intervención - Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y

Transcripción

1
OSTEOPOROSIS. INTERVENCIÓN
Giner-Ruiz V, Sanfélix-Genovés J. Grupo de Reumatología Sociedad Valenciana de Medicina de Familia (SVMFIC), 2015.
2
Objetivo: reducir el riesgo de que se produzca la primera fractura y en el caso de que ya
exista reducir el riesgo de que se produzcan nuevas.
Medios: medidas no farmacológicas y farmacológicas.
Se debe tener en cuenta que:
- No existen criterios unánimes respecto a qué pacientes tratar, con qué, cuándo y cuánto
tiempo.
- El manejo debe ser individualizado en base a la consideración de los siguientes aspectos:
EN RELACIÓN AL PACIENTE
1.! Edad y patologías concomitantes: Estos dos aspectos son de gran relevancia y
merecen mención especial para instaurar o no instaurar tratamiento
farmacológico.
•! El riesgo de fractura osteoporótica en mujeres menores de 65 años y en hombres
menores de 70 años es, en general, bajo. El 75% de las fracturas osteoporóticas se
producen en mayores de 65 años y a partir de los 75 años las fracturas de cadera
son las más frecuentes creciendo exponencialmente hasta los 90 años1
•! El valor de la baja masa ósea para determinar el riesgo de fractura está en relación
con la edad2; con una misma baja masa ósea aumenta mucho más el riesgo de
fractura en una persona con 75 años que con 60 (el valor predictivo de la masa
ósea aumenta con la edad).
•! La evidencia disponible en relación a la eficacia de los fármacos utilizados para
reducir el riesgo de fractura osteoporótica por encima de los 80 años es muy
escasa o ninguna, así como la presencia de sus efectos adversos en este grupo de
edad1, 3
•! La presencia de otras patologías concomitantes en el paciente osteoporótico
(especialmente en los de edad más avanzada) puede favorecer la aparición de
efectos adversos de los fármacos o empeorar patologías que el paciente presente
2.! Factores de riesgo de fractura concurrentes (Tabla 1).
3.! Riesgo de fractura sobre el que actuar: vertebral, de cadera o ambas
4.! Calidad de vida.
5.! Precedentes del grado de adherencia a otros medicamentos.
6.! Preferencias del paciente (coste, frecuencia y vía de la administración)
EN LA ELECCIÓN DEL FÁRMACO
1.! Eficacia antifractura y lugar de acción: vértebras o cadera o ambas (Solo
alendronato, risedronato, zoledronato y denosumab tienen evidencia en la
reducción del riesgo de fractura vertebral y cadera3-5. (Tabla 2).
2.! Seguridad y contraindicaciones3, 4, 6-8 (Anexo 1)
3
3.! Tiempo de uso en la práctica clínica3
4.! Grado en el que puede facilitar la adherencia terapéutica
5.! Precio: a igualdad de las características previas considerar el de menor coste.
(Tabla 3)
4
Tabla 1. Factores de riesgo de baja masa ósea y/o fracturaa
FACTORES DE RIESGO DE BAJA MASA ÓSEA Y/O FRACTURA
CLÍNICOS
•! Edad: > de 65 años en mujeres y > de 70 en los hombresb
•! Fractura osteoporótica previa, especialmente de cadera, muñeca y vertebral (clínica o
morfométrica)b
•! Fractura osteoporótica de cadera en los padresb.
•! Índice de masa corporal < 20 Kg/m2 b
•! Tratamiento con corticoidesb (cualquier dosis que se tome durante 3 meses o más)
•! Tabaquismo activob
•! Consumo de más de 2 UU/día de alcoholb
•! Enfermedades y situaciones clínicas asociadas a baja masa ósea y/o fracturac:
-! Hipogonadismo no tratado en la mujer o en el hombre
-! Hipertiroidismo no tratado
-! Hiperparatiroidismo primario
-! Hepatopatía crónica
-! Artritis reumatoideab
-! Trasplantados
-! Inmovilidad prolongada
-! Riesgo alto de caídab
-! Gastrointestinales: gastrectomía, resección intestinal, enfermedad
inflamatoria, síndromes de mal absorción
-! Diabetes mellitus 1 y 2
-! Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
-! Nutrición enteral
•! Utilización de determinados fármacosd
FACTOR DE RIESGO DE FRACTURA
DENSIDAD MINERAL ÓSEA
•! Baja masa ósea: osteopenia y especialmente osteoporosis.
a. En negrita factores de riesgo descritos en la literatura como más fuertemente asociados a la baja masa
ósea y/o al riesgo de fractura.
b. El aumento del riesgo de fractura a que dan lugar es independientes de la masa ósea. Son útiles para
decidir a quién pedir o no una densitometría y para decidir a quién tratar o no con fármacos.
-Fuertemente asociados: edad, fractura osteoporótica previa, fractura osteoporótica de cadera en los
padres, uso de corticoides, artritis reumatoidea, riesgo alto de caída.
-Menor fuerza de asociación: índice de masa corporal (asociado fuertemente a baja masa ósea pero
débilmente a fracturas si excluimos su efecto sobre la masa ósea), tabaquismo activo y consumo de más
de 2 UU/día de alcohol.
c. En el caso de las enfermedades y situaciones clínicas asociadas a baja masa ósea (excluido el riesgo
alto de caídas), el aumento del riesgo de fractura se debe fundamentalmente a su acción disminuyendo la
masa ósea. Son útiles para decidir a quién pedir una densitometría ósea; una vez que se dispone del valor
T no se deben tener en cuenta para decidir a quién tratar o no, con fármacos.
La artritis reumatoidea y los corticoides aumentan el riesgo de fractura también con independencia de la
densidad mineral ósea.
d. Excluidos los corticoides, los inhibidores de la aromatasa, las tiazolidindionas, los análogos de la
hormona liberadora de las gonadotropinas son los que se asocian con mayor fuerza a un aumento del
riesgo de fractura.
Sanfélix-Genovés J. Giner-Ruiz V. Indicaciones de la densitometría. Grupo de Reumatología Sociedad Valenciana de Medicina de
Familia (SVMFIC), 2015
5
Tabla 2. Eficacia antifractura de los fármaco autorizados en España para la
reducción del riesgo de fractura osteporótica en la mujer posmenopáusicaa
Fractura vertebral
Fractura de cadera
Fármaco
Osteoporosis
Osteoporosis Osteoporosis
Osteoporosis
b
densitométrica establecida
densitométrica establecidab
Alendronato
+
+
NE
+
Risedronato
+
+
NE
+
Ibandronato
NE
+
NE
NE
Zoledronato
+
+
NE
+
Denosumab
+
+
NE
+
Raloxifeno
+
+
NE
NE
Bazedoxifeno
+
+
NE
NE
Ranelato de estroncio
+
+
+
+c
Teriparatida
NE
+
NE
NE
+. Fármaco eficaz
NE. No evidencia disponible
a
En los ensayos clínicos (ECA) de los que procede la evidencia se garantizó el calcio y la vitamina D adecuado en los grupos de
intervención y placebo. Aunque la mayoría de los ECA se realizaron con mujeres, generalmente se admite la misma evidencia para
hombres. Se ha suprimido de las tablas originales2, 3 la evidencia sobre las fracturas no vertebrales por su escasa utilidad en la práctica
clínica y se han añadido los resultados de los ensayos con bazedoxifeno que no se encuentran en las mencionadas tablas. 9, 10
b
Con fractura osteoporótica previa
c
Solo en un subgrupo de pacientes (análisis post hoc)
Modificada de: Kanis JA et al, 20134 y Compston J et al., 20135
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Tabla 3. Coste de los fármaco autorizados en España para la reducción del riesgo
de fractura osteoporótica en la mujer posmenopáusica
Principio activo
Dosis
Presentación
Nombre
comercial
Coste anual
con IVAa.
En €
Zoledronato
5 mg. Anual
IV
70 mg. Semanal.
Oral
Frasco 100 ml
Aclasta
29,27
Comprimidos x 4
Fosamax
162,37
Genéricos
162,37
Binostos
162,37
Bonviva.
Bondenza
169,00
Genéricos
169,00
Acrel. Actonel
257.92
Genéricos
257,92
Comprimidos x 2
Acrel. Actonel
276,38
Comprimidos x 28
Evista. Optruma
268,32
Genéricos
268,32
Alendronato
Ibandronato
Risedronato
Raloxifeno
150 mg. Mensual.
Oral
35 mg. Semanal.
Oral
75 mg. Mensual 2
días consecutivos.
Oral
60 mg. Diario. Oral
Comprimidos
dispersables x 4
Frascos solución oral
x4
Comprimidos x 1
Comprimidos x 4
Alendronato +
vitamina D (2.800
UI)
70 mg + 2.800 UI.
Semanal. Oral
Comprimidos x 4
Fosavance 2800
Adrovance 2800
364,13
Alendronato +
vitamina D (5.600
UI)
70 mg + 5.600 UI.
Semanal. Oral
Comprimidos x 4
Fosavance 5.600
Adrovance 5.600
371,41
Bazedoxifeno
20 mg. Oral Diaria
Comprimidos x 28
Conbriza
447,33
Denosumab
60 mg. Semestrales.
Subtcutánea
Jeringa precargada x
1
Prolia
451,18
Ranelato de
estroncio
2 g. Diaria. Oral
Sobres x 28
Protelos
Osseor
642, 07
Teriparatida (PTH 134)
20 mg. Diaria.
Subcutánea
Pluma precargada x
28
Forsteo
5.269,94
a.!En los medicamentos cuya presentación es en envases de 28 comprimidos se ha multiplicado por 13 para calcular el coste anual
(12 envases proporcionan medicación sólo para 336 días, siendo necesario un envase más para alcanzar los 365 días del año). En los
de presentación semanal (envases con 4 comprimidos) se ha hecho la misma corrección (multiplicación por 13) para llegar a las 52
semanas. En el caso del ácido zoledrónico se debe añadir al coste del frasco, el coste de la administración por vía IV (jeringas,
agujas, suero fisiológico, etc.) más el coste del Hospital de Día que no se ha calculado debido a la variabilidad de cada centro.
Modificada de SEIOMM, Guías de práctica clínica 2014 11
7
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
Son una serie de medidas útiles para mantener el pico de masa ósea conseguido en la
edad adulta, así como para minimizar su disminución fisiológica. Actúan sobre factores
modificables; son sencillas y seguras; complementan el tratamiento farmacológico en
el caso que éste sea necesario:12,13
•! Asegurar la ingesta de vitamina D y calcio adecuados por edad y sexo, sobretodo
en personas de mayor edad, especialmente en pacientes con baja masa ósea. Para
asegurar la ingesta adecuada de vitamina D, es necesario generalmente su aporte
farmacológico
•! Dado que se ha descrito asociación entre la toma de suplementos de calcio y
potenciales efectos adversos cardiovasculares, y aunque la evidencia es aún
controvertida, sería recomendable garantizar la adecuada ingesta de calcio solo
con la dieta, siempre que fuera posible5
•! Recomendar el ejercicio, adaptándolo a la edad y características físicas del
paciente. Los ejercicios indicados son:
o! Para la densidad mineral ósea: de carga y contra resistencia.
o! Para la prevención de fracturas: de columna en extensión
o! Para la prevención de caídas: de control postural y reeducación del
equilibrio (caminar, jogging, taichi, subir y bajar escaleras, baile)
Se aconseja 3 días a la semana y al menos 20-30 minutos cada día.
•! Evitar el tabaquismo.
•! No beber más de 2 unidades/día de alcohol
•! Detección e intervención sobre riesgos intrínsecos, extrínsecos y
medioambientales de caída. Es necesario resaltar que las caídas son el factor de
riesgo principal en las fracturas de cadera y otras fracturas por fragilidad14
•! Evitar o controlar, en lo posible, fármacos implicados en el desarrollo de baja
masa ósea
8
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
A QUIÉN TRATAR
•! Tratar farmacológicamente a aquellos pacientes con riesgo alto de fractura que
son los que más pueden beneficiarse del tratamiento.
•! El concepto de “riesgo alto de fractura” no está bien establecido15,16 Existe
aceptable unanimidad (con matices) en que los pacientes con una fractura
osteoporótica previa (prevención secundaria) se han de tratar
farmacológicamente. (Algoritmo 1)17.
•! En los casos sin fractura osteoporótica previa (prevención primaria) se ha
considerar especialmente: la edad, la masa ósea y los factores de riesgo clínico
asociados a fractura osteoporótica, independientes de la densidad mineral ósea.
(Algoritmo 2)18.
•! Para los bisfosfonatos y denosumab se recomienda revaluar su indicación, debido
a sus posibles efectos secundarios: a los 5 años para el alendronato, risedronato,
ibandronato y denosumab; a los 3 para el zoledronato5,11
•! Osteoporosis del varón: los fármacos autorizados en España son el risedronato, el
zolendronato, el ranelato de estroncio, y la teriparatida.
•! Osteoporosis inducida por corticoides: los fármacos autorizados en España son el
risedronato, zolendronato y la teriparatida.
9
ALGORITMO 1
Recomendaciones para tratar con fármacos: con fractura previaa
Fractura de caderab
Fractura no vertebral d
Fractura vertebral
-Clínica: una o más de una, de
cualquier gradoc
-Morfométrica: dos o más leves
o una o más moderada o severa
Una morfométrica leve o varias límite
Pedir densitometría ósea si no se dispone de ella
Tratar a todas con fármacos
(Asegurar la ingesta adecuada de vitamina D y calcio)
Utilizar los criterios de prevención primaria para decidir a quién tratar
(Asegurar la ingesta adecuada de vitamina D y calcio)
a. Los estudios en pacientes mayores de 80 años son escasos o nulos y, al mismo tiempo, se trata de un colectivo con patologías concomitantes relevantes. Ambas cosas obligan, en el caso de iniciar o
continuar tratamientos farmacológico valorar detenidamente el balance riesgo / beneficio. Prestar especial atención en las medidas para disminuir el riesgo de caídas. Asegurar la ingesta adecuada de
vitamina D y el calcio; si no es posible mediante la alimentación, dar suplementos farmacológicos.
b. Descartar siempre el origen secundario de la fractura o de la baja masa ósea
c. Grados de fractura según el método semicuantitativo de Genant et al. Fractura leve (grado 1): disminución de la altura vertebral de 20 al 25 %; Moderada (grado 2): 25-40 % ; Grave (grado 3): > 40%;
Límite o bordeline (grado 0.5): 15 al 19 %. Especial cuidado en diferenciar fractura vertebral osteoporótica de fracturas vertebrales traumáticas o deformidades vertebrales no osteoporótica (en especial
en los grados bordeline y leves). En caso de duda proceder como en fractura no vertebral
d. Especialmente en aquellos casos que no esté claro su origen de fractura por fragilidad u osteoporótica.
Modificado de: Giner V et al, 201018
10
ALGORITMO 2
Recomendaciones para tratar con fármacos: sin fractura previaa
Mujer ≤ 65 años
Hombre ≤ 70 años
Índice T entre -1 y -2,49 DE
No tratar
Índice T ≤ - 2,5 DE
En general no tratar.
Considerar conjuntamente con el
paciente, tratar o no, en función
de la edadb, del valor del índice
T y de los factores asociados de
riesgo clínico de fractura
osteoporótica independientes de
la masa ósea especialmente los
fuertemente asociadosc
Mujer > 65 años
Hombre >70 años
Índice T entre -1 y -2,49 DE
En general no tratar.
Considerar tratar o no en función
de la edadb, valor del índice T y
los factores asociados de riesgo
clínico de fractura
osteoporótica independientes de
la masa ósea especialmente los
fuertemente asociadosc.
Índice T ≤ - 2,5 DE
En general tratar.
Es necesaria la valoración individual: edadb,
valor del índice T y los factores asociados de
riesgo clínico de fractura osteoporótica
independientes de la masa ósea
especialmente los fuertemente asociadosc.
DMO: densidad mineral ósea!!
a. Esta tabla basa las decisiones esencialmente en tres factores de riesgo: la edad, el sexo y los resultados de la densitometría ósea central (DXA). El contar con los resultados de la densitometría
se fundamenta en que si no está indicada la densitometría ósea, como criterio general, no estaría indicado el tratamiento farmacológico en prevención primaria
b. El grupo de edad de 65 a 80 años es, mayoritariamente, la población diana; en grupos de edad más jóvenes el tratamiento farmacológico es poco menos que excepcional. Por otra parte, los estudios en
personas mayores de 80 años son escasos o nulos; al mismo tiempo se trata de un colectivo con una prevalencia de patologías concomitantes relevantes; ambas situaciones aconsejan aplicar, en la mayor
parte de los casos, solo medidas no farmacológicas, con especial atención en actuaciones para disminuir el riesgo de caídas. La ingesta adecuada de vitamina D y el calcio, si no se pueden asegurar mediante
la alimentación, necesitará de suplementos farmacológicos. Dado que se ha descrito asociación entre la toma de suplementos de calcio y potenciales efectos adversos cardiovasculares, y aunque la evidencia
es aún controvertida, sería recomendable garantizar la adecuada ingesta de calcio solo con la dieta, siempre que fuera posible5
En el caso de iniciar o continuar tratamientos farmacológico a cualquier edad, considerar solo en pacientes de riesgo alto de fractura y valorando detenidamente el balance riesgo / beneficio.
.
c. Fuertemente asociados: edad, fractura osteoporótica de cadera en los padres, uso de corticoides, artritis reumatoidea y riesgo alto de caída Menor fuerza de asociación: índice de masa corporal
(asociado fuertemente a baja masa ósea pero débilmente a fracturas si excluimos su efecto sobre la masa ósea), tabaquismo activo y consumo de más de 2 UU/día de alcohol.
NOTA: Las escalas cuantitativas (FRAX, Qfracture, Garvan, etc.), no están suficientemente validadas y los valores de intervención propuestos no están calculados para nuestro país, por lo que no se puede
recomendar su uso habitual pero podrían ser útiles como apoyo en la toma de decisiones en algunos casos
Modificado de: Sanfélix et al, 2008 17
11
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Selección del fármaco: En función de las características, ya comentadas, que se deben
tener en cuenta para la elección del fármaco (eficacia, seguridad, tiempo de uso en la
práctica clínica, facilidad para favorecer la adherencia y coste)(Tabla 4).
Tabla 4. Selección de fármacosa autorizados en España para el tratamiento de
pacientes con alto riesgo de fractura osteoporótica
1ª elección
Alendronatob
2ª elección
Risedronatoc
alendronato+colecalciferol (asociacion a dosis fijas)c
Denosumabd
Zoledronato e
3ª elecciónf
Ibandronatog
Raloxifeno
Bazedoxifenoh
Teriparatidai
4ª elección
Ranelato de estronciof, j
a. En función de su eficacia, lugar de acción (vertebral y/o cadera), precio y experiencia de uso.
b. Alendronato es el más coste efectivo
c. La presentación mensual (risedronato) y la asociación a dosis fijas (alendronato y vitamina D), pese a ser menos costeefectivos que el
alendronato como monofarmaco, pueden ser de primera elección en determinados pacientes.
d. La eficacia del denosumab tanto en fracturas vertebrales como de cadera, su rapidez de acción, comodidad de administración (cada 6
meses) y no necesitar ajuste de dosis en insuficiencia renal crónica (único autorizado en insuficiencia renal grave) puede hacerlo de primera
elección en muchos pacientes.
e. Administración intravenosa. De uso hospitalario.
f. Ninguno tiene evidencia en la reducción del riesgo de fractura de cadera. El ranelato de estroncio solo en un subgrupo de pacientes de
alto riesgo (análisis post hoc)
g. En un grupo de alto riesgo (análisis post hoc) eficaz en fractura no vertebral
h. Menos experiencia de uso que el raloxifeno y mayor precio. En un grupo de alto riesgo (análisis post hoc) eficaz en fractura no vertebral
i. Fundamentalmente recomendada en pacientes con osteoporosis severa (fracturas vertebrales múltiples) y/o falta de respuesta al
tratamiento, en los que no se pueda utilizar otros fármacos, durante un máximo de 24 meses. Pacientes a considerar derivar al siguiente
escalón asistencial 19
j. Indicado solo en pacientes con riesgo alto de fractura sin antecedentes o presencia de cardiopatía isquémica, enfermedad arterial
periférica, enfermedad cerebro-vascular o hipertensión arterial mal controlada, que no puedan utilizar ninguna otra alternativa
terapéutica. Es de uso hospitalario 20, 21
Modificada y actualizada de: Sanfélix J et al 200817
12
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Bisfosfonatos y fracturas atípicas
El uso prolongado con bisfosfonatos, y con denosumab, se asocia a la aparición de
fracturas atípicas, por lo que se recomienda una revaluación del riesgo (Tabla 5).
Tabla 5. Revaluación de pacientes en tratamiento prolongadoa con bisfosfonatos
RIESGOb
Bajo
Bajo
Medio
CRITERIO
Edad < 65 años con osteopenia u
osteoporosisc
ACTUACIÓN SUGERIDA Y COMENTARIOS
Probablemente el tratamiento no esté indicado:
suspender
Edad > 65 años con osteopenia
-Suspender y revaluard
Edad > 65 años y osteoporosis
-Suspender y considerar otro fármacoe
-Mantener hasta 10 años con revaluaciones
periódicas
Con fractura osteoporótica previa
Mantener hasta 10 años con revaluaciones periódicas
Alto
Alto
a. A los 5 años para el alendronato, risedronato, ibandronato y denosumab; a los 3 para el zoledronato 5, 11
b. Riesgo de fractura osteoporótica en el momento de la revaluación. Además de la edad y densidad mineral ósea se ha de considerar
siempre la presencia de los factores clínicos de riesgo de fractura osteoporótica independientes de la masa ósea, especialmente los
fuertemente asociados (edad, fractura osteoporótica de cadera en los padres, uso de corticoides, artritis reumatoidea y riesgo alto de
caída).
c. Densitométricas, sistema DXA, en cadera (cuello femoral o total) o columna vertebral –considerar el valor más bajo- en el momento
de la revaluación.
d. “Suspender y revaluar” se refiere al concepto de “vacaciones terapéuticas” o “período de descanso”. Se basa en el hecho del que el
efecto anti fractura de los bisfosfosfonatos se mantiene durante un tiempo tras su interrupción. No está bien establecido el tiempo que el
efecto se mantiene ni los criterios para decidir cuándo se debe reiniciar.
e. Diferente a los bisfosfonatos y denosumab
Modificada de: Giner V et al, 201422
13
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2014/docs/NI-MUH_FV_09-2014-ranelato.pdf. (consultado 23 Feb 2015)
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Manejo. Prevención, diagnóstico y tratamiento. Gallo FJ, Giner V, León F, Mas X, Medina
MD, Nieto E, Pérez A, Vargas F. ed Barcelona: semFYC; 2014.p. 83-94
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Anexo 1. Características farmacológicas de los principales fármacos utilizados en la prevención de la fractura osteoporótica
Dosis y vía de
administración
Comentarios
Efectos secundarios principales
Contraindicaciones
-10mg/día
-Tomar en ayunas 30 minutos antes del
primer alimento, bebida o medicamento del
día; con agua del grifo únicamente; con una
cantidad no menor de 200 ml (vaso grande)
-Otras bebidas (incluida el agua mineral),
los alimentos y algunos medicamentos
pueden reducir su absorción.
-Tragar entero, no masticar.
-Después de tomar el comprimido, el
paciente no debe tumbarse hasta que
haya transcurrido al menos 30 minutos y
hasta después de su primera comida del día.
-Intolerancia digestiva , dispepsia, dolor
abdominal, flatulencia, estreñimiento,
diarrea, náuseas
-Artralgias
-Cefalea
-Esofagitis asociada a la toma inadecuada
del fármaco.
-Fracturas atípicas de fémur
-Osteonecrosis mandibulat
-Osteonecrosis del conducto auditivo
externo
-Colesteatoma
-Anormalidades esofágicas que retrasan el vaciamiento esofágico, como
las estenosis o la acalasia.
-Imposibilidad de permanecer en posición sentada erguida o en
bipedestación durante al menos 30 minutos.
-Hipocalcemia
-Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 35 ml/min); no es
necesario ajustar la dosis con aclaramientos mayores.
-Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes
-No usar en embarazo y lactancia
-Igual que para alendronato
-Similares a alendronato
-Similares a alendronato
Vía oral:
-En ayunas, y al menos 1 hora
antes del desayuno o de la primera bebida
(distinta del agua) del día o de cualquier
otro medicamento o
suplemento por vía oral (incluido el calcio).
-Los comprimidos se deben tragar
enteros con un vaso de agua (de 180 a 240
ml) sentadas o de pie. Las pacientes no se
podrán tumbar hasta 1 hora después de
tomarlo.
Vía IV:
-Administrar como inyección
intravenosa durante 15 – 30 segundos.
-Se administra mediante un sistema de
perfusión con toma de aire y a una
velocidad constante; el tiempo de perfusión
no debe ser
inferior a 15 minutos.
Vía oral:
-Similares a alendronato.
-Tambiém erupciones cutáneas, cuadro
pseudo gripal
-Similares a alendronato.
Bisfosfonatos
Alendronato
-70mg/semana
-oral
Risedronato
-5mg/día
-35mg/semana
Ibandronato
-75mg 2 días
consecutivos/mes
-150mg/mes
(oral)
-3 mg/3 meses
-(IV)
Zoledronato
-5mg/año
-(IV)
Vía IV:
-Síntomas pseudo-gripales relacionados
con la primera dosis. Síntomas
generalmente de corta duración, de
intensidad leve o moderada, y remitieron
sin requerir medidas
adicionales mientras se continuó el
tratamiento.
-Similares a alendronato pero mas severas
(excepto esofagitis)
También cuadro pseudo gripal,
bradicardia
-Similar a alendronato
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Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERMs)
Raloxifeno
-60mg/día
-Se puede administrar a cualquier
hora del día, sin depender de las
comidas.
-Sofocos, edema periférico, calambres,
trombosis venosa profunda
-Episodios tromboembólicas venosos,
-Sangrado uterino inexplicado
-Antecedentes o factores de riesgo de enfermedad tromboembólica.
-Insuficiencia renal grave.
-Cáncer activo de mama o endometrio
-Sangrado uterino no explicado.
-Igual que raloxifeno
-Similares a raloxifeno
-Similares a raloxifeno
-Estudios en ratas indican un aumento en
la incidencia de osteosarcoma con la
administración a largo plazo de
teriparatida. Hasta que se disponga de
más datos clínicos, no se debe exceder el
tiempo recomendado de tratamiento de
24 meses ni debe repetirse el tratamiento
-Utilizar con precaución en pacientes con
urolitiasis activa o reciente por el riesgo
potencial de empeoramiento.
-Náuseas, dolor en miembros, cefalea,
mareo, palpitaciones, anemia, ciática, vértigo,
depresión, disnea, vómito, hernia de hiato,
reflujo gastro esofágico, aumento de la
sudoración, calambres musculares,
hipercolesterolemia, fatiga, dolor torácico,
astenia.
-Hipercalcemia, hipercalciuria.
-Episodios aislados de hipotensión ortostática:
típicamente comienzan dentro de las 4 horas
siguientes a la administración de la dosis y se
resuelven espontáneamente entre unos
minutos y unas pocas horas. En los casos en
los que se produjo una hipotensión ortostática
transitoria, ésta ocurrió con las primeras dosis,
se alivió colocando a los sujetos en decúbito,
y no impidió continuar el tratamiento.
-Embarazo y lactancia
-Hipercalcemia preexistente.
-Insuficiencia renal severa.
-Pacientes con enfermedades óseas metabólicas distintas a la
osteoporosis primaria (incluyendo el hiperparatiroidismo y la
enfermedad de Paget del hueso).
-Elevaciones inexplicadas de la fosfatasa alcalina.
-Pacientes que hayan recibido anteriormente radiación externa o
radioterapia localizada sobre el esqueleto.
-Pacientes con tumores óseos o metástasis óseas deben ser excluidos del
tratamiento con teriparatida.
-Anticuerpo monoclonal.
-Infecciones del tracto urinario y del tracto
respiratorio superior, ciática, estreñimiento,
dolor en extremidades, erupción cutánea,
celulitis, infección de oído; catarata y
diverticulitis (en pacientes con cáncer de
próstata)
-Fracturas atípicas y osteonecrosis mandibular
-Hipocalcemia
-Hipocalcemia
-Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
-Suspender 72 horas antes de
inmovilización prolongada o cirugía.
Bazedoxifeno
-20 mg/día
-oral
Análogos de parathormona
Teriparatida
-20 mcg/día
(PTH 1-34)
-Subcutánea
Otros
Denosumab
-60 mg
-Subcutánea
-Semestral
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Ranelato de
estroncio
2g/ día
Oral
-Con el estómago vacío, antes de
acostarse.
-Indicado solo en pacientes con riesgo
alto de fractura sin antecedentes o
presencia de cardiopatía isquémica,
enfermedad arterial periférica,
enfermedad cerebro-vascular o
hipertensión arterial mal controlada,
que no puedan utilizar ninguna otra
alternativa terapéutica.
-De prescripción hospitalaria
-Náuseas, diarrea, cefalea, dermatitis, trombo
embolismo venoso, pérdida de conciencia,
pérdida de memoria, convulsiones.
-Tromboembolismo venoso, infarto de
miocardio
-Reacciones de hipersensibilidad graves,
eventualmente mortales incluyendo el
síndrome DRESS: erupción cutánea,
eosinofilia y síntomas sistémicos
-Aumento CPK
-Trombo embolismo venoso actual o previos
-Cardiopatía iquemica
-Enfermedad arterial periférica
-Enfermedad cerebrovascular
-Hipertensión arterial mal controlada
-Pacientes inmovilizados de forma temporal o permanente
-Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina menor de
30 ml/min).
-Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
-No usar en embarazo y lactancia.

intervención - Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y

Transcripción

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