SOLICITUDES DE PRACTICAS (T.A.C. GAMMA CAMARA

SOLICITUDES DE PRACTICAS (T.A.C. GAMMA CAMARA

SOLICITUDES DE PRACTICAS
(T.A.C. GAMMA CAMARA –RESONANCIA)
AFILIADO...............................................................................................................SEXO .................EDAD…………
FECHA ......./......./...........NUMERO DE CARNET...........................................................
ESTUDIO SOLICITADO
MOTIVO DE LA SOLICITUD , DATOS POSITIVOS , O DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Anexo Obstetricia
Ecografía en el embarazo Numero 1: resumen informe
Ecografía en el embarazo Numero 2: resumen informe
COMO PODRIA INFLUIR EL RESULTADO DEL ESTUDIO EN LAS DECISIONES TERAPEUTICAS
SR PROFESIONAL: SE DEBE CERTIFICAR LA SOSPECHA DE CAUSA LABORAL EN CASOS DE ESTUDIOS Y
TERAPÉUTICAS DE VARICES, LUMBALGIAS, HERNIAS. Decreto Nro: 49/2014
NO HAY SOSPECHA DE CAUSA LABORAL
ES POSIBLE QUE LA ETIOLOGIA SEA DE CAUSA LABORAL
(Tachar lo que no corresponda)
........................................................
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO SOLICITANTE
SR AFILIADO: DEBE INFORMAR SI EXISTE POSIBILIDAD DE CAUSA LABORAL EN LA SITUACIÓN CLÍNICA QUE
OBLIGA A REALIZAR EL ESTUDIO
NO TIENE RELACION CON CAUSAS LABORALES
ES POSIBLE QUE LA CAUSA DE LA SITUACION CLINICA SEA DE CAUSA LABORAL
(Tachar lo que no corresponda)
........................................................
FIRMA DEL AFILIADO
DE ACUERDO A LO INFORMADO CORRESPONDE AUTORIZAR LOS SIGUIENTES CODIGOS:
........................................................
FIRMA Y SELLO MEDICO AUDITOR