Plan de seguro médico para estudiantes de University of La Verne

Transcripción

Plan de seguro médico para estudiantes de University of La Verne:
National Union Fire Insurance Company de Pittsburgh, PA
Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/23/2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura de: Individual | Tipo de plan: PPO
Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o los
términos de la póliza en www.4studenthealth.com/ulv o llamando al 1-800-537-1777.
Preguntas
importantes
¿Qué es el deducible
general?
Respuestas
¿Por qué es importante?
Después de pagar los primeros $500 en
beneficios, $250 dentro de la red/$250 fuera de
la red. No se aplica a los servicios prestados en
el centro de salud para estudiantes ni a cuidados
preventivos dentro de la red.
Debe pagar todos los costos hasta la cantidad del deducible antes de que este
plan comience a pagar por los servicios cubiertos que utiliza. Consulte su póliza o
el documento del plan para ver cuándo comienza el deducible (por lo general,
pero no siempre, el 1.º de enero). Consulte el cuadro que comienza en la página 2
para saber cuánto paga por los servicios cubiertos después de pagar el
deducible.
No debe pagar los deducibles para servicios específicos, pero consulte el cuadro
que comienza en la página 2 para consultar otros costos para los servicios que
cubre este plan.
¿Hay otros
No.
deducibles para servicios
específicos?
¿Hay un límite para los
gastos de bolsillo?
Sí $6,350 dentro de la red y $6,350 fuera de la
red.
El límite de gastos de bolsillo es lo que podría pagar durante un período de
cobertura (por lo general un año) para su participación en los costos de servicios
cubiertos. Este límite le ayuda a planificar los gastos de atención médica.
¿Qué no está incluido en
el límite de gastos de
bolsillo?
Primas, cargos facturados de saldo, atención
médica que este plan no cubre.
Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para el límite de gastos de
bolsillo.
¿Hay un límite anual
general para lo que paga
el plan?
No.
En el cuadro que comienza en la página 2 se describen los límites en cuanto a lo
que el plan pagará por servicios cubiertos específicos, como visitas al consultorio.
¿Tiene este plan una red
de proveedores?
Sí. Para consultar una lista de los proveedores
dentro de la red, visite
www.4studenthealth.com/ulv o llame al 1-800-
Si utiliza un médico dentro de la red u otro proveedor de atención médica, este
plan pagará parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en
cuenta que es posible que su médico u hospital dentro de la red utilice un
proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los planes utilizan el término
dentro de la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de su
red. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para ver cómo paga este
plan los diferentes tipos de proveedores.
537-1777.
Preguntas: Llame al 1-800-537-1777o visite www.4studenthealth.com/ulv.
Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.cciio.com.gov o llame al 1-800-537-1777 y pida una copia.
S30828NUFIC-CA (ULV)
1 de 8
¿Necesito un referido
para ver a un
especialista?
Sí, se requiere un referido del centro de salud
para estudiantes antes de que los beneficios
sean pagaderos.
Este plan pagará parte o la totalidad de los costos por consultar a un
especialista por los servicios cubiertos, pero solo si cuenta con el
permiso del plan antes de consultar al especialista.
¿Hay algún servicio(s)
que el plan no cubra?
Sí.
Algunos de los servicios que este plan no cubre se encuentran enumerados en la
página 5. Consulte su póliza o el documento del plan para obtener información
adicional sobre servicios no incluidos.
 Copago es una cantidad fija en dólares (por ejemplo $20) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de
recibirlos.
 Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho
servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20 % de esa
cantidad, o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted no ha pagado el deducible.
 El monto que el plan paga por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red le cobra más
que la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la
noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500. (conocida como saldo de
facturación).
 Este plan puede animarlo a que use proveedores dentro de la red cobrándole deducibles, copagos y coseguro más bajos.
Eventos
médicos comunes
Si se atiende en la clínica
o consultorio del
proveedor médico
Sus costos si
usted usa un
Los servicios que podría
Proveedor
necesitar
dentro de la
red
Consulta con su médico principal Coseguro del
para tratar una herida o
30 %.
enfermedad
Coseguro del
Consulta con un especialista
30 %.
Consulta con otro proveedor de Coseguro del
la salud
30 %.
Sus costos si
usted usa un
Limitaciones y excepciones
Proveedor fuera
de la red
Coseguro del 30 %.
--Ninguno--
Coseguro del 30 %.
--Ninguno--
Coseguro del 30 %.
--Ninguno--
2 de 8
Eventos
médicos comunes
necesitar
Servicios
preventivos/evaluaciones/
vacunas
Si tiene que hacerse un
examen
Exámenes de diagnóstico
(radiografías, análisis de sangre)
Imágenes (CT/PET scan, MRI)
Medicamentos genéricos
Si necesita
medicamentos para
tratar su enfermedad o
condición
Para más información
sobre la cobertura de
medicamentos recetados
visite
Medicamentos de marca
preferidos
Medicamentos de marca no
preferidos
www.4studenthealth.com/ulv.
Medicamentos especializados
Si le hacen una cirugía
ambulatoria
Arancel del centro (centro de
cirugía ambulatoria)
Sus costos si
usted usa un
Proveedor
dentro de la
red
Sin cargo
Sus costos si
usted usa un
Proveedor fuera
de la red
Coseguro del 0 %.
--Ninguno--
Coseguro del
30 %.
Coseguro del 30 %.
Coseguro del
30 %.
Coseguro del
30 %.
Coseguro del 30 %.
Sin cargo para servicios de laboratorio
prestados en el centro de salud para
estudiantes.
--Ninguno--
Coseguro del
30 %.
Coseguro del 30 %.
Coseguro del
30 %.
Coseguro del 30 %.
Coseguro del
30 %.
Coseguro del 30 %.
Coseguro del
30 %.
Coseguro del 30 %.
Coseguro del 30 %.
Sin cargo para medicamentos obtenidos en el
centro de salud para estudiantes. Limitado a
un suministro de 30 días durante un período
de 20 días por receta o reabastecimiento
de 20 días por receta
--Ninguno--
3 de 8
Eventos
médicos comunes
necesitar
Tarifa del médico/cirujano
Servicios de la sala de
emergencias
Si necesita atención
inmediata
Traslado médico de emergencia
Cuidado urgente
Arancel del hospital (habitación)
Si lo admiten al hospital
Tarifa del médico/cirujano
Si tiene problemas
psiquiátricos, de
conducta o de abuso de
sustancias
Si está embarazada
Servicios ambulatorios de salud
mental y de la conducta
Servicios de salud mental y de la
conducta para pacientes
internados
Tratamiento ambulatorio para el
abuso de sustancias
Tratamiento para el abuso de
sustancias para pacientes
internados
Cuidados prenatales y post parto
Parto y todos los servicios de
internación
Sus costos si
usted usa un
Proveedor
dentro de la
red
Coseguro del
30 %.
Coseguro del
30 %.
Coseguro del
30 %.
Coseguro del
30 %.
Coseguro del
30 %.
Coseguro del
30 %.
Coseguro del
30 %.
Sus costos si
usted usa un
Proveedor fuera
de la red
Coseguro del 30 %.
--Ninguno--
Coseguro del 30 %.
--Ninguno--
Coseguro del 30 %.
--Ninguno--
Coseguro del 30 %.
--Ninguno--
Coseguro del 30 %.
--Ninguno--
Coseguro del 30 %.
--Ninguno--
Coseguro del 30 %.
--Ninguno--
Coseguro del
30 %.
Coseguro del 30 %.
--Ninguno--
Coseguro del
30 %.
Coseguro del 30 %.
--Ninguno--
Coseguro del
30 %.
Coseguro del 30 %.
--Ninguno--
Coseguro del 30 %.
--Ninguno--
Coseguro del 30 %.
--Ninguno--
Sin cargo
Coseguro del
30 %.
4 de 8
Eventos
médicos comunes
necesitar
Cuidado de la salud en el hogar
Servicios de rehabilitación
Si necesita servicios de
recuperación u otras
necesidades especiales
Servicios de recuperación de las
habilidades
Cuidado de enfermería
especializado
Equipo médico duradero
Cuidado de hospicio
Si su hijo necesita
servicios dentales o de la
vista
Examen de la vista
Anteojos
Consulta dental
Sus costos si
usted usa un
Proveedor
dentro de la
red
Coseguro del
30 %.
Coseguro del
30 %.
Coseguro del
30 %.
Coseguro del
30 %.
Coseguro del
30 %.
Coseguro del
30 %.
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sus costos si
usted usa un
Proveedor fuera
de la red
Coseguro del 30 %.
--Ninguno--
Coseguro del 30 %.
--Ninguno--
Coseguro del 30 %.
--Ninguno--
Coseguro del 30 %.
--Ninguno--
Coseguro del 30 %.
--Ninguno--
Coseguro del 30 %.
--Ninguno--
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
--Ninguno---Ninguno---Ninguno
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios excluidos).

Cirugía cosmética

Cuidado dental (adultos)

Tratamiento para la infertilidad

Atención a largo plazo

Personal de enfermería particular

Cuidados de rutina de los pies
Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios).
 Acupuntura
 Cirugía bariátrica
 Atención quiropráctica
5 de 8

Audífonos

Programas para bajar de peso

Atención que no es de emergencia cuando
viaja fuera de los EE. UU.

Atención de rutina de la vista (adultos)
Su derecho para continuar con la cobertura:
Las leyes federales y estatales pueden brindar protecciones que le permiten mantener esta cobertura de seguro médico siempre que pague su prima. Sin
embargo, hay excepciones como las siguientes:
• Si comete fraude.
• Si la aseguradora deja de brindar servicios en el Estado.
• Si se muda fuera del área de cobertura.
Para obtener más información sobre sus derechos para continuar la cobertura, comuníquese con la aseguradora llamando al 800-537-1777. También puede
comunicarse con el departamento de seguro de su estado llamando al 1-800-927-4357.
 Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas
sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda, comuníquese con: Personal Insurance Administrators, P.O. Box 6040, Agoura Hills, CA 91376-6040.
También puede comunicarse con el departamento de seguro de su estado, la Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleados del
Departamento de Trabajo de los EE. UU. llamando al 1-866-444-3272 o en www.dol.gov/ebsa, o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de
los EE. UU. llamando al 1-877-267-2323 x 61565 o en www.cciio.cms.gov.
¿Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura?
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser
“cobertura esencial mínima”. Este plan o esta póliza ofrece cobertura mínima esencial.
¿Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo?
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es
60 % (valor actuario). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que proporciona.
––––––––––––––––––––––Para ejemplos sobre cómo este plan pagaría por los servicios en una situación médica específica, consulte la página siguiente.–––––––––––––––––
–––––
6 de 8
Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría este
plan los servicios médicos en situaciones
distintas. Úselos para tener una idea general de
cuánta cobertura económica podría obtener el
paciente del ejemplo de los distintos planes.
Ésta no
es una
herramienta
de cálculo
de costos.
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de
su plan. Los servicios
médicos que usted reciba y
los precios serán distintos a
los mencionados en los
ejemplos.
Para información importante
sobre estos ejemplos,
consulte la página siguiente.
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO
Nacimiento
Control de la diabetes tipo 2
(parto normal)
(control rutinario de
la enfermedad)
 El proveedor cobra: $7,540
 El plan paga $4,990
 El paciente paga $2,550
Ejemplos de los costos:
El costo del hospital (madre)
Atención de rutina del obstetra
El costo del hospital (bebé)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Recetas
Radiografías
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
 El proveedor cobra: $5,400
 El plan paga $3,570
 El paciente paga $1,830
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
$250
$0
$2,100
$200
$2,550
Ejemplos de los costos:
Recetas
Equipo médico e insumos
Visitas al consultorio y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$250
$0
$1,500
$80
$1,830
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
7 de 8
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados:
¿Qué conceptos se presuponen
de estos ejemplos?







Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales que
proporciona el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los EE. UU. y que
no son específicos para una zona
geográfica o un plan de salud en
particular.
La afección del paciente no es una
condición excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos de bolsillo están basados
solamente en el tratamiento de la
condición mencionada en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red del plan. Si el
paciente hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué muestra el ejemplo?
Para cada situación de tratamiento, el ejemplo
de cobertura le ayuda a ver cómo se suman los
deducibles, los copagos y el coseguro.
También le ayudan a ver cuáles son los gastos
que tendrá que pagar usted porque no están
cubiertos o porque el pago es limitado.
¿Puedo usar los ejemplos para
comparar los planes?
Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de
Beneficios y Cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes,
fíjese en el casillero titulado “Usted paga”
de cada ejemplo. Cuanto más bajo el
número, mayor será la cobertura ofrecida
por el plan.
¿Contempla el ejemplo mis
propias necesidades?
 No. Los tratamientos que mencionamos
son solo ejemplos. El tratamiento que
usted podría recibir para esta condición tal
vez sea distinto, según cuál sea el consejo
de su médico, su edad, la gravedad de su
caso y otros factores.
¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
Sí. Un gasto importante es lo que paga de
¿Puede el ejemplo predecir mis
gastos futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son
herramientas de cálculo de costos. Usted
no puede usar el ejemplo para estimar el
costo de una condición real. El ejemplo es
únicamente para fines comparativos. Sus
costos reales variarán según los servicios
que reciba, los precios que cobren sus
proveedores y el reembolso que autorice
su plan de salud.
prima. Por lo general, cuanto más baja sea
la prima mayores serán los gastos de su
bolsillo, como los copagos, deducibles y
coseguro. También debe tener en cuenta
las contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA),
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA)
que le ayudan con los gastos de bolsillo.
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