Su plan Medicare para el año 2016

Transcripción

Una guía rápida y fácil
G-D-O
H3359_MSD16_01s CMS Approved 09152015
Mensaje de la Presidenta Ejecutiva
Estimado miembro:
Gracias por elegir un plan Medicare de Healthfirst. Nos alegra tenerle
entre nuestros más de 125,000 miembros de los planes Medicare.
Adjuntamos su Guía del Plan Medicare de 2016. Le ayudará a entender
cómo tener acceso a sus beneficios médicos. Utilícela para averiguar
cómo conseguir los cuidados y servicios que usted necesita.
Administrar su Plan Medicare de Healthfirst es hoy más fácil que nunca
con la ayuda de nuestro sitio Web para miembros: www.MyHFNY.org.
Le invitamos a usar este sitio Web seguro que contiene todos sus
beneficios médicos en un solo lugar. Usted puede iniciar sesión desde
cualquier lugar, y con casi cualquier aparato, para pasar revista a los
detalles de su plan, cambiar de médico de cuidado primario (PCP,
por sus siglas en inglés), acceder a sus beneficios de medicamentos
recetados, y más.
Healthfirst se compromete a proporcionarle acceso a servicios de
atención al cliente y cuidado médico de calidad. Si reúne los requisitos,
es posible que le invitemos a participar en programas de administración
de cuidados que trabajan con sus médicos para ayudar en el monitoreo
de afecciones crónicas. Le invitamos a que aproveche todos nuestros
nuevos beneficios y servicios, los creamos especialmente para usted.
Nuestro amistoso y capacitado personal está a su disposición los 7
días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Si tiene cualquier pregunta,
llámenos al 1-888-260-1010 (TDD/TTY 1-888-867-4132 para personas
con dificultades auditivas o del habla). Estamos aquí para ayudarle.
¡Le deseamos lo mejor, y bienvenido a Healthfirst!
Pat Wang
Presidenta Ejecutiva
Acerca de esta guía
Esta Guía para Miembros le explica la manera más fácil de administrar y utilizar su Plan Medicare,
ya sea que necesite un médico, una farmacia u otros servicios de atención médica. También le
informa sobre los servicios especiales gratuitos o a bajo costo que tiene a su disposición como
miembro de Healthfirst.
Su Paquete de Bienvenida está en camino. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Cómo utilizar su tarjeta de identificación de miembro de Healthfirst. . . . . . . . . . . . .
3
Itinerario para empezar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
Administre sus beneficios de Medicare a su manera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Preguntas frecuentes sobre su Plan Medicare de Healthfirst. . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
Conozca mejor su plan de medicamentos recetados (Parte D de Medicare) . . . . . . . . .
8
¿Qué es el Programa de Administración de Tratamientos con Medicamentos
(Medication Therapy Management, MTM)? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
Beneficios para artículos de salud de venta sin receta médica
(OTC, por sus siglas en inglés) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
La diferencia con Healthfirst: Cuidado dental, cuidado de la vista
y servicios adicionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
Ayúdenos a brindarle un mejor servicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
Cómo aprovechar al máximo las consultas médicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
Coordinador de Atención de Healthfirst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Consultas médicas a domicilio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
Lo que puede esperar de su médico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
Exámenes de detección preventivos:
Cómo Healthfirst contribuye a mantenerle saludable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24
Programa de Recompensas de Bienestar de Healthfirst del 2016. . . . . . . . . . . . . . . .
25
Sus derechos y obligaciones como miembro de Healthfirst. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
Números de teléfono importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
Oficinas locales de Healthfirst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
1
Su Paquete de Bienvenida está en camino
El paquete contiene documentos importantes sobre su plan. Encontrará un sobre
blanco grande con el logotipo de Healthfirst. Su paquete contiene:
Evidencia de Cobertura
Este folleto describe los detalles de su cobertura médica y de medicamentos
recetados. También le explica sus derechos y las reglas a seguir para utilizar su plan.
Formulario
Una lista de los medicamentos recetados que cubre su plan de Healthfirst.
Lista de comercios minoristas de medicamentos de venta libre
(Over-the-Counter, OTC)
Consulte esta lista para encontrar los establecimientos minoristas donde puede acceder
a sus beneficios OTC para artículos relacionados con la salud con su tarjeta OTC.
Lista de artículos de venta libre relacionados con la salud aprobados
Instrucciones paso a paso para activar su tarjeta OTC y cómo usarla para pagar
sus compras.
Programa de Recompensas de Bienestar de Healthfirst
Gane recompensas por hacerse pruebas preventivas de detección o
por iniciativas de salud.
Si no recibe su Paquete de Bienvenida en las próximas dos semanas, llame a
Servicios a los Miembros al 1-888-260-1010 (TDD/TTY 1-888-867-4132).
2
Cómo utilizar su tarjeta de
identificación de miembro de Healthfirst
Con esta tarjeta recibirá acceso a sus
beneficios cubiertos, como atención médica;
cuidado dental, de la vista y del oído; y
resurtidos de medicamentos recetados.
Una vez que haya recibido su tarjeta, es
importante que verifique que la
información sea correcta.
Por favor compruebe primero su nombre,
el tipo de plan, el nombre del médico, y el
número de teléfono del médico.
Tiene que usar su tarjeta de identificación
de miembro de Healthfirst para tener
acceso a los beneficios cuando reciba
servicios médicos o adquiera medicamentos
recetados.
CARA DE SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO
Su número de
identificación
de miembro
Medicare Plan
Member: JANE Q. SAMPLE
Health Plan (XXXXX)
Su médico
de cuidado
primario
Medicare Plan
Member: JANE Q. SAMPLE
Health Plan (XXXXX)
PCP
$00 Copay
Specialist $00 Copay
ER
$00 Copay
RxBin 000000 RxPCN XXXXXXX RxGrp RX0000
Provider Name:
Dr. John Doe
Provider Phone:
1-212-123-4567
CMS: H3359-000
Visit MyHFNY.org to find a doctor, view your benefits, and more!
PCP
Specialist
ER
Urgent
CIN: XXXXXX
RxBin 000000 RxPCN XXXXXXX RxGrp RX0000
Provider Name:
Dr. John Doe
Provider Phone:
1-212-123-4567
<
<
<
<
$0 Copay >
$0 Copay >
$0 Copay >
$0 Copay >
CMS: H3359-000
Visit MyHFNY.org to find a doctor, view your benefits, and more!
Nombre
del plan
This card does not guarantee coverage. If an emergency exists, go to
the nearest Emergency Room or dial 911.
For Members
Member Services: 1-888-260-1010 ( : 1-888-542-3821)
Dental:
1-800-508-2047
Vision:
1-800-753-3311
Website:
healthfirst.org/medicare
For Providers
Medical
Pharmacy
Eligibility:
1-888-801-1660
Help Desk: 1-866-693-4620
Prior Authorization: 1-888-394-4327
Claims:
CVS Caremark
Electronic Claims: Payer ID 80141
P.O. Box 52066
Paper Claims:
Healthfirst Claims Dept.
Phoenix, AZ 85072-2066
P.O. Box 958438
Lake Mary, FL 32795-8438
HFNY16
Lo que
podría
pagar por
servicios
médicos
H3359_ENR15_21 001
This card does not guarantee coverage. If an emergency exists, go to
the nearest Emergency Room or dial 911.
For Members
Member Services: 1-888-260-1010 ( : 1-888-542-3821)
Dental:
1-800-508-2047
Vision:
1-800-753-3311
Website:
healthfirst.org/medicare
For Providers
Medical
Pharmacy
Eligibility:
1-888-801-1660
Help Desk: 1-866-693-4620
Prior Authorization: 1-888-394-4327
Claims:
CVS Caremark
Electronic Claims: Payer ID 80141
P.O. Box 52066
Paper Claims:
Healthfirst Claims Dept.
Phoenix, AZ 85072-2066
P.O. Box 958438
Lake Mary, FL 32795-8438
HFNY15
DORSO DE SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO
NO USE su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul pues,
si lo hace, es posible que tenga que pagar el costo total
de los servicios médicos. Acuérdese de guardarla en un
lugar seguro.
Para obtener esta guía en formato electrónico, visítenos en línea en www.healthfirst.org/guide.
3
Itinerario para empezar
Paso 1
Confirme que recibió todo el material impreso de bienvenida.
Durante su primer mes en el plan, usted recibirá el siguiente material impreso:
Paquete de Bienvenida para miembro
Tarjeta de identificación de miembro de Healthfirst
Tarjeta para medicamentos de venta sin receta médica
Si no recibe alguno de los artículos de la lista, llame a Servicios a los Miembros.
Paso 2
Conozca sus beneficios
Healthfirst cubre el 100% de las consultas de bienestar y los exámenes preventivos de detección.
Su Evidencia de Cobertura le proporcionará una lista completa de beneficios y servicios. También
puede ver su Evidencia de Cobertura en línea en: www.healthfirst.org/medicare.
Paso 3
Elija un médico de cuidado primario
Si aún no ha seleccionado un médico de cuidado primario (PCP, por sus siglas en inglés), llame
a Servicios a los Miembros. Su PCP es su médico de cabecera para los chequeos habituales y
le ayudará a recibir los cuidados del especialista que necesite. Puede encontrar un médico de
cuidado primario en línea en www.HFdocFinder.org.
Paso 4
Consulta preventiva de “Bienvenida a Medicare”
Esta consulta se hace para chequear su estado de salud, así como para educarle y aconsejarle
acerca de los servicios preventivos que necesita (entre ellos ciertas pruebas de detección y
vacunas) y sobre los demás cuidados de especialistas, si los necesitara. Llame hoy a su PCP para
programar una cita.
Paso 5
Responda a la Encuesta de Evaluación de Salud
Su primera Encuesta de Evaluación de Salud le llegará por correo el mes próximo.
4
Administre a su manera su plan
de beneficios de Medicare:
desde su computadora, su tableta, o su teléfono.
Visite www.MyHFNY.org y siga estos
simples pasos para crear su cuenta segura
en unos minutos.
Paso 1
Crear una cuenta le permite:
Solicitar una nueva tarjeta de
identificación de miembro o imprimir
una tarjeta de identificación provisional
Cambiar de médico de cuidado
primario
– Visite www.MyHFNY.org
– Apriete en "Inscripción"
Ver sus servicios médicos y
autorizaciones recientes
Paso 2
– Lea el Acuerdo de Licencia para ver las
condiciones de servicio
– Apriete en "Siguiente"
Paso 3
– Escriba su nombre, fecha de nacimiento,
número de identificación de miembro y
código postal
Ver sus beneficios de farmacia a través
de CVS Caremark
Encontrar un médico, farmacia o clínica
Revisar los beneficios de su plan
Programar sus preferencias en su
celular, email y mensajes de texto
Hacer un cálculo aproximado de los
costos de su tratamiento
Ver y pagar su prima en línea
Revisar el deducible y los costos de
bolsillo
Paso 4
– Cree su nombre de usuario y contraseña
Paso 5
– Elija sus preguntas de
seguridad y escriba
sus respuestas
y luego en "Terminar"
para crear su cuenta
your account
Si tiene más preguntas
sobre su cuenta,
Llame a Servicios a los Miembros al
1-888-260-1010 (TDD/TTY 1-888-867-4132)
los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
O visite www.MyHFNY.org para encontrar respuestas
las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
5
Preguntas frecuentes
sobre su Plan Medicare de Healthfirst
¿Qué es un Plan Medicare Advantage?
Los planes Medicare Advantage (conocidos
también como Parte C) proporcionan cobertura
de Parte A (hospitales), Parte B (médica), y
normalmente Parte D (medicamentos):
¿Qué cubre mi Plan Medicare
de Healthfirst?
Con Healthfirst, su cobertura incluye:
Servicios médicos de doctores y
especialistas
Cuidado dental, de la vista y de la
audición
Exámenes preventivos de detección
Ingresos en hospitales y consultas en la
sala de emergencias
Pruebas de laboratorio
Radiografías
Por favor, consulte su Evidencia de Cobertura
para más ver más detalles sobre sus beneficios.
¿Qué es el Médico de Cuidado Primario,
o PCP?
Su médico de cuidado primario está
capacitado para brindarle cuidado médico
básico para la mayoría de sus necesidades.
Su PCP también le informará si tiene que
consultar a un especialista.
Si no elige un PCP al inscribirse en el plan,
Healthfirst elegirá uno por usted. Puede
cambiar de PCP en cualquier momento
llamando al 1-888-260-1010 (TDD/TTY 1-888867-4132, para las personas con dificultades
auditivas o del habla), los 7 días a la semana,
de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o iniciando sesión en
su cuenta de miembro MyHealthfirst en
www.MyHFNY.org.
6
Recibí una factura que no creo que deba
pagar. ¿Qué debo hacer?
Sus facturas médicas deben enviarse siempre
a Healthfirst. Si en lugar de eso recibe
usted alguna factura, llame a Servicios a los
Miembros y averiguaremos cuánto debe pagar,
si es que tiene que pagar algo.
Le enviaremos un documento llamado
Explicación de Beneficios (Explanation of
Benefits, EOB, por sus siglas en inglés). Aunque
parezca una factura, no lo es. La EOB contiene
un resumen de sus reclamaciones médicas
recientes y los costos relacionados con ellas.
La recibirá solamente después de haber
consultado a un médico, o a otro proveedor de
cuidado médico, al mes siguiente de haberse
procesado su reclamación. Debe guardar los
EOB como constancia y comprobar su exactitud.
Comuníquese con Servicios a los Miembros si
tiene preguntas o encuentra algún error.
¿Puedo administrar en línea mis
beneficios de medicamentos recetados?
¡Sí! Inicie sesión en su cuenta de miembro
MyHealthfirst en www.MyHFNY.org, y siga las
sencillas instrucciones para crear su cuenta.
Una vez que se haya registrado, usted puede:
Pedir por correo medicamentos
recetados
Leer acerca del plan de medicamentos
y sus beneficios
Encontrar rebajas
Aprender más sobre medicamentos
Solicitar asesoramiento de un
farmacéutico
¿Qué es un especialista?
El especialista es un médico que trata solamente
ciertas partes del cuerpo, problemas de salud o grupos
de edades en particular. Por ejemplo: los cardiólogos
tratan problemas del corazón, los oncólogos tratan
el cáncer.
Si usted necesita cuidados especiales que su PCP no le
puede ofrecer, este le enviará a un especialista.
Recuerde que es importante asegurarse de que el
especialista acepte su plan Medicare de Healthfirst.
Llame a Servicios a los Miembros al 1-888-260-1010
(TTY/TDD 1-888-867-4132) o visite www.HFdocFinder.org
para localizar un especialista en su área.
¿Puedo usar un proveedor fuera de la red en
algún momento?
Es posible que en ciertas ocasiones usted pueda usar un
proveedor fuera de la red.
Si no puede encontrar un proveedor en nuestro plan, llame a
Servicios a los Miembros. Tiene que obtener la autorización
de Healthfirst antes de recibir ningún servicio de salud de
proveedores fuera de la red.
Puede usar un proveedor fuera de la red para emergencias
médicas, para atención de urgencia cuando la red no esté
disponible, (por ejemplo, cuando usted se encuentre fuera de
la ciudad), o para servicios de diálisis realizados fuera del área.
¿Qué debo hacer si mi médico me recomienda un
medicamento o un servicio médico que no esté
cubierto por mi plan Medicare de Healthfirst?
Si no está satisfecho, o no está de acuerdo, con alguna
decisión que hayamos tomado sobre la cobertura de
atención médica, o de medicamentos de la Parte D, usted
puede solicitarnos que modifiquemos dicha decisión
presentando una apelación. Para ver información
sobre qué hacer si algo no está cubierto como usted
considera que debería estarlo, consulte el Capítulo 9
de la Evidencia de Cobertura. Ésta le ofrece detalles
sobre cómo presentar una apelación al plan para
solicitar que cambiemos nuestra decisión.
Si tiene preguntas sobre si pagaremos
¿Tengo que renovar mi plan Medicare
de Healthfirst cada año?
No, a menos que desee cambiar su cobertura
o que su situación haya cambiado.
o no algún servicio o medicamento,
llame a Servicios a los Miembros al
1-888-260-1010 (TDD/TTY
1-888-867-4132), los 7 días de la
semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
7
Conozca mejor
su Plan de Medicamentos
Recetados (Medicare Parte D)
Su plan Medicare de Healthfirst incluye la cobertura de
medicamentos recetados, conocida como Medicare Parte
D. Healthfirst tiene un contrato con CVS Caremark que
nos ayuda a gestionar su beneficio de medicamentos
recetados. Esta sección le explica las sencillas reglas
a seguir para asegurarse de que sus medicamentos
recetados estén cubiertos, y lo que usted y su médico
pueden hacer si necesita un medicamento recetado que
no esté cubierto por su plan.
Tres reglas básicas
Acerca de la cobertura de Healthfirst de
la Parte D
1. Su medicamento recetado tiene que estar
en el formulario del plan, que es una lista
de los medicamentos cubiertos. Consulte
la Evidencia de Cobertura para más
detalles. El formulario también le explica
si sus medicamentos recetados tienen
ciertas restricciones, como Autorización
previa, Terapia en etapas o Límites de
cantidad. Si estas restricciones le afectan, su
médico puede ayudarle con ellas. Nuestro
formulario se actualiza varias veces al año.
2. Usted tiene que usar una farmacia de
la red para surtir sus medicamentos
cubiertos. Hay excepciones a esta regla.
Consulte la Evidencia de Cobertura para
más detalles. También puede utilizar el
conveniente programa de pedidos por
correo de CVS Caremark.
3. U sted tiene que utilizar una farmacia de
la red.
8
Cuatro opciones sencillas para
pagar la factura de su prima de
Medicare
1. Llame al 1-888-260-1010 (TDD/TTY
1-888-867-4132), los 7 días de la semana,
de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
2. Haga arreglos para que le deduzcan el pago
de su cheque mensual del Seguro Social.
3. Pague la factura por Internet en
www.MyHFNY.org.
4. Lleve su pago a una oficina local de
Healthfirst. Sólo aceptamos cheques y
tarjetas de crédito.
¿Qué son las farmacias de la red?
Las farmacias de la red tienen un contrato
con Healthfirst para proporcionarle sus
medicamentos recetados cubiertos. Puede
escoger cualquier farmacia cerca de usted para
recoger sus medicamentos recetados, siempre y
cuando ésta forme parte de la red de farmacias
de Healthfirst. Hay algunas excepciones a esta
regla. Consulte su Evidencia de Cobertura
para más información. Simplemente muestre
su tarjeta de identificación de miembro de
Healthfirst cuando recoja sus medicamentos.
Puede encontrar una lista de farmacias en
el directorio de proveedores y farmacias o
llamando a Servicios a los Miembros.
¿Qué son los medicamentos recetados?
¿Qué son los medicamentos genéricos?
Los medicamentos recetados son los
medicamentos que requieren de un permiso
por escrito de su médico para tratar problemas
de salud.
Los medicamentos genéricos son la versión
más económica de los medicamentos de
marca. La Administración de Drogas y Alimentos
(Federal Drug Administration, FDA, por sus
siglas en inglés) exige que los medicamentos
genéricos tengan el mismo nivel de seguridad,
concentración, calidad, eficacia, dosis y uso que
los medicamentos de marca.
¿Cuál es la diferencia entre los
medicamentos recetados y los
medicamentos de venta sin receta
médica (Over-the-Counter, OTC, por
sus siglas en inglés)?
Los medicamentos recetados son indicados
por un médico para el uso de una sola persona
y sólo pueden comprarse en farmacias. La
mayoría de los OTC no requieren de receta
médica y se pueden comprar en cualquier
comercio. Su beneficio de Medicare Parte
D cubre únicamente los medicamentos
recetados, pero algunos planes Medicare de
Healthfirst incluyen beneficios OTC adicionales
para artículos relacionados con la salud.
Consulte la Evidencia de Cobertura para ver los
detalles. Según su situación, algunos artículos
de venta sin receta médica (OTC) podrían estar
cubiertos por Medicaid. Comuníquese con el
Programa Medicaid de su estado para recibir
más información.
¿Cómo puedo averiguar qué cubre
mi plan? ¿Qué es un formulario?
El formulario es una lista de los medicamentos
recetados (tanto genéricos como de marca)
que Healthfirst prefiere. Puede que paguemos
solo por los medicamentos que consten en
la lista, a menos que su médico hable con
nosotros y obtenga un permiso especial para
recetarle otro medicamento.
Le enviaremos una copia del formulario
cada año. También puede ver nuestro
formulario actualizado en Internet en
www.healthfirst.org/medicare. Sin embargo,
es posible que hagamos cambios al formulario
durante el año. Pero le avisaremos al menos
60 días antes de que dichos cambios entren
en vigor.
Si tiene preguntas acerca de si cubrimos
alguno de sus medicamentos, trabajaremos
con usted y su médico para garantizar que
usted reciba el medicamento que necesite.
9
Necesito un medicamento que no
está cubierto por mi plan Medicare de
Healthfirst. ¿Cómo puedo obtenerlo?
La cantidad que usted paga por los medicamentos
recetados también depende del nivel de
costos compartidos en el que se encuentre
su medicamento, y de la etapa de pago de
medicamentos en la que usted se encuentre
cuando necesite el medicamento recetado.
Si su médico indica que usted necesita un
medicamento que no esté incluido en el
formulario, el médico puede llamar a CVS
Caremark para pedir un permiso especial
o una excepción. Le avisaremos a usted, (o
a la persona designada por usted para que
le ayude), y a su médico si aprobamos el
medicamento en un plazo de 72 horas (3 días),
o antes si fuera necesario. Si no aprobamos el
medicamento, usted, la persona designada por
usted para que le ayude, o su médico pueden
apelar nuestra decisión.
¿Qué es el nivel de costos compartidos?
Cada medicamento en nuestro formulario está
en uno de cuatro niveles de costos compartidos.*
Mientras más alto sea el nivel, más tendrá que
pagar usted por su medicamento.
Nivel 1 | Medicamentos genéricos
(este es el nivel de costos
compartidos más bajo)
¿A quién debo llamar si no entiendo lo
que la farmacia o el médico me piden
que haga?
Si tiene preguntas sobre sus beneficios de
medicamentos recetados (Parte D), llame al
1-888-260-1010 (TDD/TTY 1-888-867-4132
para las personas con dificultades auditivas o
del habla), los 7 días de la semana de 8:00 a.m.
a 8:00 p.m.
¿Pagará mi plan todos los
medicamentos recetados o tendré que
pagar yo alguna parte del costo?
Su plan Medicare Parte D paga muchos tipos de
medicamentos recetados. Sin embargo, es posible
que usted tenga que pagar parte de los costos.
Según sus ingresos, es posible que tenga
derecho a recibir ayuda adicional, llamada
Subsidio por Bajos Ingresos (Low Income
Subsidy, LIS, por sus siglas en inglés), para
ayudarle a pagar su prima (el pago mensual
del plan) y el costo de sus medicamentos
recetados. Para ver si califica para la ayuda
adicional, llame al 1-800-MEDICARE (1-800633-4227)(TDD/TTY 1-877-486-2048), las 24
horas del día, los 7 días de la semana. También
puede llamar a la oficina del Seguro Social al
1-800-772-1213 (TDD/TTY 1-800-325-0778), de
lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m.
10
Nivel 2 | Medicamentos de
marca preferidos
Nivel 3 | Medicamentos de marca
no preferidos
Nivel 4 | M
edicamentos de especialidad
(este es el nivel de costos
compartidos más alto)
E
l plan 65 Plus Medicare de Healthfirst tiene una
estructura de costos compartidos de 5 niveles:
Medicamentos genéricos, medicamentos genéricos
preferidos, medicamentos de marca preferidos,
medicamentos de marca no preferidos y
medicamentos de especialidad. Consulte su Evidencia
de Cobertura para ver la estructura de niveles de su plan.
*
¿Por qué recibo cartas de CVS Caremark?
Es posible que reciba correspondencia de CVS
Caremark porque Healthfirst trabaja con ellos para
administrar su beneficio de medicamentos. CVS
Caremark también trabaja con su médico para
asegurarse de que usted reciba los medicamentos
que necesite.
Algunas veces, CVS Caremark le enviará
automáticamente una carta como requisito de
Medicare, como es el caso de las cartas de aprobación
o de denegación. Esto se hace para que usted y su
médico sepan qué medicamentos cubrimos.
Usted, la persona que usted designó para que le
ayude, o su médico pudieran no estar de acuerdo
con la decisión de Healthfirst. En tal caso, pueden
apelar la decisión o presentar una queja formal.
Si se diera el caso de que usted pagara por los
medicamentos recetados que Healthfirst debería
cubrir, simplemente presente una solicitud de
rembolso y CVS Caremark determinará cuánto
dinero devolverle.
¿Qué es el programa de pedidos
por correo de CVS Caremark?
Con el programa de pedidos por correo de CVS
Caremark, usted puede ahorrar tiempo y dinero
al establecer el envío por correo de ciertos
medicamentos recetados directamente a su casa,
en lugar de tener que ir a una farmacia de la red
cada vez que necesite resurtirlos.
Por lo general, se trata de medicamentos que usted
toma con regularidad, como los medicamentos
para la tiroides, la diabetes o el corazón. No todos
los medicamentos recetados están disponibles a
través del programa de pedidos por correo de CVS
Caremark; dichos medicamentos se marcarán con
"NM" en nuestro formulario.
Para utilizar el Programa de pedidos por correo de
CVS Caremark, usted tiene que pedir como mínimo
un suministro para 90 días.
Mi médico dice que necesito un
medicamento de una farmacia especial.
¿Qué debo hacer?
Algunos medicamentos, tales como las
infusiones (sueros) para tratamientos en el hogar
o los medicamentos que necesitan un manejo
especial, pueden no estar disponibles en su
farmacia habitual y solo se pueden surtir en una
farmacia especializada.
Para encontrar una farmacia especializada,
consulte el Directorio de Proveedores y
Farmacias o visite
www.cvscaremarkspecialtyrx.com.
Desde este sitio, usted tendrá acceso a
convenientes servicios de entrega de
medicamentos y de asistencia integral con
el tratamiento.
También puede llamar al 1-800-238-7828
(TDD/TTY 1-800-955-8770), de lunes a
viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., y los
sábados de 9:00 a.m. a 1:00 p.m.
11
¿Qué es el Programa
de Administración
de Tratamientos
con Medicamentos
(Medication Therapy
Management, MTM)?
Si usted tiene necesidades médicas complejas, es
posible que pueda participar en el Programa de
Administración de Tratamientos con Medicamentos
(MTM). Este programa les ayuda a usted y a su médico
a asegurase de que sus medicamentos estén surtiendo
efecto. También nos ayuda a nosotros a identificar
y a reducir posibles problemas relacionados con los
medicamentos recetados. Como el programa MTM es
un requisito de los Centros de Servicios de Medicare
y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services,
CMS por sus siglas en inglés) y no se considera un
beneficio, Healthfirst le ofrece a usted los servicios MTM
sin costo adicional.
Para participar en este programa, usted primero
tiene que calificar al identificarse como persona con
enfermedades crónicas múltiples y con riesgo de sufrir
problemas relacionados con los medicamentos. Si
usted cumple con los criterios determinados por el
CMS, le enviaremos una carta invitándole a participar en
el programa, junto con cualquier información adicional,
incluso cómo acceder al servicio. Su inscripción
en MTM es voluntaria y no afectará su cobertura de
medicamentos de Medicare.
12
Para calificar para el programa
MTM de Healthfirst, usted tiene
que reunir todos los criterios
siguientes:
1. Padecer
de al menos tres de las siguientes
afecciones o enfermedades: Enfermedad
ósea, artritis, osteoporosis, deficiencia
cardiaca crónica (CHF, por sus siglas en
inglés), diabetes, dislipidemia, hipertensión,
asma, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (COPD, por sus siglas en inglés).
2. Estar tomando al menos ocho
medicamentos cubiertos de la Parte D.
3. Tener que pagar, probablemente, costos de
la Parte D de al menos $3,507 al año.
Para reducir el riesgo de posibles problemas
con los medicamentos, el programa MTM
ofrece dos tipos de revisiones clínicas de
medicamentos:
Revisión de medicamentos específicos
Al menos cada trimestre, revisaremos
todos sus medicamentos recetados y nos
comunicaremos con usted y/o su médico por
teléfono o por correo si detectamos algún
problema potencial.
de 30 minutos. Después de la revisión, usted
recibirá un resumen escrito de la llamada, que
usted podrá analizar con sus médicos.
El resumen contiene:
– Plan de acción de medicamentos
(Medication Action Plan, MAP, por
sus siglas en inglés):
Contiene los pasos que usted debe seguir
para obtener el mejor resultado con sus
medicamentos..
– Lista personal de medicamentos
(Personal Medication List, PML, por
sus siglas en inglés):
Le ayuda a estar al tanto de sus
medicamentos y a usarlos correctamente.
Para obtener una copia en blanco de la Lista
personal de medicamentos (PML), que puede
ayudarle a usted y a sus proveedores de cuidado
médico a estar al tanto de sus medicamentos,
visite www.healthfirst.org/medicare.
Si usted toma varios medicamentos
para más de una afección médica
crónica, o si necesita más información
sobre su elegibilidad para el programa
MTM, llame a Servicios a los
Miembros al 1-888-260-1010
(TDD/TTY 1-888-867-4132) los 7 días
de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Revisión completa de medicamentos
Al menos una vez al año, ofrecemos
gratuitamente una conversación y revisión
de todos sus medicamentos con un
farmacéutico, u otro profesional de salud, para
ayudarle a utilizar sus medicamentos de forma
segura. Esta revisión, o CMR, se le proporciona
a usted de forma confidencial por teléfono a
través de farmacias licenciadas por SinfoníaRx.
Este servicio se proporciona a nombre de
Healthfirst, y la revisión le tomará alrededor
13
Beneficios para artículos de salud de
venta sin receta médica (Over-theCounter, OTC, por sus siglas en inglés)
La tarjeta OTC de Healthfirst: Su manera
de ahorrar cuando va a la farmacia
CR80 Die line
Como parte de su plan Medicare de Healthfirst, usted recibe una tarjeta OTC
(para artículos sin receta médica) especial. Puede usar esta tarjeta en cualquier farmacia o comercio
participante para comprar los artículos para la salud de venta sin receta que
reúnan ciertos requisitos.
3.375"
Usar la tarjeta OTC de Healthfirst es
tan fácil como contar hasta 3
FRONT
.0625” Safety Area
SM
1. A ctive su tarjeta OTC llamando al
1-888-682-2400 (las 24 horas del día, los 7
días de la semana), o visitando
www.otcnetwork.com/member. Cuando
llame, necesitará su número de miembro
de Healthfirst impreso en su tarjeta de
identificación, su número de tarjeta OTC
y su fecha de nacimiento.
2. V isite una farmacia o comercio
participante. Entre ellas están la mayoría
de las sucursales en Nueva York de Duane
Reade, Family Dollar, Walgreens, Rite Aid
y CVS, además de muchas farmacias
independientes. Por favor, tenga en
cuenta que las farmacias que son parte
de la red de farmacias OTC, NO son
2.125"
siempre las mismas en las que usted
compra sus medicamentos
recetados.
Minimum Size Usage
Nuestra lista de farmacias OTC
3/4" aparece
en www.otcnetwork.com/member, o
puede llamar a Servicios a los Miembros.
3. D espués de activar la tarjeta, usted tendrá
0123 4567 8901 2345 678
No todos los artículos OTC
reúnen los requisitos
para
3.375"
comprarlos a través de este
BACK
programa. Los Centros para los
Servicios de Medicare y Medicaid
(la agencia
del gobierno
Magnetic
Stripe Area federal
a cargo de Medicare) le informan
a Healthfirst
qué artículos OTC
Call or check online for additional participating stores.
Card Services: 1-888-682-2400 or www.otcnetwork.com
pueden comprarse con la tarjeta
Member Services: 1-877-464-4365 (TDD/TTY): 1-800-852-7897 or
www.healthfirstnj.org.
OTC.
EstaP.O.lista
se New
actualiza
todos
Paper Claims:
Box 5175,
York, NY 10274-5175
los años y se encuentra en
www.healthfirst.org/medicare.
Recuerde que puede utilizar
1.562”
su
tarjeta
OTC
solamente
para
InComm Control Number
.375" podrá
disponible un saldo mensual que
No Print Area
comprar artículos para su uso
utilizar para artículos OTC cubiertos.
1.25"
personal. No puede
usar
Bleed.
All artla
must extend to this line.
Simplemente deslice su tarjeta OTC (igual
Die
line.
Cards
will be cut to this line.
tarjeta para comprar artículos
que una tarjeta de crédito) en la caja
Live image area. No logos or text should
registradora para pagar sus artículos OTC.
para sus familiaresbeooutside
amigos.
of this area.
¡Eso es todo!
14
2.125"
Please Note:
1/8" Bleeds and 1/1
Preguntas
frecuentes sobre
la tarjeta OTC
¿Qué son los artículos de doble propósito?
Algunos de los artículos OTC se consideran
artículos de doble propósito y usted necesita una
razón médica para poder adquirirlos. Antes de
comprar artículos de doble propósito con su tarjeta
OTC, asegúrese de que su médico le diga que usted
los necesita para tratar una afección médica.
Se me olvidó traer mi tarjeta OTC a la
tienda y compré algunos artículos con
mi propio dinero. ¿Me pueden devolver el
costo de estos artículos?
¡Sí! Simplemente llene un formulario de rembolso
de OTC y envíenoslo por correo. Le devolveremos
el costo de los artículos OTC que reúnan los
requisitos. Para recibir un ejemplar del formulario,
llame a Servicios a los Miembros al 1-888-260-1010
(TTY/TDD 1-888-867-4132), los 7 días de la semana,
de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. El cheque de rembolso
puede tardar hasta ocho semanas en llegar.
¿Qué debo hacer si se me pierde o me
roban la tarjeta?
Llame a Servicios a los Miembros lo antes posible para
informar de la pérdida o el robo de la tarjeta OTC. Le
enviaremos enseguida una tarjeta de remplazo.
¿Qué hago si compro un artículo OTC
en una farmacia que no es parte de
la red de Healthfirst?
Puede llenar y enviarnos un formulario de
rembolso por gastos de artículos OTC.
Para ver información más detallada sobre su
tarjeta OTC de Healthfirst, visite nuestro sitio
Web en www.healthfirst.org/medicare.
¿Se le perdió o le robaron la tarjeta?
¿Tiene preguntas sobre su plan?
¡Estamos aquí para ayudarle!
1-888-260-1010 (TDD/TTY 1-888-867-4132)
O visite www.MyHFNY.org para encontrar
respuestas las 24 horas del día, los 7 días de
la semana.
15
La diferencia con Healthfirst:
Cuidado dental, cuidado de la vista y
servicios adicionales
Asegúrese de aprovechar estos servicios especiales. Según el Plan Medicare que usted tenga,
pueden ser sin costo o a muy bajo costo.
El excelente cuidado dental le hará sonreír
Una clara ventaja en el cuidado de la vista
Como miembro de Healthfirst, usted puede tener
acceso a cuidado dental de alta calidad a través
de nuestro socio DentaQuest™.
Le brindamos el mejor acceso a los cuidados
de la vista a través de Davis Vision®, nuestro
proveedor contratado.
La mayoría de los planes Medicare de
Healthfirst cubren*
La mayoría de los planes Medicare de
Healthfirst cubren*
Chequeos dentales cada seis mes
Limpieza dental
Radiografías
Empastes
Dentaduras postizas nuevas cada cinco
años, (más los ajustes y reparaciones
según se necesiten)
Tratamientos con fluoruro
Servicios de reconstrucción, (incluidos
remplazos de piezas y coronas)
Cirugía bucal
Tratamientos de conducto
Usted no necesita una remisión de su
PCP para ir al dentista. Cuando vaya al
dentista, simplemente presente su tarjeta de
identificación de miembro de Healthfirst.
Ahorre aún más yendo a una clínica dental
de nuestros hospitales patrocinadores en
nuestra red. Puede ahorrar hasta un 50% en
servicios cubiertos en comparación con otros
proveedores en nuestra red. Llame a Servicios
a los Miembros para obtener la lista de clínicas
dentales participantes.
16
Un examen de la vista cada 12 meses
Exámenes de glaucoma
Anteojos (incluso lentes bifocales
y trifocales)
Lentes de contacto
Tratamientos ambulatorios para
afecciones de la vista, (incluso la cirugía
de cataratas)
*Tiene que utilizar un proveedor de cuidado
dental o de la vista participante para obtener
los servicios cubiertos. Podrían aplicarse
normas de autorización. Podrían aplicarse
limitaciones, copagos y restricciones.
Servicio de transporte gratuito de ida y
vuelta a las consultas médicas
Consulte su Evidencia de Cobertura para ver
cuántos viajes cubrimos.
Ayuda para problemas de salud mental y
abuso de drogas o alcohol
Para obtener ayuda para problemas relacionados
con la salud mental o el abuso de drogas o alcohol,
llame al Departamento de Servicios a los Miembros
de Healthfirst al 1-888-260-1010 (TDD/TTY
1-888-867-4132), los 7 días de la semana, de
8:00 a.m. a 8:00 p.m. Todas las llamadas telefónicas
y los tratamientos son confidenciales.
Ayuda gratuita para pagar sus facturas
médicas, de servicios públicos y de
alimentos
Nos hemos asociado con My Advocate™, una
organización que le ayuda a presentar solicitudes
a programas para el ahorro de sus gastos
proporcionados por organizaciones locales
y estatales. Para más información, llame al
1-800-804-9705, de lunes a viernes, de 9:00 a.m.
a 6:00 p.m. Es posible que usted tenga derecho a
recibir ayuda para pagar:
Información
gratuita sobre
salud al alcance
de la mano
Queremos asegurarnos de que reciba la
información de salud más actualizada y
fácil de usar. Los servicios a continuación
son gratuitos para todos los miembros de
Healthfirst:
Sitio Web de Healthy Living
Este sitio Web está dedicado a
consejos saludables y temas de salud
que aparecen en las noticias. Visite
www.healthfirst.org/live-healthy.
También puede descargar las guías
de Healthy Living que muestran lo
que usted y su familia pueden hacer
para estar y mantenerse saludables.
Colaboraciones con la Asociación
Estadounidense del Corazón
(American Heart Association) y
la Asociación Estadounidense de
la Diabetes (American Diabetes
Association):
P
rimas de planes de salud
(pagos mensuales)
Medicamentos
F
acturas de teléfono o servicios públicos
Healthfirst se ha asociado con
estas prestigiosas organizaciones
para brindarle información útil
sobre la salud del corazón y la
diabetes.
17
Ayúdenos a brindarle un
mejor servicio
Durante su primer año, usted podría recibir hasta tres encuestas. Estas encuestas
son cruciales para mejorar nuestros servicios y para asegurarnos de que usted
reciba precisamente los cuidados que necesita.
Encuesta de Evaluación de Salud para los
miembros de planes Medicare de Healthfirst
Se trata de una breve y sencilla encuesta para
recopilar información sobre su salud y bienestar
que nos ayudará a determinar cuáles son los
mejores beneficios y servicios que usted necesita.
Usted recibirá la Encuesta de Evaluación de Salud
en los primeros 90 a partir de la fecha de entrada en
vigor de su inscripción.
Encuesta de Resultados de Salud
Recibirá la Encuesta anual de resultados de salud
en algún momento entre abril y julio. Si recibe
esta encuesta, se le pedirá que califique su salud
física y mental. Por favor, responda la encuesta y
envíenosla de vuelta según las instrucciones. Sus
respuestas nos ayudarán a comprender su salud y
a satisfacer mejor sus necesidades de cobertura de
cuidado médico.
Encuesta de Evaluación del Consumidor
sobre Proveedores y Sistemas de
Atención Médica
1-888-260-1010 (TDD/TTY 1-888-867-4132)
los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. O
visite www.MyHFNY.org para encontrar respuestas
las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
18
Es posible que reciba, por correo o por teléfono,
la encuesta anual de Evaluación del Consumidor
sobre Proveedores y Sistemas de Atención Médica
(Consumer Assessment of Healthcare Providers &
Systems Survey, CAHPS, por sus siglas en inglés) de
nuestro socio, Morpace, la cual solicita que califique
su nivel de satisfacción con Healthfirst y nuestra
red de proveedores. Esta encuesta nos ayudará a
mejorar nuestros servicios. Puede que usted reciba
esta encuesta por correo entre marzo y junio.
Cómo aprovechar
al máximo las
consultas médicas
¿Cómo visito a un médico?
Llame al consultorio de su médico y pida que le
programen una cita. Esté preparado para contestar
algunas preguntas acerca de usted, entre ellas su
dirección, número de teléfono y la razón por la que
necesita ver al médico. La persona al teléfono también
le predirá la información que aparece impresa en su
tarjeta de identificación de miembro de Healthfirst.
¿Qué preguntas debo hacerle al médico?
Puede hacerle al médico cualquier pregunta
relacionada con la salud. No hay temas prohibidos
ni incorrectos. Hay tres preguntas básicas que debe
asegurarse de hacerle a su médico si la consulta se
debe a un problema en particular:
1. ¿Cuál es el problema principal?
2. ¿Qué podemos hacer usted y yo para aliviar
mi situación?
3. ¿Por qué es importante que haga esto?
Si lo necesita, pídale al médico más tiempo para
hablar. La enfermera de su médico también podría
ayudarle con ciertas preguntas.
¿Qué debo llevar conmigo a la cita con
el médico?
–Lleve una lista de preguntas.
Incluya una lista de síntomas si no se siente bien.
–Lleve una lista de los medicamentos
recetados que está tomando.
También incluya las vitaminas, los suplementos
y los medicamentos de venta sin receta médica
(OTC). También puede llevar los frascos de sus
medicamentos.
–Lleve una lista de sus problemas médicos
actuales y pasados.
Cómo conseguir atención médica
cuando el consultorio esté cerrado
Su médico es la persona indicada para
ocuparse de su salud, pero a veces
no está disponible. En estos casos, la
mejor alternativa es visitar un centro de
atención de urgencias. Healthfirst añade
constantemente centros de atención
de urgencias a nuestra red. Ahora usted
tiene más opciones cerca de usted
para recibir atención inmediata, que no
sea de emergencia, en caso de que el
consultorio de su médico esté cerrado.
Y sin costo adicional ni esperas largas
en la sala de emergencias. Llame a
Servicios a los Miembros o utilice el
Directorio de Proveedores en línea
www.HFDocFinder.org para encontrar
un centro de atención de urgencias
cerca de usted.
Directorio de Proveedores
en línea
Use su computadora para encontrar
un médico o proveedor de cuidados
utilizando la herramienta de búsqueda de
proveedores de Healthfirst.
Inicie sesión en su cuenta de miembro
MyHealthfirst en www.MyHFNY.org
o visite www.HFDocFinder.org
19
Coordinador de Atención de Healthfirst
Si contesta “sí” a una o más de las siguientes preguntas, nos gustaría invitarle a
que se una a nuestro programa de coordinación de cuidados de Healthfirst:
✓ ¿Le ha dicho su médico que tiene asma?
✓ ¿Tiene algún problema con el azúcar en la sangre?
✓ ¿Tiene problemas del corazón, tales como ataques del corazón recientes,
tensión arterial alta, paros cardíacos, o colesterol alto?
✓ ¿Vive con depresión, esquizofrenia o ansiedad?
✓ ¿Tiene alguna otra enfermedad o discapacidad?
✓ ¿Sufre de debilidad o de una enfermedad mental o física grave?
El Programa de Coordinación de Cuidados
es GRATIS para todos los miembros del
plan Medicare de Healthfirst.
Le ayudamos a conocer bien su(s) afección(es),
lo que puede hacer para mantenerse
saludable, y por qué son importantes ciertos
tratamientos. Nuestros coordinadores de
cuidados, enfermeros, y trabajadores sociales
trabajan estrechamente con usted y su médico,
asegurándose de que usted tenga acceso a todos
los servicios de cuidado médico que necesite.
El programa de coordinación de
cuidados puede ayudarle a:
–P
rogramar sus citas, obtener remisiones
para ver especialistas y conseguir los
medicamentos que necesite.
También le enviaremos material impreso de
educación de salud acerca de su afección,
enfermedad o discapacidad.
– Coordinar su cuidado con el médico.
Cuando se una al programa, le enviaremos un
plan de cuidados en base a sus necesidades
de cuidado médico. Cuando visite al médico,
es una buena idea llevar el plan de cuidados
con usted. El plan le ayudará a su médico a
gestionar su cuidado.
20
Para averiguar acerca del
programa, llame a la Unidad
de Coordinación de Cuidados:
1-800-404-8778 (TTY 1-888867-4132 para las personas con
dificultades auditivas o del habla),
de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a
8:00 p.m.
Este programa es optativo. Si
se inscribe, puede cancelar
la inscripción en cualquier
momento. No afectará a los
beneficios de salud ni los servicios
que usted recibe actualmente.
Consultas médicas a domicilio
En Healthfirst, nos comprometemos a proporcionarle los recursos necesarios para
ayudarle a administrar su salud y conseguir acceso a los cuidados que necesite.
Por eso nos asociamos con MHC Partners, un proveedor con un contrato con
Healthfirst, para proporcionarle a usted una consulta médica a domicilio gratuita.
Este es un servicio GRATUITO, disponible únicamente para los nuevos miembros
del plan Medicare de Healthfirst (limitado a una por miembro).
¿Cómo funciona la consulta médica
a domicilio?
1. U
na enfermera de MHC Partners irá a su
casa en una fecha y hora previamente
acordadas con usted.
Le recomendamos que aproveche las ventajas
de este servicio GRATUITO, para que así
podamos atender mejor sus necesidades de
cuidado médico. No obstante, usted no tiene
la obligación de hacerlo.
2. La enfermera le ayudará a determinar:
✓ Sus necesidades actuales de salud y
seguridad
Si tiene preguntas, o quiere saber más acerca
del programa, comuníquese con Servicios a
los Miembros de Healthfirst:
✓ Cualquier equipo médico duradero
(Durable Medical Equipment, DME, por
sus siglas en inglés) que se necesite en
su hogar (como bastones y andadores)
✓ El estado actual de sus medicamentos
✓ Cualquier condición que afecte su
calidad de vida
✓ Los servicios adicionales que pueda
necesitar o a los que tenga derecho
1-888-260-1010 (TTY: 1-888-867-4132), los 7
días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
3. C
ualquier información que usted le
proporcione a la enfermera, será compartida
con Healthfirst y se mantendrá de manera
confidencial. No afectará a su inscripción en
Healthfirst ni se utilizará de ninguna manera
para denegarle su derecho a mantener su
inscripción en el plan.
En los próximos días, un asesor de MHC
Partners se comunicará con usted para
programar la visita.
21
Lo que puede
esperar de su
médico
Plazos para los servicios
Ya sea que esté programando una cita para un chequeo
o que no se sienta muy bien, hay ciertos plazos para
conseguir acceso asistencial cuidado médico que necesite.
Al entender cuáles son sus necesidades, podrá recibir
atención en plazos de espera adecuados. Éstos son los
estándares que se puede esperar:
Tipo de servicio
Plazo estándar
Atención de rutina
Una cita en un plazo de 4
semanas desde que la solicite
Visitas no urgentes
por “enfermedad”
Una cita en un plazo de 48 a 72
horas desde la solicitud, según la
naturaleza del problema médico
Visitas no urgentes al
especialista
Una cita en un plazo de 4 a 6
semanas desde que la solicite
Exámenes físicos
básicos y de rutina
para adultos
Una cita en un plazo de 12
semanas desde su inscripción
en el plan
Cuidado de emergencia
Recibir atención inmediata al
llegar
Atención de urgencia
Ser atendido en un plazo de 24
horas desde la solicitud
1-888-260-1010, (TTY 1-888-867-4132),
O visite www.MyHFNY.org para encontrar
respuestas las 24 horas del día los 7 días de la semana.
22
Plazos para las citas
Esperar en un consultorio médico es como esperar
el autobús. Aunque usted llegue temprano a su
cita, es probable que su médico lo vea a la hora que
tiene programada. A continuación encontrará los
tiempos de espera habituales, según el tipo de cita:
Tipo de cita
Periodo de espera típico
Citas programadas
Ser atendido en la sala de
exámenes en un plazo de 15
minutos de la hora de su cita,
aunque su tiempo de espera no
deber ser de más de una hora
Consultas no
urgentes sin cita
previa
Ser atendido en un plazo de dos
horas desde su llegada o la hora
programada
Consultas de
emergencia
Ser atendido inmediatamente
al llegar
Atención de
urgencia y consultas
urgentes sin cita
previa
Ser atendido en un plazo de una
hora desde su llegada
Resultados de pruebas y su historial médico
Cuando el médico le indique pruebas y
tratamientos, asegúrese de preguntar cuándo
estarán disponibles los resultados y qué necesita
hacer para recibirlos.
– Su médico debe darle un plazo
indicándole cuándo podrá revisar los
resultados con usted.
– El médico debe notificarle de
resultados, tanto normales como
anormales, de las pruebas. En caso
de que se atrasen los resultados, el
consultorio médico debe comunicarse
con usted para informarle sobre el
estado de sus pruebas.
– Asegúrese de que su médico
sepa cuál es la mejor manera de
comunicarse con usted. Es muy
importante que su información de
contacto (nombre, dirección, número
de teléfono, etc.) esté al día. Si el
consultorio no puede comunicarse
con usted, eso podría retrasar la
entrega de los resultados y demás
información importante de su médico.
Su médico también debe tener un historial
actualizado sobre su cuidado. No todos
los médicos utilizan el mismo sistema para
documentar su cuidado, y cada consultorio
médico puede recopilar la información de
los pacientes de distintas maneras. Usted
puede ayudar a garantizar que su médico
tenga su completa historia clínica previa,
al ponerse en contacto con sus médicos
anteriores y solicitar que le envíen la historia
clínica a su médico actual. El consultorio de
su médico también puede ayudarle si usted
no consigue localizar el historial. Cuando
su equipo médico tiene su historia clínica
completa, pueden proporcionarle mejor los
cuidados que necesita.
23
Exámenes preventivos de detección:
Cómo Healthfirst le ayuda a mantenerse saludable
Aunque usted se sienta bien,
hay pasos que debe seguir para
mantenerse saludable.
Si usted es un nuevo miembro, el primer paso
es llamar a su médico de cuidado primario
para programar un examen de bienestar.
Después de eso, debe visitar a su médico
de cuidado primario una vez al año para el
chequeo de bienestar.
Durante este chequeo anual, es posible que el
médico le pida que se haga algunas pruebas
o exámenes de detección. Los exámenes
de detección chequean el riesgo que usted
tiene de padecer ciertos problemas de salud.
También pueden detectar temprano ciertos
problemas cuando, en general, son más fáciles
de tratar.
Usted también le puede preguntarle al médico si
necesita ciertos exámenes de detección. Esto es
especialmente importante si hay antecedentes
familiares de algún problema de salud como
diabetes, enfermedades del corazón o cáncer.
Según su salud y sus antecedentes
familiares, usted podría necesitar las
siguientes pruebas de detección:
– Medición de la masa ósea
– Examen de detección de cáncer.
– Examen de detección de diabetes
– Prueba de glaucoma
– Exámenes de detección de la salud del
corazón
– Examen de detección del VIH
Su Plan Medicare de Healthfirst cubrirá
los costos de muchos de estos exámenes.
Consulte la Evidencia de Cobertura para
ver los detalles. Esta información también
aparece en www.MyHFNY.org.
¿Qué más puedo hacer para
mantenerme saludable?
– Mantenga una dieta saludable y
haga ejercicio físico moderado con
regularidad
– Deje de fumar y aprenda a controlar el
estrés de manera más eficaz
– Asegúrese de tener las vacunas al día
– Limite la cantidad de bebidas alcohólicas
24
Programa de la Tarjeta
de Recompensas de
Bienestar de Healthfirst
del 2016 para los
miembros del
Plan Medicare
Con del Programa de Recompensas de Bienestar
de Healthfirst usted puede ganar recompensas por
mantenerse sano. Puede calificar para Tarjetas de
Recompensa de $10, $15, y $50 al hacerse pruebas
preventivas de detección, participar en iniciativas de salud,
y resurtir ciertos medicamentos.
Servicios a los Miembros está a
su disposición para responder sus
preguntas o ayudarle a programar
una cita médica en el
1-888-260-1010 (TDD/TTY
1-888-867-4132), los 7 días a la
semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Puede utilizar su Tarjeta de Recompensa en comercios
selectos, como CVS/pharmacy®, Sears, Easy Spirit, JCPenney,
y más. Para la lista completa de los comercios participantes,
visite www.MyPrepaidCenter.com/site/Health-first.
Comience a presentar solicitudes para
recompensas en 2016 usando el nuevo
Formulario de Recompensas cuando
esté disponible.
Puede conseguir el formulario visitando
www.MyHFNY.org o llamando a Servicios a
los Miembros. El nuevo formulario también
se incluirá en la nueva Guía para Miembros
en unos meses.
Cuando visite a su médico de Healthfirst para los
exámenes preventivos de detección de 2016 y para
resurtir sus medicamentos, llene el Formulario de
Recompensas según las instrucciones y envíelo por
correo o por fax. Tenga en cuenta que usted tiene
que estar inscrito en un plan Medicare de Healthfirst
al momento de hacerse las pruebas de detección y/o
resurtir los medicamentos. Además, la solicitud puede
tardar hasta 14 semanas en procesarse.
25
Sus derechos y obligaciones
como miembro de Healthfirst
Como miembro de Healthfirst, usted tiene derechos que le protegen. También tiene
ciertas obligaciones como miembro del plan. Estas sencillas reglas le ayudarán a obtener el
cuidado que necesite, cuando lo necesite.
Sus derechos
– Tenemos la obligación de brindarle
información en un idioma que usted
comprenda. Simplemente llame a
Servicios a los Miembros para pedir
información en otro idioma o formato
(como Braille o en letra grande).
– Tenemos la obligación de garantizar
que usted reciba sus medicamentos
y servicios cubiertos de manera
oportuna.
– Tenemos la obligación de proteger su
privacidad.
– Tenemos la obligación de brindarle
información sobre su plan, los
proveedores de la red y los servicios
cubiertos.
– Tenemos la obligación de respaldar su
derecho a tomar decisiones sobre su
cuidado.
– Usted tiene derecho a presentar quejas
y a solicitarnos que reconsideremos las
decisiones que hayamos tomado.
– Para más información sobre
apelaciones y quejas formales consulte
su Evidencia de Cobertura.
26
Sus responsabilidades
– Usted debe conocer sus servicios
cubiertos y las normas de Medicare que
tiene que cumplir.
– Usted tiene que informarnos si tiene
otro seguro médico u otra cobertura de
medicamentos recetados.
– Usted tiene que presentar su tarjeta
de identificación de miembro de
Healthfirst cada vez que reciba atención
médica o recoja medicamentos
recetados.
– Usted tiene que ayudar a sus médicos
brindándoles información, haciendo
preguntas y siguiendo sus indicaciones.
– Usted tiene que informarnos si se muda
o cambia su número de teléfono.
Números de teléfono importantes
OFICINA CORPORATIVA DE HEALTHFIRST: 100 Church Street, New York, NY 10007
 a cambiar de PCP
 con preguntas sobre beneficios
1-888-260-1010
y servicios
Servicios a los
(TDD/TTY 1-888-867-4132)
 a reemplazar la tarjeta de identidad
Miembros
los 7 días de la semana de
 con remisiones
puede ayudarle:
8:00 a.m. a 8:00 p.m.
 a inscribirse en un programa de
administración médica
RED DE HEALTHFIRST
Unidad de
Coordinación de
Cuidados
DentaQuest
Dental
Si tiene preguntas sobre el Programa de
Coordinación de Cuidados
elegir un dentista de cuidado primario
preguntar sobre los servicios que ofrece
 encontrar la dirección del dentista


preguntar sobre la cantidad y
cobertura de beneficios
 encontrar oculistas de la red
(optometristas y ópticos)

Davis Vision
Vista

presentar reclamaciones de farmacia
reguntar sobre la cobertura de
p
medicamentos y asuntos relacionados
con los medicamentos recetados
CVS Caremark

My Advocate
Para ayudar a los miembros a presentar
solicitud para programas de rebajas
LogistiCare
Para transporte que no sea de
emergencia como vehículos personales,
autobuses, taxis, ambulettes y
transporte público.
Farmacia
(solo residentes de la
ciudad de Nueva York)
Escriba aquí la información de contacto de su médico:
NOMBRE
1-800-404-8778
(TDD/TTY 1-888-867-4132)
De lunes a viernes,
de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
1-800-508-2047
De lunes a viernes
de 9:00 a.m. a 6:00 p.m.
1-800-753-3311
De lunes a viernes
de 8:00 a.m. a 11:00 p.m.
Sábado de 9:00 a.m. a 4:00 p.m.
Domingo de 12:00 p.m. a 4:00 p.m.
1-888-698-0577
(TTY 711)
24 horas al día
7 días a la semana
1-800-804-9705
De lunes a viernes
de 9:00 a.m. a 6:00 p.m.
1-877-564-5922
De lunes a viernes
de 7:00 a.m. a 6:00 p.m.
NÚMERO DE TELÉFONO
Médico de Cuidado Primario
Dentista Primario
Oculista
Médico de los oídos
Especialista 1
Especialista 2
Farmacia
En caso de emergencia médica, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias, centro de atención de urgencias,
o centro médico más cercano. Le pedirán que presente su tarjeta de identificación de miembro de Healthfirst
cuando reciba atención de emergencia.
27
Visite una oficina local de
Healthfirst en su vecindario:
BRONX
412 East Fordham Road, Bronx, NY 10458
(entrada por Webster Avenue)
Lunes a sábado, de 8:30 a.m. a 5:30 p.m.
BROOKLYN
635 Fulton Street, Brooklyn, NY 11217
(entre Hudson Avenue y Rockwell Place)
5324 7th Avenue, Brooklyn, NY 11220
(entre 53rd St. y 54th St.)
Los 7 días de la semana, de 9:00 a.m. a 5:30 p.m.
QUEENS
93-14 Roosevelt Avenue, Jackson Heights, NY 11372
(entre 94th St. y Aske St.)
Lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:30 p.m.
40-08 81st Street, Elmhurst, NY 11373
(entre las avenidas Roosevelt y 41)
De lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 6:00 p.m.
Sábado y domingo de 9:00 a.m. a 5:30 p.m.
41-60 Main Street, Salas 201 y 311,
Flushing, NY 11355
(entre Sanford Avenue y Maple Avenue)
MANHATTAN
Chinatown
128 Mott Street, Sala 407, New York, NY 10013
(entre Grand St. y Hester St.)
28 East Broadway, 5º piso, New York, NY 10002
(entre Catherine St. y Market St.)
Washington Heights
1467 St. Nicholas Avenue, New York, NY 10033
(entre 183rd y 184th)
LONG ISLAND
Hempstead
50 Clinton Street, Hempstead, NY 11550
(entre Front St. y Fulton Avenue)
De lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:00 p.m.
Para más direcciones de servicio,
llame a Servicios a los Miembros para
encontrar un lugar cerca de usted.
1-888-260-1010
(TTY 1-888-867-4132)
Los 7 días de la semana,
de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Comuníquese con nosotros en HealthfirstNY
para ver eventos y actividades.
28
Los planes los ofrecen compañías afiliadas a Healthfirst, Inc.
Managed Health, Inc., bajo el nombre comercial Plan Medicare de Healthfirst, ofrece planes HMO que tienen contratos
con el gobierno federal. La inscripción en el Plan Medicare de Healthfirst está sujeta a la renovación del contrato.
Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para más información, comuníquese con el plan.
Podrían aplicarse limitaciones, copagos y restricciones.
Los beneficios, las primas y/o copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
Usted debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B.
La prima de la Parte B de Medicare está cubierta para los miembros doblemente elegibles con cobertura completa de
Medicaid.
Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Por favor, comuníquese con nuestro número
de Servicios a los Miembros al 1-888-260-1010, o al 1-888-867-4132 para los usuarios de TTY, los 7 días de la
semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at 1-888-260-1010
(TDD/TTY 1-888-542-3821), 7 days a week, 8am–8pm.
29
1-888-260-1010 (TDD/TTY 1-888-867-4132)
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