Caso Clínico: Nefropatía IgA colapsante y anemia hemolítica

Caso Clínico: Nefropatía IgA colapsante y anemia hemolítica

Caso Clínico: Nefropatía IgA colapsante y
anemia hemolítica microangiopática.
Jorge Hurtado Gallar (Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma
de Madrid)
Tutora: Paloma Gallar Ruiz. Servicio de Nefrología, Hospital Severo
Ochoa, Leganés, Madrid.
Introducción
La nefropatía por IgA es la glomerulonefritis primaria más frecuente. Se trata de
una enfermedad heterogénea desde un punto de vista clínico e histológico lo
que confiere diferentes grados de agresividad, pudiendo presentarse desde
una evolución benigna hasta una insuficiencia renal rápidamente progresiva
acompañada de proteinuria en rango nefrótico o fracaso renal agudo en el seno
de una hematuria macroscópica. Excepcionalmente se presenta como una
glomerulopatía colapsante, que es de rápida evolución hacia la insuficiencia
renal terminal y va acompañada de importante proteinuria.(1)
En algunos casos se han descrito lesiones de micorangiopatía trombótica
(MAT) en las biopsias de pacientes con Nefropatía por IgA. Los mecanismos
fisiopatológicos son desconocidos y cada vez son más los estudios que
intentan dar una explicación.(2)
Caso clínico
Mujer de 26 años con antecedentes de un embarazo a término en 2008. En
Julio de 2013 fue remitida a consulta por Cr de 1,85 mg/dl, proteinuria (300
mg/dl) y microhematuria (14 Hm). Se realizaron: estudio inmunológico,
serología viral e inmunofijación, que fueron normales y se propuso biopsia
renal, que la paciente rechazó. Se objetivó deterioro progresivo de la función
renal e incremento de la proteinuria. Dos meses después tuvo un aborto
(semana 20) por incompetencia cervical, e ingresó por fracaso renal agudo (Cr
5,8 mg/dl), síndrome nefrótico (proteinuria de 3,8g/24h, albúmina sérica 2,8g/dl)
y microhematuria. La presión arterial era 150/100 mmHg. El fondo de ojo y la
ecografía fueron normales. Se objetivó anemia con LDH, plaquetas y frotis
sanguíneo normales; y se detectaron anticuerpos anticardiolipina (Anti-CL IgG),
siendo el resto de los estudios normales.
Se realizó biopsia renal que mostró 18 glomérulos: 10 esclerosados, dos con
ampliación de matriz mesangial y seis con colapso global del ovillo vascular y
proliferaciónn de células epiteliales, sin depósitos de fibrina. No se detectaron
trombos (CD61 negativo). La inmunofluorescencia mostró depósitos granulares
gruesos en mesangio y paredes capilares de IgA y C3.
Se instauró tratamiento con esteroides y micofenolato sin respuesta, iniciando
hemodiálisis. Un mes después, desarrolló anemia hemolítica microangiopática,
con esquistocitos en sangre periférica y haptoglobina
indetectable,
acompañada de artralgias (codos y muñecas) y ANAs (+; 1/160) en una única
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determinación. Se consideró entonces la posibilidad de una alteración del
complemento (factor H) y se trató con esteroides, plasmaféresis (6 sesiones) y
Rituximab (1g x 2 dosis), con total resolución del cuadro. El perfil del
complemento mostró C3 en sangre ligeramente disminuido, 73,9 mg/dl (rango
normal 75-135) y C4 normal. Los niveles en plasma de factor H y factor I del
complemento fueron normales. Tanto los anticuerpos antifactor H como el
ensayo de alteración funcional del factor H fueron negativos. También se midió
MCP en polimorfonucleraes que fue del 70.1%. Los estudios genéticos
pusieron de manifiesto un cambio en heterocigosis en el exón 1 del gen CFH
(c.50T>G; p.Val17Gly) y además heterocigosis para los polimorfismos de
riesgo en CFH y MCP.
La paciente fue incluida en programa de diálisis peritoneal en situación de
anuria total y sin datos de hemólisis, pudiendo retirar por completo el
tratamiento inmunosupresor. Se ha incluido a la paciente en la lista de espera
de trasplante renal, indicándose el uso de Eculizimab en el momento de ser
trasplantada.
Figura 1.Colapso glomerular y proliferación de podocitos (PAS, X20)
Figura 2.Depósitos granulares difusos en el mesangio (Inmunofluorescencia directa con
anticuerpos anti-IgA, marcados con fluoresceina, X40)
2
Figura 3.Ovillo glomerular retraido con hiperplasia podocitaria (HE x40)
Figura 4.Ovillo glomerular retraído con hiperplasia podocitaria (tinción de Jones x40)
Discusión
La nefropatía IgA con patrón de colapsante es una variable anatomopatológica
infrecuente que se asocia a mal pronóstico. Se define como la presencia de un
ovillo vascular colapsado global o parcialmente e hipertrofia e hiperplasia
podocitaria.(3,4) En la mayoría de los casos en el momento del diagnóstico
hay insuficiencia renal avanzada y proteinuria nefrótica, como presentaba
nuestra paciente. Suele evolucionar de manera rápida con necesidad de iniciar
terapia renal sustitutiva de forma precoz como en nuestro caso, a pesar del
intento terapéutico con inmunosupresión.
El fenómeno fisiopatológico por el que la Nefropatía IgA se asocia con
microangiopatía trombótica es aún desconocido, pero debe sospecharse una
alteración de la vía alterna del complemento ante un paciente con esclerosis
glomerular en el que se evidencia daño vascular. La activación del
complemento puede desempeñar un papel en la patogénesis de la IgA dado
que in vitro se ha demostrado que IgA1 puede activarlo por la vía alternativa y
la vía de las lectinas.(5) Además, en muchas biopsias de pacientes con
3
nefropatía IgA se observan depósitos mesangiales de complemento como
también sucede en nuestra paciente. Por otro lado, estudios genéticos han
comprobado delecciones en el gen CFH, concretamente en los exones 1 y 3,
de estos pacientes que también podrían jugar un papel importante en la
activación del complemento. (6)
En concreto nuestra paciente presenta una mutación no descrita hasta ahora
en CFH además de ser heterocigota para los polimorfismos de riesgo en CFH y
MCP los cuales aumentarían la penetrancia de la enfermedad. Se ha realizado
el mismo estudio genético en su hija que ha sido negativo. Queda por aclarar si
en este caso estamos ante dos entidades diferentes (Nefropatía IgA y
alteraciones del CFH) que sumadas se retroalimentan con progresión más
rápida y mayor agresividad de la enfermedad; o una entidad única aún por
definir y estudiar siendo las alteraciones del CFH intrínsecas a la Nefropatía
IgA. Como tercera hipótesis podría ser que la propia Nefropatía IgA sea la que
active el complemento y que por lo tanto las alteraciones genéticas
encontradas no tengan significación patológica.
La anemia hemolítica
microangiopática se produce como consecuencia de la activación de la vía
alterna del complemento, que produce daño endotelial (2).
Se ha descrito la asociación de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria con
un polimorfismo de los genes que codifican el factor H del complemento y del
C3. En estos casos, aunque la alteración primaria se debe a mutaciones en los
genes que codifican las proteínas de los podocitos, también se puede asociar a
polimorfismos del factor H del complemento o de C3. La esclerosis focal y el
colapso glomerular se produciría por una disregulación de la vía alterna del
complemento. (7)
El hallazgo de anticuerpos anticardiolipina inicialmente obligó a realizar el
diagnóstico diferencial con un síndrome antifosfolípido. Sin embargo, la
paciente no tenía antecedentes de enfermedad tromboembólica venosa y el
aborto que tuvo fue debido a incompetencia cervical en la semana 20 de
gestación. Así mismo, en la biopsia renal no se objetivaron trombos en los
capilares glomerulares que orientaran hacia una afectación renal en el seno de
un síndrome antifosfolípido, por lo que este diagnóstico nos parece muy
improbable.
El tratamiento inmunosupresor con esteroides y micofenolato mofetil es
efectivo en gran número de pacientes con nefropatía C3, y en casos
seleccionados de síndrome hemolítico urémico el Eculizimab puede ser eficaz.
Conclusiones
La nefropatía colapsante con depósito de C3 y anemia hemolítica
microangiopática tiene un pronostico malo, con evolución a Insuficiencia renal
terminal. Debe hacer sospechar la existencia de una posible alteración en la
vía alterna del complemento de probable origen genético. El diagnóstico precoz
es fundamental para un adecuado manejo del paciente, que se llevará a cabo
mediante inmunosupresores y eculizimab.
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Bibliografía
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2. Khalil El Karoui, Dominique Nochy. A Ckinicopathologic Study of Thrombotic
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plays a major role in the progression go IgA nephropathy. I.
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plays a major role in the progression go IgA nephropathy. II. Light
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