Choices After School Program

Choices After School Program
REGISTRATION FORM / FORMA PARA INSCRIBIR
2009-2010
Please note that your child must attend at least 3 hours of program each day.
Por favor tenga en mente que su estudiante debe de asistir al programa por lo menos 3 horas cada día
Student Name/ Nombre del Estudiante: _________________________________________________________________________
Birth Date/ Fecha de Nacimiento: _________________________________
Age/ Edad: __________ Grade/ Año: _________
Student’s Address/: __________________________________________________________________________________________
Domicilio del Estudiante
# and Street/ Numero y calle
City/ Ciudad
State/ Estado
Zip/ Código Postal
Teacher/ Maestra(o): _____________________________School Dismissal Time/El Tiempo de Salida de Escuela: _____________
School/Escuela: ____________________________________________________________________________________________
Parent/Guardian / Padre/Guardián
Day Phone / Teléfono de día
Evening Phone / Teléfono de Tarde
(
)
-
(
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-
(
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-
(
)
-
Sign-Out Information / Información para la salida
Safety is top priority in the program, therefore no child enrolled will be released from Choices After School Program without a
parent/guardian signature, or that of one of the individuals listed below. (Note: the names that appear below must be of someone 16 years or
older)
Porque la seguridad es una prioridad del programa, ningún estudiante inscrito en el Programa Después de Escuela CHOICES sera soltado
sin la firma del padre/tutor o de una de las personas nombradas en este formulario. (Aviso: las personas que están nombradas tienen que
tener por lo menos 16 anos de edad).
Name / Nombre
Phone / Teléfono
(
)
-
(
)
-
(
)
-
(
)
-
Relationship / Relación
____ In addition to the names listed above, I GIVE permission for Choices staff to sign my child out of the program.
Los nombres mencionados arriba son nombres adicionales, que yo doy el permiso a los empleados del programa Choices firmen la
autorización de la salida del programa de me hijo/a.
____ In addition to the names listed above, I DO NOT GIVE permission for Choices staff to sign my child out of the program.
Los nombres mencionados arriba son nombres adicionales, que yo NO doy el permiso a los empleados del programa Choices
firmen la autorización de la salida del programa de me hijo/a.
Parent/Guardian Signature/ Firma de Padre/Guardián: ________________________________ Date/ Fecha:__________________
SITE COORDINATOR USE ONLY
Date Application Received: ________________________
Emergency/Health Form Completed: Yes____ No____
Attended Parent Orientation: Yes____ No____
Photo Release: Yes____ No____
First Day of Enrollment: ______________________
Student I.D. #_______________________________
Program Leader: ____________________________
Transportation:
WALK
PICK-UP
BUS
1.
Policy on Students Walking Home / Policía de estudiantes caminando a casa
When a parent/guardian or authorized adult cannot sign a child out of the program, parents may give their student (s) permission to walk
home. To be released from the program, a parent/guardian must check off the appropriate permission in the Sign-Out Information
section. Please review the Choices guidelines for allowing students to walk home:
Elementary Grades – students may only walk home if all apply:
1. They are accompanied by an older sibling (at least 4th grade); and,
2. They live within a 15-minute walking distance from their school; and
3. There is still plenty of daylight.
Middle School Grades – students may walk home if all apply:
1. There is still daylight; and,
2. They walk with other students; and
3. They leave the school grounds immediately upon being signed out.
Cuando el padre/guardiante o adulto autorizado no puede firmar el niño/a para la salida de program, padres pueden darle a sus
estudiante(s) permiso para caminar a casa. Para pueder liberar de el programa a su estudiante (s), los padres/guardian deben de marcar
el permiso apropiado en la secion en la Informacion Para la Salida. Porfavor revise los reglamentos de Choices para permitir
estudientes caminar a casa:
Grados Elementarios-estudiantes pueden caminar solamente a casa si todos se aplican:
1. Si ellos Son acompañados por un hermano/a mas grande (lo menos 4th grado); y,
2. Si ellos viven entre 15-minutos de distancia de la escuela, y
3. Hay suficiente luz del dia.
Escuela Intremediada Grados-estudiantes pueden caminar solamente a cas si todos se aplican:
1. Hay suficiente luz del dia; y,
2. Si ellos caminan con otro estudiantes; y,
3. Si dejan los argumentos de la escuela inmediatamente despes de ser firmados a la salida.
Photo and Video Release / Autorización para Fotos y Video
To help further develop the After School Program, the Program contracts with, and has established working relationships with various
organizations and persons. From time to time, the Program wishes to, or receives requests from organizations or persons to photograph
students, disseminate information about students or interview students for the purposes of publicity, advertising or promotion via
television, film, video, audio tape or electronic media. Your written consent is required for your child’s participation and appearance in
such a still photograph and/or audio-visual programming.
Para majorar el desarrollo del programa de Afterschool, los contratos con el programa , y establecimiento de relaciones de trabajo
con varias organizaciones y personas. A partir de tiempo al tiempo, el programa desea, o recibe peticiones de organizaciones o personas
que tomen fotos de los estudeiantes y diseminan información sobre estudiantes que entrevisten para los propósitos de la publicidad, sea
para promoción vía la televisión, película, el vídeo, la cinta audio o medios electrónicos. Su consentimiento escrito se requiere para la
participación y el aspecto de su niño en una fotografía tan inmóvil y/o una programación audio-visual.
____
I GRANT CONSENT for my child to participate and appear in different forms of media and waive the right to control
approval, use or reuse of such media, any rights to fees, royalties, or other compensation. My consent for participation of my
child is valid unless I notify the District in writing that my consent is withdrawn.
CONCEDO EL CONSENTIMIENTO para que mi niño participe y aparezca en diversas formas de medios y renuncie el
derecho de controlar la aprobación, el uso o la reutilización de tales medios, cualquier derecho a los honorarios, los derechos, o
otra remuneración. Mi consentimiento para la participación de mi niño es válido a menos que notifique el Distrito en la escritura
que mi consentimiento está retirado.
____
I DO NOT GRANT CONSENT for my child to participate and appear in different forms of media.
NO CONCEDO EL CONSENTIMIENTO para que mi niño participe y aparezca en diversas formas de medios.
Parent/Guardian Signature/ Firma de Padre/Guardián: ________________________________ Date/ Fecha:_________________
2.
Emergency Information
Información para Emergencías
Physician to be called in an Emergency/ Doctor a quien podemos llamar en caso de emergencia:
Dr. Name/Nombre del doctor: ___________________________________________ Phone/Teléfono: ___________________________
Address/Dirección: ______________________________________________________________________________________________
Do you have medical insurance / Tiene seguro médico (i.e., BlueCross, MediCal, etc.)?
Yes/Sí _________
No/No __________
MediCal Insurance Carrier/
Compañía de seguro médico: ___________________________ID #/ Número de Identificación: _________________________________
Name of Policy Holder / Nombre del asegurado: ______________________________________________________________________
Medi-Cal #/ Numero de Medi-Cal: _________________________________________________________________________________
Hospital Used in Emergency/Hospital para usar en caso de emergencia: ___________________________________________________
Allergies/Medical Limitations/ Alergias y/o condiciones medicas de su hijo/a:
_________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Current Medications/ Medicinas que toma el estudiante:
1.____________________________ Dosage/Dosis: _______ Time(s) Given/Horario: _________
2.____________________________ Dosage/Dosis: _______ Time(s) Given/Horario: _________
Name of 2 (TWO) alternative friends or relatives who can be contacted in case Parent/Guardian cannot be reached/
Nombre de 2 (DOS) amistades o parientes alternativos a quien podamos llamar cuando no puedamos comunicarnos con el
padre/guardián.
1.
Name/Nombre: ______________________________________________________ Relationship:__________________________
Day Phone/Teléfono de día: ____________________________ Evening Phone/Tarde: __________________________________
2.
Name/Nombre: ______________________________________________________ Relationship:__________________________
Day Phone/Teléfono de día: ____________________________ Evening Phone/Tarde: __________________________________
I VERIFY that the information on my child, _________________________________, is complete and accurate. I understand that reasonable
measures will be taken to safeguard the health and safety of all participants and that I will be notified as soon as possible in the event of an
emergency. In the event of an emergency, if I cannot be reached, I hereby authorize transportation to a medical facility and/or calling my
child’s physician at my expense, to provide the necessary emergency medical treatment of my child.
Parent/Guardian Signature: _________________________________________________________________ Date: __________________
Yo verifico que la información proveída sobre mi hijo/a, ______________________________, es completa y correcta. Yo entiendo que
medidas razonables van hacer tomadas para asegurar la salud y el bienestar de todos los participantes y que yo voy hacer notificado lo mas
pronto posible en caso de emergencia. En caso de emergencia, y si no me puede localizar, yo autorizo por este medio el transporte de mi
hijo/a a una facilidad médica y/o el llamando al médico de mi hijo/a a mi costo, para proporcionar el tratamiento médico de emergencia
necesario.
Firma de Padre/Guardián: _________________________________________________________________ Fecha: __________________
3.
Program Agreement / Acuerdan del Programa
PLEASE READ THE FOLLOWING INFORMATION CAREFULLY. You must sign at the bottom indicating that you
understand and agree to all of the following./ POR FAVOR LEA LA SIGUINETE INFORMACION CON CUIDADO.
Tiene que firmar abajo de esta página para indicar que usted comprende la información de acuerdo con el siguiente.
1.
ENROLLMENT: Enrollment is limited. After receiving all completed forms, the Site Coordinator will call to let you know if your child will be
in the program and the day they may begin.
MATRICULAS: La matricula es limitada. Después de recibir el formulario completo el director de sitio se comunicara con usted para
informarle si su estudiante ha sido aceptado y la fecha en que comenzaran.
2.
ATTENDANCE: Regular attendance – 3 hours per day - is important. Children who have three (3) unexcused absences in a row will be
dropped. An excused absence is a doctor’s appointment, illness, counseling appointment, other mandatory appointments, or special needs
approved by the Site Coordinator. You are required to provide a signed note when your child is absent. Students attend the Choices Program
ONLY when they attend school.
ATTENDENCIA: Atendencia regular-3 horas por día- es muy importante. El estudiante que tenga (3) ausencias seguidas sin excusa seran
despedidos del programa. Una ausencia excusada es una cita con el doctor, una enfermedad, o otras citas necesarias cuales son aprobados por el
Director del programa. Se requiere una excusa escrita cuando su hijo/a este ausente. Los estudiantes asistirán al Programa Choices solamente
cuando asisten a la escuela.
3.
STUDENT DATA & SURVEYS: To comply with State grant requirements, Choices obtains data from the school/school district regarding
student instructional day attendance, free and reduced lunch status, academic scores and social/behavioral impacts of the program on each
participating child. Children enrolled in Choices will be asked to take surveys as part of our grant requirement. The Site Coordinator can have
the surveys available for your review.
DATOS DE ESTUDIANTES y EVALUACIONES: Para cumplir con los requisitos de los subvenciones estatales obtenemos datos de la
escuela/distrito de la escuela tocante atendencia, estado de comida gratis y reducida, calificaciones académicos, y comportamiento de cada
estudiante participando en el programa. Estudiantes matriculados en el programa participaran en evaluaciones para cumplir con los mismos
requisitos con el permiso de los padres. Su director de sitio tiene las evaluaciones disponibles para su revisión.
4.
STUDENT PICK-UP: Children participating in Choices must be signed out by you or someone you have designated on the child’s
emergency form (i.e. relative, friend, Program Leader). Your child must be picked up promptly at the end of each program day.
Choices staff will try to contact you or those individuals designated as emergency contacts, if you are late; otherwise, law enforcement may be
contacted. Late pick-up may result in a child being dropped from the Choices Program.
RECOGIDA DE ESTUDIANTES: Estudiantes participando en Choices deben ser firmados por usted o otra persona designado en su
forma de matricula (familiar, amigo, líder de programa, etc.). Su estudiante debe ser recogido inmediatamente después del programa. Si su
hijo no ha sido recogido para la hora de despedida nos comunicaremos con las personas notadas de emergencia en su registración. .Si Choices
no puede comunicarse con tales personas es posible que el director se comunique con las autoridades apropiadas. Recogiendo su estudiante
tarde podra resultar en despedida del programa.
5.
DISCIPLINE: Participation in the Choices Program is a privilege. Disruptive or disrespectful behavior toward other students or Choices staff
is reason for dismissal. We encourage you to discuss concerns about your child’s behavior with the Site Coordinator.
DICIPLINA: Es un privilegio participar en Choices. Falta de respeto y comportamiento inapropiado podra resultar en despedida del
programa. Recomendamos que hable con su director de sitio tocante el comportamiento de su estudiante si tiene preguntas.
6.
POLICY ON LIABILITY: Choices is not liable for the payment of expenses incurred as a result of any injuries. Parents are informed that
Choices is not liable for any personal items that may be damaged or lost or for the cost of replacing such items.
POLIZA DE RESPONSABILIDAD LEGAL: Choices no es responsable por los pagos de gastos por causa de heridas durante el programa.
Pedimos que los padres no permiten sus estudiantes traigan artículos de valor. Choices no será responsable por el reemplazo de estos artículos
7.
PARENTAL SUPPORT: Choices staff is committed and qualified to work with your child. You are an important partner in your child’s and
our program’s success, and we appreciate your help with field trips, events, activities, tutoring, and other projects. Contact the Choices Site
Coordinator for information if you would like to help in any way.
APOYO DE LOS PADRES: A pesar que nuestros empleados de Choices son dedicados y calificados, su ayuda es necesaria para hacer lo
mejor del programa. Usted es un compañero importante en el éxito del programa, esperamos su ayuda en las excursiones, eventos, actividades
especiales, tutoría y otros proyectos. Notifíquenos como desea ayudarnos.
I have read and understand all of the above. I agree to follow all rules and help my child understand and follow the
rules. He leído y entendió la información notado. Estoy de acuerdo a seguir las reglas y ayudar a mi estudiante a entender y
seguir las reglas del programa.
Parent/Guardian Signature / Firma de Padre/Guardián
Date / Fecha
4.