Coventry Health Plan of Florida, Inc. Prima mensual del plan para

Coventry Health Plan of Florida, Inc. Prima mensual del plan para

Coventry Health Plan of Florida, Inc. Prima mensual del plan para personas que reciben Ayuda Adicional de Medicare
para el pago de los costos de sus medicamentos recetados Si usted recibe ayuda adicional de Medicare para pagar los costos del plan Medicare por medicamentos recetados, su prima mensual del plan será menor que si no estuviera recibiendo la ayuda adicional de Medicare. El monto de ayuda adicional que obtiene determinará su prima mensual total del plan como miembro de nuestro Plan. Esta tabla muestra lo que su prima mensual del plan sería si obtuviera ayuda adicional. Su nivel de ayuda Prima mensual para Coventry Summit Maximum adicional (HMO SNP)* H1013‐034 100% $0.00
75% $2.40
50% $4.80
25% $7.30
* Esto no incluye ninguna prima de Medicare Parte B que todavía deba pagar. La prima de Coventry Summit Maximum (HMO SNP) incluye cobertura tanto de servicios médicos como cobertura de medicamentos recetados. Si no recibe ayuda adicional, puede ver si califica llamando al siguiente número: • 1‐800‐Medicare; los usuarios TTY deben llamar al 1‐877‐486‐2048 (las 24 horas al día/los 7 días a la semana), • su oficina estatal de Medicaid, o • la Administración del Seguro Social al 1‐800‐772‐1213. Los usuarios TTY deben llamar al 1‐800‐325‐0778, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. Si tiene alguna duda, llame al Servicio al cliente al 1‐800‐847‐3995, (TTY: 711) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero y de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. La información de los beneficios proporcionada es un breve resumen y no una descripción completa de los mismos. Comuníquese con el plan para obtener más información. Es posible que existan limitaciones de cantidad, copagos y otras restricciones. Los beneficios, el vademécum, la red de farmacias, las primas y/o los 1
Y0022_5040_3469_SP_FINAL_09_SP aceptado 07/2014 copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Debe seguir pagando la prima de Medicare Parte B. Coventry Health Plan of Florida, Inc. es un plan de Atención Coordinada con un contrato con Medicare y un contrato con el programa Medicaid del estado de Florida. La inscripción en nuestro plan depende de la renovación de los contratos. 2
Y0022_5040_3469_SP_FINAL_09_SP aceptado 07/2014