Teléfono del deportista: Cr+68rqé - Oqq3/ 85 gC

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AUTORIZACóN DE PARTICIPACIÓN Y CONTROL ANTIDOPAJE A
DEPORTISTAS MENORES DE EDAD EN EVENTOS OFICIALES REALIZADOS
EN EL ECUADOR
cédula
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, en
de representante legal (padres y/o
mi
tutores) del deportista
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evento deportivo
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icienticiacj
Alola¿ién
ciiscip¡ina
que participará en el
Juegos Deporüvos Naclonales Juvonltes durante los
meses de agosto y septiembre del año 2016, autorizo al Médico oficial de conkol
calificado del Ministerio del Deporte para que tome las muestras para el control
antidopaje.
De la misma forma, autorizo la participación de mi
representado
mencionados Juegos Nacionales.
Guayaquil, Agosto
_
del año 2016.
Edad del deportista
Dirección domiciliaria del deportista:
Teléfono del
deportista:
Correo electrónico del
Cr+68rqé
deportista:
-
Oqq3/ 85
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