La resiliencia en la salud mental

La resiliencia
en la salud mental
■ El campo de la investigación en el área de la salud men-
tal ha sido dominado a lo largo de los años por estudios
dirigidos a determinar el riesgo y la vulnerabilidad para desarrollar enfermedades mentales. Sin embargo, desde hace
ya algún tiempo, un cambio de enfoque ha sido analizar
con mayor detenimiento no las causas de la enfermedad en
sí sino los factores y los mecanismos que estimulan a las
personas para mantener sus condiciones de salud, o bien
para recuperarse cuando enfrentan graves adversidades a
lo largo de la vida. Un concepto central en este enfoque es
el de “resiliencia”, entendida como un proceso dinámico,
constructivo, de origen interactivo y sociocultural que conduce a la optimización de los recursos humanos y permite
sobreponerse a las situaciones adversas. Se le considera
operacionalmente como el resultado de la puesta en práctica de mecanismos de adaptación para enfrentar adversidades. Un ejemplo útil de cómo se pone en práctica la resiliencia es el de las experiencias traumáticas a lo largo de la
infancia. Si bien se sabe que estas experiencias son factores
de riesgo para el desarrollo de trastornos psiquiátricos en la
vida adulta, los estudios epidemiológicos han demostrado
que algunos niños expuestos a este tipo de experiencias no
desarrollan problemas psicopatológicos posteriores debido
a que pasan por un proceso exitoso de adaptación o bien
porque tienen la capacidad para recuperarse. El estudio
de los factores y los mecanismos que modulan y que son
mediadores de estas respuestas se han hecho en diferentes
niveles que van desde la identificación de las condiciones
sociales hasta las habilidades psicológicas y las respuestas
fisiológicas de los individuos. Es por ello que un reciente
artículo científico se dio a la tarea de buscar en la bibliografía las revisiones y los estudios clínicos, psicológicos y
biológicos en torno a este tema.
Por principio, como resultado de su búsqueda, encontraron que tanto los estudios en humanos como los experimentales en animales utilizan diversas conceptualizaciones del término de resiliencia. Un concepto unificador en
el sentido biopsicosocial es considerarla como un proceso
dinámico adaptativo que permite mantener o recuperar la
homeostasis en condiciones de estrés. El concepto incluye
al menos dos procesos: el de sustentabilidad que previene
y atenúa los trastornos sobre la salud mental después de
una exposición a graves adversidades, y el de recuperación
que permite salir de las alteraciones mentales que sobrevienen después de la adversidad. La puesta en marcha de estos
procesos y su nivel de eficacia dependen de los siguientes
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factores individuales: a) el nivel de salud mental previo al
evento, b) la velocidad y la intensidad con la que se presenta la alteración después del evento, c) la velocidad y el
momento de instalación de la recuperación y d) el nivel de
salud mental posterior a la exposición y en relación a la respuesta. Si se consideran estos aspectos entonces las trayectorias de este proceso serán diferentes de acuerdo a las características individuales. Las trayectorias podrán ir desde
una declinación progresiva de la salud mental después del
evento sin presentar una recuperación subsecuente por un
largo periodo de tiempo, hasta una declinación post exposición que se recupera rápidamente para regresar a los niveles de salud mental pre exposición. Esta última respuesta, a
la que se le ha denominado “crecimiento post-traumático”,
es una interesante forma de adaptación que aparece como
un logro del individuo producto de haber comprendido mejor su vida y debido a que pudo implementar un cambio de
perspectiva que le permitirá responder con eficacia a eventos similares en el futuro. La descripción de este proceso se
puede ver en la siguiente figura.
Modelo de resiliencia
Evento traumático
Bienestar
Tiempo
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en
Psicopatología
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(Figura modificada de Rutten BPF.
Acta Psychiatr Scand 2013;128:3-20.)
Comprendida de esta manera, la resiliencia deberá entenderse como el resultado de un amplio rango de interacciones complejas que determinará la conformación final
del “fenotipo resiliente”. Es por ello de gran importancia el
investigar los factores neurobiológicos y psicológicos que
subyacen a este multivariado proceso. En este artículo los
autores llevaron a cabo una revisión sobre este tema buscando en la información científica trabajos publicados que
lo hayan abordado tanto en el campo de la psicología como
en el de la neurobiología.
La eficiencia en activar y terminar la respuesta al estrés
está regulada por una compleja red de sistemas que proporcionan mecanismos negativos de retroalimentación tanto
en el cerebro como en el resto del organismo. Una apropiada respuesta fisiológica al estrés es un requisito indispensable para poder enfrentar a las adversidades sin perder las
condiciones de salud. Las respuestas al estrés involucran la
Vol. 24, Número 8, Agosto 2013
participación de varios elementos biológicos como el eje
hipotálamo-hipófisis –adrenal (HHA), el Sistema Nervioso simpático y los sistemas de neurotransmisión serotoninérgicos y dopaminérgicos. La activación del HHA lleva
a la liberación de la hormona liberadora de corticotropina
(CRH) en el hipotálamo y a la de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) en la hipófisis anterior. La ACTH, a
su vez, induce la liberación de glucocorticoides (cortisol
en humanos y corticoesterona en roedores) de la corteza
adrenal a la circulación sanguínea. Los glucocorticoides
tienen diferentes efectos sobre múltiples sistemas orgánicos estimulando a las cascadas de señalización a través de
los receptores de glucocorticoides y de mineralocorticoides
que se expresan ampliamente a lo largo de todo el organismo. Si bien a corto plazo la condición de hipercortisolemia
promueve los procesos adaptativos y por consiguiente tiene
efectos de protección, su mantenimiento a largo plazo se
considera dañino ya que, por ejemplo, afecta a los procesos
de neurogénesis. A su vez, los circuitos neurales que intervienen en las experiencias de recompensa giran en torno a
la activación y regulación de las proyecciones dopaminérgicas desde el área tegmental ventral (VTA) hasta el núcleo
accumbens (NAc). La actividad del circuito meso-corticolímbico se integra además con conexiones hacia el sistema
límbico y las áreas córtico-frontales.
De acuerdo al concepto de la modulación genética sobre la sensibilidad al ambiente, las diferencias de carga genética explican en parte por qué los individuos responden
diferentemente a las mismas condiciones ambientales. La
mayor parte de la evidencia de la interacción gene-ambiental proviene de estudios de gemelos y de adopción. En forma más reciente se ha obtenido información a partir de la
identificación de cómo las variaciones de genes específicos
interactúan con ambientes específicos. La modulación genética da lugar al sinergismo o a la interacción entre ambos
factores. Por ejemplo, se ha documentado que los eventos
vitales estresantes aumentan el riesgo de desarrollar enfermedades psiquiátricas en los portadores de diferentes variantes de genes tales como el del transportador de la molécula de serotonina. El cerebro permite que un individuo
responda apropiadamente a diversos estímulos; esto requiere de adaptaciones dinámicas en los procesos moleculares
y celulares que son la vía que va desde la percepción sensorial del estímulo hasta las respuestas conductuales. En
años recientes se ha identificado la participación de diversos mecanismos biológicos mediadores y moderadores de
las experiencias sensoriales. Estos mecanismos regulan la
sensibilidad y la plasticidad del Sistema Nervioso actuando en niveles tales como los procesos de neurogénesis, los
cambios subcelulares del citoesqueleto y los cambios en los
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procesos de señalización intracelulares. Por consiguiente
es lógico considerar que cualquier cambio o modificación
de estos mecanismos afectará los procesos que subyacen
a la capacidad de resiliencia. Se ha demostrado que la regulación epigenética sobre la transcripción de genes es un
mecanismo fundamental que permite, por medio de efectos moleculares, la adaptación a los estímulos externos. La
epigenética se refiere a la regulación reversible de varias
funciones genómicas que no ocurren por la secuencia de
ADN sino que están mediadas por cambios en su metilación y en la estructura de la cromatina. Las modificaciones
epigenéticas incluyen cambios en respuesta a los estímulos
ambientales y contribuyen al ajuste de los perfiles de expresión genética de tejidos y células durante el desarrollo
cerebral involucrando procesos tales como la neurogénesis
y la plasticidad sináptica. Varios estudios en animales de
experimentación han demostrado que el desarrollo del cerebro y de sus capacidades funcionales como la memoria, el
aprendizaje y la motivación están todas ellas influenciadas
por la regulación epigenética de la expresión de genes. Es
por ello que se considera que los mecanismos epigenéticos
están involucrados en los procesos neurobiológicos subyacentes a las variaciones individuales que se observan como
respuesta a la experiencia y a las exposiciones ambientales
durante las fases de desarrollo y de envejecimiento.
Los estudios en modelos animales han contribuido a mejorar la comprensión de los fenómenos neurobiológicos relacionados con los procesos de resiliencia, si bien es difícil
tener un modelo ideal que exprese las condiciones de estrés
extrapolables a los humanos. Los experimentos más utilizados en estos trabajos han sido la exposición a condiciones
de restricción estresante en la etapa prenatal, a la privación
maternal en etapas tempranas de la vida y al aislamiento
social entre otras más. Los resultados de estos experimentos han mostrado que la modificación del ambiente psicosocial y la inducción de condiciones de estrés, si se dan un
periodos clave del desarrollo, pueden inducir cambios en
la expresión de genes y modifican el comportamiento. De
manera global los resultados de estas investigaciones han
demostrado que los cambios epigenéticos inducidos por
modificaciones ambientales y que ocurren durante las etapas de desarrollo neural son responsables de las diferencias
individuales sobre la vulnerabilidad al estrés. Por ejemplo,
se demostró que si se separan temporalmente de las madres
a las crías de ratas, cuando éstas crecen muestran una mayor capacidad de resistencia al estrés si se comparan con
crías que nunca fueron separadas. También se identificó
que, en comparación con las que nunca fueron separadas,
sus niveles de glucocorticoides se elevan más rápidamente
ante condiciones de estrés y regresan más rápidamente a
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los niveles basales. Resultados similares se han encontrado en experimentos con macacos. Un modelo que ha dado
mucha información en esta área es el experimento llamado
de estrés por derrota social. En conjunto los experimentos animales sobre la resiliencia al estrés se han enfocado
básicamente en medir los cambios conductuales entre individuos expuestos al estrés y compararlos con un grupo
control no expuesto. Recientemente estas investigaciones
se han dirigido a explorar las diferentes reacciones entre los
expuestos al estrés para así poder comparar las variaciones
individuales en lo que respecta a la susceptibilidad.
Por lo que concierne a la investigación con humanos ésta
se ha centrado en la valoración de tres dominios psicológicos básicos asociados con la resiliencia: el apego seguro,
las emociones positivas y el propósito de vida. Se considera
que la primera y más importante fuente de la resiliencia en
la vida humana es el apego que se desarrolla con su cuidador (a) primario (a) en las etapas tempranas de la vida. La
conducta de apego ante situaciones de estrés se manifiesta
como proximidad, confort y seguridad. En una relación de
apego seguro el infante aprende a integrar las experiencias
cognitivas y afectivas en una sola representación mental y
aprenderá a depositar confianza en otros a lo largo de su
infancia y adolescencia. La liga psicológica entre el apego
seguro y la resiliencia se considera que está reflejada por
un modelo de trabajo interno que el niño elabora a partir de
sus experiencias de apego desde el primero hasta aproximadamente el quinto año de vida. El trabajo interno consiste
en desarrollar representaciones mentales internas de las relaciones interpersonales de tal manera que las condiciones
ambientales se experimentan como un reto manejable si se
cuenta con el apoyo de otros. Esto le permite al individuo
desarrollar habilidades de confrontación ante situaciones
internas o ambientales de estrés. Hay evidencia de que el
desarrollo de este proceso psicológico tiene un correlato
neurológico que requiere de la integración de los circuitos
de ambos hemisferios cerebrales. Hay estudios que han demostrado que aquellos niños víctimas de maltrato por parte de los padres presentan alteraciones en el desarrollo del
cuerpo calloso que es la estructura que integra buena parte
de la actividad de los hemisferios. De esta forma, por medio
de la cascada de efectos psicológicos y neurobiológicos, el
desarrollo del apego dejará al niño con mayor capacidad de
resiliencia contra los estresores. Adicionalmente al apego
en etapas tempranas de la vida, hay evidencia que sugiere
que las emociones positivas reducen el impacto de las experiencias dolorosas y del dolor catastrófico. En la tendencia
a experimentar emociones positivas se ha comprobado que
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participa de forma moderada un factor hereditario, si bien
también son producto de las influencias sociales. Desde
luego que los niveles de emociones positivas varían tanto
entre diversos individuos como en un mismo individuo ya
que tienen componentes persistentes (de rasgo) y fluctuantes (de estado). Parte de las fluctuaciones deriva de factores
biológicos como las hormonas y de factores ambientales
como los ritmos circadianos, en tanto que otra parte deriva de las interacciones de la vida cotidiana. Hay varios
estudios que demuestran que la tendencia de algunas personas de utilizar experiencias cotidianas placenteras para
aumentar sus emociones positivas se asocia a una mayor
capacidad de resiliencia. Debido a que la satisfacción que
generan las emociones positivas es un fenómeno similar a
la adquisición de una recompensa, se considera que en este
proceso psicológico participan los sistemas de transmisión
dopaminérgica involucrados en los procesos biológicos de
recompensa. Es por lo tanto lógico considerar que el facilitar
la capacidad de experimentar emociones positivas puede ser
un factor adicional que tiene un papel primordial en hacer a
las personas más resilientes en contra de la depresión. Varios
estudios han mostrado que el entrenamiento mental dirigido
a la inducción de emociones positivas no sólo se asocia a
cambios conductuales sino que también produce cambios
en los circuitos neuronales. Finalmente, se considera que
el ser resiliente está asociado a tener en la vida un sentido
de significado y de propósitos. Se ha comprobado que el
tener un propósito firme en la vida protege de los efectos
emocionales derivados de una enfermedad física grave. En
este sentido, hay también evidencia de que las actitudes religiosas o espirituales en la vida pueden conferir resiliencia
o servir de apoyo para superar condiciones adversas.
Los autores de este trabajo concluyen que si bien se ha
avanzado mucho en la comprensión de las bases neurobiológicas de la resiliencia, aún es difícil lograr una diferenciación en cuanto a qué aspectos específicamente contribuyen al desarrollo de esta capacidad expresada en forma
psicológica. Finalmente elaboran algunas recomendaciones
de aplicación clínica que pueden ayudar a incrementar la
capacidad humana de resiliencia. Entre estas recomendaciones sugieren utilizar distintas metodologías que logren
aumentar y mantener las emociones positivas.
Bibliografía
RUTTEN BPF, HAMMELS C, GESCHWIND N y cols: Resilience in
mental health: linking psychological and neurobiological perspectives.
Acta Psychiatr Scand, 128: 3-20, 2013.
Vol. 24, Número 8, Agosto 2013