este formato es para uso exclusivo del expediente clínico

SOLICITUD Y REPORTE DEL RESULTADO DE CITOLOGÍA Y PCR
I. IDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD
No.Filiación:
1. Institución: ISSSTE
2. Laboratorio:
3. Delegación:
4. Unidad:
5. Fecha de toma:
II. IDENTIFICACIÓN DE LA PACIENTE
6. No.Filiación:
7. Teléfono:
8. Nombre:
9. Entidad de Nacimiento:
10. Fecha de Nacimiento:
11. Edad: años
12. Domicilio: Num.
Colonia:
Código Postal:
Estado:
Municipio:
III. ANTECEDENTES
14. Menarca:
18. AGO
15. Inicio de VSA:
Gesta:
19. Histerectomia:
17. FUR:
Para:
Abortos:
20. Antecedente de cono cervical:
22. Hormonales:
Cesáreas:
21. Antecedentes de Crioterapia:
23. Tabaquismo:
24. Resultados de Biopsia y/o papanicolao previos:
IV. CITOLOGÍA CERVICAL
25. Última citologia:
26. Actualmente presenta:
27. A la exploracion se observa:
28. Utensilio de toma la muestra:
29. Responsable de la toma:
V. ANTECEDENTE PCR (REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA)
30. Último PCR:
31. Resultado:
32. Tamizaje:
33. Seguimiento:
VI. RESULTADO PCR PARA GENOTIPOS VPH DE ALTO RIESGO
34. Resultado genotipo VPH 16:
Resultado pool de 12 tipos de VPH de alto riesgo:
Resultado genotipo VPH 18:
35. Fecha de proceso y resultado:
36. Nombre del responsable de laboratorio PCR:
36a. Nombre del quimico:
PRESENTACIÓN DEL CASO MAMA
Paciente femenino de años, menarca a los años, fecha de ultima mentruación adicionalmelte se observa
Motivo de valoración de Diagnostico y terapéuta
Antecedente de deteccion
Resultado de Laboratorio y Gabinete
Signos clinicos
Fecha de inicio de primer sintoma o signo:
Nombre de quien realizo la exploración clinica:
Observaciones:
ESTE FORMATO ES PARA USO EXCLUSIVO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
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