. Shoulder sonography.
State of the art. Radiol Clin North Am. 1999;37:767-85.
24. van Holsbeeck MT, Kolowich PA, Eyler WR, Craig JG, Shirazi KK,
Habra GK, et al. US depiction of partial-thickness tear of the rotator
cuff. Radiology. 1995;197:443-6.
25. Jacobson JA, Lancaster S, Prasad A, van Holsbeeck MT, Craig JG,
Kolowich P. Full-thickness and partial-thickness supraspinatus tendon tears: value of US signs in diagnosis. Radiology. 2004;230:23442.
26. Teefey SA, Middleton WD, Bauer GS, Hildebolt CF, Yamaguchi K.
Sonographic differences in the appearance of acute and chronic fullthickness rotator cuff tears. J Ultrasound Med 2000;19:377-8.
27. Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, Hildebolt CF, Leibold RA,
Yamaguchi K. Detection and quantification of rotator cuff tears.
Comparison of ultrasonographic, magnetic resonance imaging, and
arthroscopic findings in seventy-one consecutive cases. J Bone Joint
Surg Am. 2004;86-A:708-16.
28. Teefey SA, Middleton WD, Payne WT, Yamaguchi K. Detection and
measurement of rotator cuff tears with sonography: analysis of diagnostic errors. AJR Am J Roentgenol. 2005;184:1768-73.
29. Hollister MS, Mack LA, Patten RM, Winter TC, 3rd, Matsen FA,
3rd, Veith RR. Association of sonographically detected subacromial/subdeltoid bursal effusion and intraarticular fluid with rotator
cuff tear. AJR Am J Roentgenol. 1995;165:605-8.
30. Wohlwend JR, van Holsbeeck M, Craig J, Shirazi K, Habra G, Jacobsen G, et al. The association between irregular greater tuberosities and rotator cuff tears: a sonographic study. AJR Am J Roentgenol. 1998;171:229-33.
31. Bryant L, Shnier R, Bryant C, Murrell GA. A comparison of clinical
estimation, ultrasonography, magnetic resonance imaging, and arthroscopy in determining the size of rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11:219-24.
32. Kluger R, Mayrhofer R, Kroner A, Pabinger C, Partan G, Hruby W,
et al. Sonographic versus magnetic resonance arthrographic evaluation of full-thickness rotator cuff tears in millimeters. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12:110-6.
33. Kouvalchouck J, Hassan E. Pathologie du tendon d’Achille. Encycl.
Med. Chirg. Paris. 1999; Appareil locomoteur(14-090- A10):12p.
34. Roger B, Saillant G. Imagerie du tendon calcanéen. Montpellier:
Sauramps; 2002. p. 145-52.
35. Schepsis AA, Jones H, Haas AL. Achilles tendon disorders in athletes. Am J Sports Med. 2002;30:287-305.
36. Gibbon WW, Cooper JR, Radcliffe GS. Distribution of sonographically detected tendon abnormalities in patients with a clinical diagnosis of chronic achilles tendinosis. J Clin Ultrasound. 2000;28:61-6.
37. Chevrot A. Entorse de cheville, imagerie des tendons de la cheville,
tendon d’Achille. En: Chevrot A, editor. Imagerie clinique du pied.
Paris: Masson; 1997. p. 222-265.
38. Saltzman CL, Tearse DS. Achilles tendon injuries. J Am Acad Orthop Surg. 1998;6:316-25.
39. Mathieson JR, Connell DG, Cooperberg PL, Lloyd-Smith DR. Sonography of the Achilles tendon and adjacent bursae. AJR Am J Roentgenol. 1988;151:127-31.
40. Nehrer S, Breitenseher M, Brodner W, Kainberger F, Fellinger EJ,
Engel A, et al. Clinical and sonographic evaluation of the risk of rup-
Radiología. 2006;49(3):165-75
(165-175)
866 N. Sans.qxp
25/04/2007
12:48se prohíbe
Página
el 28/03/2011.
la transmisión
ture in the Achilles tendon. Arch Orthop Trauma Surg. 1997;116:148.
41. Kainberger FM, Engel A, Barton P, Huebsch P, Neuhold A, Salomonowitz E. Injury of the Achilles tendon: diagnosis with sonography.
AJR Am J Roentgenol. 1990;155:1031-6.
42. Astrom M, Gentz CF, Nilsson P, Rausing A, Sjoberg S, Westlin N.
Imaging in chronic achilles tendinopathy: a comparison of ultrasonography, magnetic resonance imaging and surgical findings in 27 histologically verified cases. Skeletal Radiol. 1996;25:615-20.
43. Gerling MC, Pfirrmann CW, Farooki S, Kim C, Boyd GJ, Aronoff
MD, et al. Posterior tibialis tendon tears: comparison of the diagnos-
tic efficacy of magnetic resonance imaging and ultrasonography for
the detection of surgically created longitudinal tears in cadavers. Invest Radiol. 2003;38:51-6.
44. Zwipp H, Dahlen C, Amlang M, Rammelt S. Injuries of the tibialis
posterior tendon: diagnosis and therapy. Orthopade. 2000;29:251-9.
Declaración de conflicto de intereses.
Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
Radiología. 2006;49(3):165-75
175

Ecografía tendinosa: de la imagen a la patología

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