Aetna Choice® POS II (Core 60 w/HSA)

Transcripción

CARMAX, INC. HEALTH CARE PLAN*:
Período de cobertura: 03/01/2015 - 02/29/2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura de: Individuo/inscrito + 1/familia | Tipo de plan: POS
Este es solo un resumen. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los precios, consulte los documentos del plan o los términos
completos de la póliza en www.carmax.com/benefits o llamando al 1-866-498-5004.
Preguntas importantes
Respuestas
¿Por qué es importante?
¿Cuál es el deducible
Para cada año del plan, dentro de la red: individuo $1,700/inscrito + Usted debe pagar todos los costos hasta alcanzar el monto del
general?
1 $3,400/familia$5,100. Fuera de la red: individuo $7,000/inscrito + deducible antes de que el plan comience a pagar los servicios
1 $14,000/familia $21,000. Debe alcanzar el deducible total del plan cubiertos que usted use. Consulte los documentos del plan o la
para el nivel de cobertura que eligió antes de que el plan comience a póliza para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el
pagar los beneficios. No se aplica al cuidado preventivo dentro de la deducible (por lo general, pero no siempre, el 1.° de enero).
red ni a los copagos por medicamentos recetados de la lista de
Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar
medicamentos preventivos de CVS Caremark. Esta opción de plan
cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de
tiene una Cuenta de Ahorros Médicos (HSA) que puede utilizarse
haber alcanzado el deducible.
para gastos médicos que califican. Su empleador contribuirá los
siguientes montos a su HSA por año del plan: individuo
$200/inscrito + 1 $400/familia $600. Usted también puede realizar
contribuciones a su HSA.
¿Hay otros deducibles
No.
Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos,
para servicios específicos?
pero debe consultar el cuadro que comienza en la página 2 para
obtener los precios de otros servicios cubiertos por el plan.
¿Hay un límite de gastos Sí. Para cada año del plan, para cobertura médica y medicamentos
El límite de gastos de bolsillo es la cantidad máxima que usted
de bolsillo?
recetados, dentro de la red: individuo $6,450/familia: $12,900. Fuera pagará como su parte del costo por los servicios cubiertos
de la red: individuo $12,000/familia $24,000.
durante el período de cobertura (por lo general, un año). Este
límite le permite planificar sus gastos médicos.
¿Cuáles son los gastos que Primas, cargos del saldo de facturación, servicios de atención médica Si bien usted paga dichos costos, estos no se tendrán en cuenta
no cuentan para el límite que este plan no cubre y sanciones por no obtener la autorización
para el límite de gastos de bolsillo.
de gastos de bolsillo?
previa para los servicios. La cobertura médica y de medicamentos
recetados tiene límites de gastos de bolsillo combinados.
¿Hay un límite anual
No.
El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de
general para lo que paga el
cobertura del plan para servicios cubiertos específicos, como los
plan?
límites a la cantidad de consultas médicas.
¿Tiene este plan una red Sí. Para obtener una lista de los proveedores dentro de la red,
Si usted se atiende con médicos u otros proveedores de la red,
de proveedores?
consulte www.aetna.com o llame al 1-866-498-5004.
este plan pagará algunos o todos los costos de los servicios
cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red
podrían usar algún proveedor que no pertenezca a la red para
algunos servicios. Los planes usan términos como dentro de la
red, preferido o participante para referirse a los proveedores de
la red. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para
averiguar cómo les paga este plan a sus distintos proveedores.
¿Necesito una remisión
No.
Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un
para consultar a un
permiso del plan.
especialista?
¿Hay servicios que este
Sí.
Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la
plan no cubre?
página 5. Consulte los documentos del plan o la póliza para
obtener información adicional sobre los servicios excluidos.
Preguntas: Llame al 1-866-498-5004 o visite www.carmax.com/benefits. Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este
formulario, consulte el glosario en www.carmax.com/benefits o llame al 1-866-498-5004 y solicite una copia.
* Un componente del Plan Maestro de Bienestar de CarMax, Inc.
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• Copago es una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente en el momento de recibirlos.
• Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por
ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20 % de esa cantidad, es decir, $200.
Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
• El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red le cobra más que la cantidad
aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital fuera de la red le cobran $1,500 por pasar la noche internado, y la
cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación).
• El plan puede animarlo a que use proveedores de la red al cobrarle deducibles, copagos y coseguro más bajos.
Eventos médicos
comunes
Los servicios que podría
necesitar
Consulta de cuidado
primario para tratar una
lesión o enfermedad
Consulta con un
especialista
Si se atiende en la
clínica o el consultorio
del proveedor médico Consulta con otro
proveedor de salud
Sus costos si usa
proveedores de la red
40 % de coseguro
50 % de coseguro
40 % de coseguro
50 % de coseguro
40 % de coseguro
50 % de coseguro
Servicios
Sin cargo
preventivos/evaluaciones/
vacunas
100 % de coseguro
Si tiene que hacerse
un examen
Sus costos si usa proveedores
fuera de la red
50 % de coseguro
50 % de coseguro
Exámenes de diagnóstico
(radiografías, análisis de
sangre)
Imágenes (tomografía
40 % de coseguro
computarizada, tomografía
por emisión de positrones,
resonancia magnética)
50 % de coseguro
Limitaciones y excepciones
Incluye médico internista, médico general,
médico de familia, obstetra y ginecólogo
o pediatra.
------------------ Ninguna--------------La cobertura se limita a 30 consultas para
cuidado quiropráctico y a 30 consultas
para acupuntura por año del plan.
Se pueden aplicar límites de edad y
frecuencia.
Después de alcanzar el deducible, sin
cargo cuando se realizan durante una
consulta, en un laboratorio independiente
o en un centro de cuidado urgente. Sujeto
al 40 % de coseguro cuando se realizan en
una sala de emergencias, centro
quirúrgico ambulatorio, centro de
internación u otro centro ambulatorio.
------------------ Ninguna---------------
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Eventos médicos
comunes
necesitar
Medicamentos genéricos
Sus costos si usa
fuera de la red
Para un suministro de entre 1 y Reclamo por escrito: $20 de copago
30 días: $20 de copago después después del deducible más cualquier
del deducible; para un
monto que supere el monto
suministro de 31 días o más, o negociado por el plan.
pedido por correo: $40 después
del deducible.
Medicamentos de marca
Para un suministro de entre 1 y Reclamo por escrito: para un
preferidos
30 días: 40 % de coseguro
suministro de entre 1 y 30 días: 40 %
(mínimo de $40 y máximo de de coseguro (para medicamentos
$100); para un suministro de preferidos: mínimo de $40 y máximo
Si necesita
31 días o más, o pedido por
de $100; para medicamentos no
medicamentos para el
correo: 40 % de coseguro
preferidos: mínimo de $80 y máximo
tratamiento de una
(mínimo de $80 y máximo de de $200) más cualquier monto que
enfermedad o afección
$200).
supere el monto negociado por el
plan.
Puede encontrar más
Medicamentos
de
marca
no
Para
un
suministro
de
entre
1
y
Reclamo por escrito: para un
información sobre la
preferidos
30
días:
40
%
de
coseguro
cobertura de
(mínimo de $60 y máximo de de coseguro (mínimo de $60 y
medicamentos
$150); para un suministro de máximo de $150) más cualquier
recetados en
31 días o más, o pedido por
monto que supere el monto
www.caremark.com o
correo:
40%
de
coseguro
negociado por el plan.
llamando al
(mínimo de $120 y máximo de
1-855-361-8564.
$300).
Medicamentos de
Cubiertos como medicamentos Reclamo por escrito: para un
especialidad
de marca preferidos o no
preferidos
de coseguro (para medicamentos
de $100; para medicamentos no
de $200) más cualquier monto que
supere el monto negociado por el
plan.
Arancel del centro (p. ej., 40 % de coseguro
50 % de coseguro
Si le hacen una cirugía centro quirúrgico
ambulatorio)
ambulatoria
Tarifa del médico/cirujano 40 % de coseguro
50 % de coseguro
Si necesita atención Servicios de la sala de
40 % de coseguro
40 % de coseguro
médica inmediata
emergencias
Algunos medicamentos requieren
autorización previa. Su farmacéutico le
informará cuando un medicamento
recetado requiera autorización previa.
Los medicamentos recetados de la lista de
medicamentos preventivos de CVS
Caremark que se obtienen dentro de la
red son elegibles para copagos antes de
que alcance el deducible.
------------------ Ninguna ------------------------------- Ninguna -------------No hay cobertura para cuidados que no
son de emergencia.
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Eventos médicos
comunes
Si lo admiten en un
hospital
Si tiene problemas
psiquiátricos, de
conducta o de abuso
de sustancias
Si está embarazada
Si necesita servicios
de recuperación o
tiene otras
necesidades
especiales
necesitar
Sus costos si usa
fuera de la red
Traslado médico de
40 % de coseguro
emergencia
Cuidado urgente
40 % de coseguro
Arancel del hospital (p. ej., 40 % de coseguro
habitación)
40 % de coseguro
------------------ Ninguna --------------
50 % de coseguro
50 % de coseguro
Tarifa del médico/cirujano 40 % de coseguro
Servicios ambulatorios de 40 % de coseguro
salud mental/de la
conducta
Servicios de salud
40 % de coseguro
mental/de la conducta para
pacientes internados
50 % de coseguro
50 % de coseguro
------------------ Ninguna -------------Se requiere autorización previa para el
cuidado fuera de la red. Los beneficios se
reducirán a $500 si no se obtiene la
autorización previa.
------------------ Ninguna-------------------------------- Ninguna---------------
Tratamiento ambulatorio 40 % de coseguro
para el abuso de sustancias
Tratamiento para el abuso 40 % de coseguro
de sustancias para pacientes
internados
50 % de coseguro
Cuidados prenatales y
Sin cargo
posparto
Parto y todos los servicios 40 % de coseguro
de internación
50 % de coseguro
Cuidado de la salud en el
hogar
50 % de coseguro
40 % de coseguro
50 % de coseguro
50 % de coseguro
50 % de coseguro
Se requiere autorización previa para el
------------------ Ninguna--------------Se requiere autorización previa para el
------------------ Ninguna--------------Incluye ciertos cuidados posparto para
pacientes ambulatorios. Se requiere
autorización previa para el cuidado fuera
de la red. Los beneficios se reducirán a
$500 si no se obtiene la autorización
previa.
La cobertura se limita a 120 consultas por
año del plan. Se requiere autorización
previa para el cuidado fuera de la red. Los
beneficios se reducirán a $500 si no se
obtiene la autorización previa.
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Eventos médicos
comunes
Si necesita servicios
de recuperación o
tiene otras
necesidades
especiales
necesitar
Sus costos si usa
fuera de la red
Servicios de rehabilitación 40 % de coseguro
50 % de coseguro
Servicios de recuperación
de las habilidades
40 % de coseguro
50 % de coseguro
40 % de coseguro
50 % de coseguro
La cobertura se limita a 120 días por año
del plan. Se requiere autorización previa
para el cuidado fuera de la red. Los
beneficios se reducirán a $500 si no se
obtiene la autorización previa.
40 % de coseguro
50 % de coseguro
------------------ Ninguna --------------
40 % de coseguro
50 % de coseguro
Sin cobertura
Sin cobertura
Se requiere autorización previa para el
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Cuidado de enfermería
especializado
Equipo médico duradero
Cuidado de hospicio
Examen de la vista
Si su hijo necesita
servicios dentales o de Anteojos
la vista
Consulta dental
La cobertura se limita a 60 consultas por
año del plan para terapia física y
ocupacional combinadas y a 30 consultas
por año del plan para terapia del habla.
La cobertura se limita al diagnóstico de
autismo o trastorno generalizado del
desarrollo; no incluye el tratamiento.
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o la póliza para obtener información sobre otros servicios
excluidos).
 Cirugía plástica.
 Audífonos.
 Tratamiento de rutina para la vista (adultos y
 Tratamiento dental (adultos y niños).
 Cuidado a largo plazo.
niños).
 Anteojos (niños). Servicios de recuperación
 Cuidado de enfermería particular.
 Cuidado de rutina para los pies.
de las habilidades (que no sean para
 Programas para la pérdida de peso.
diagnóstico).
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Otros servicios cubiertos (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o la póliza para obtener información sobre otros servicios cubiertos y sus
precios).
 Acupuntura: La cobertura se limita a 30
 Cuidado quiropráctico: La cobertura se limita
 Cuidados que no son de emergencia para
consultas por año del plan.
a 30 consultas por año del plan.
viajes fuera de los EE. UU.
 Cirugía bariátrica: La cobertura se limita a
 Tratamiento para la infertilidad: La cobertura
centros Institute of Quality de Aetna.
se limita al diagnóstico y tratamiento de la
afección médica subyacente.
Su derecho a continuar con la cobertura:
Si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden brindar protección que le permitirá mantener la cobertura médica.
Cualquiera de esos derechos puede tener una duración limitada y requerirá el pago de una prima, que puede ser mucho mayor que la prima que paga conforme
a la cobertura del plan. Además, se pueden aplicar otras limitaciones a su derecho a continuar con la cobertura. Para obtener más información sobre sus
derechos para continuar con la cobertura, comuníquese con el plan al 1-866-498-5004 (servicios médicos) o al 1-855-361-8564 (farmacia). Además, puede
comunicarse con el Departamento de Seguros estatal, la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los
EE. UU. al 1-866-444-3272 o visitar www.dol.gov/ebsa, o puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al
1-877-267-2323 (interno 61565) o visitar www.cciio.cms.gov.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
• Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan en relación con reclamos, puede apelar la decisión o presentar una queja.
Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso o necesita ayuda, comuníquese con Aetna al 1-866-498-5004 o con Caremark al 1-855-361-8564. También
puede comunicarse con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo al 1-866-444-EBSA (3272) o visitar
www.dol.gov/ebsa/healthreform. Asimismo, el programa de asistencia al consumidor puede ayudarlo a presentar una apelación. Puede encontrar la
información de contacto en http://www.aetna.com/individuals-families-health-insurance/rights-resources/complaints-grievances- appeals/index.html.
¿Brinda esta cobertura una cobertura mínima esencial?
La Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud Asequible) exige que la mayoría de las personas tenga una cobertura de cuidado de la salud que califique
como una “cobertura mínima esencial”. Este plan o esta póliza brinda una cobertura mínima esencial.
¿Brinda esta cobertura un estándar de valor mínimo?
La Affordable Care Act establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es del 60 % (valor
actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que ofrece.
Servicios de idiomas:
-------------- Para ver ejemplos sobre cómo este plan paga los servicios en una situación médica específica, consulte la página siguiente. -----------------Preguntas: Llame al 1-866-498-5004 o visite www.carmax.com/benefits. Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este
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Ejemplos de cobertura
Sobre los ejemplos
de cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo el plan cubriría
los servicios en situaciones distintas. Úselos para
tener una idea de cuánta cobertura económica
podría obtener el paciente del ejemplo de los
distintos planes.
Esta no es
una
herramienta
de cálculo de
costos.
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de
su plan. Los servicios
médicos que usted reciba y
los precios pueden ser
distintos de los mencionados
en estos ejemplos.
Para obtener información
importante sobre estos
ejemplos, consulte la página
siguiente.
Control de la diabetes tipo 2
Nacimiento
(control rutinario de
la enfermedad bien controlada)
(parto normal)
■ El proveedor cobra: $7,540
■ El plan paga: $4,570
■ El paciente paga: $2,970
■ El proveedor cobra: $5,400
■ El plan paga: $2,370
■ El paciente paga: $3,030
Ejemplos de los costos:
Costo del hospital (madre)
Atención de rutina del obstetra
Costo del hospital (bebé)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos recetados
Radiología
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
Ejemplos de los costos:
Medicamentos recetados
Equipo médico e insumos
Visitas en el consultorio y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$1,700
$0
$1,250
$80
$3,030
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
$1,700
$0
$1,120
$150
$2,970
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
Nota: Esta opción de plan tiene una Cuenta de Ahorros Médicos (HSA), que incluye
contribuciones de su empleador. Podrá usar un monto hasta el saldo de su HSA para
compensar los gastos arriba mencionados. Para obtener más información sobre las HSA,
llame al 1-866-498-5004 o visite www.carmax.com/benefits.
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Ejemplos de cobertura
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura mencionados:
¿Qué conceptos se presuponen de
estos ejemplos?
•
•
•
•
•
•
•
•
Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales provenientes del
Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE. UU. y no son
específicos para una zona geográfica ni un
plan de salud en particular.
La afección del paciente no era una
enfermedad excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos de bolsillo están basados
solamente en el tratamiento de la afección
mencionada en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red. Si el paciente
hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
Estos ejemplos de cobertura no reflejan el
reembolso al paciente de la HSA, parte de
la cual es financiada por el empleador.
¿Qué muestra el ejemplo de
cobertura?
¿Puedo usar los ejemplos de cobertura
para comparar los planes?
En cada ejemplo, usted verá cómo suman los
deducibles, copagos y coseguro. También
podrá ver cuáles son los gastos que tendrá que
pagar usted porque los servicios o tratamientos
no están cubiertos, o porque el pago es limitado.
Sí. Cuando usted consulte el Resumen de
¿Contempla el ejemplo de cobertura
mis propias necesidades?
¿Debo tener en cuenta otros costos al
comparar los planes?
No. Los tratamientos que mencionamos son
Sí. Un costo importante es lo que paga de
solo ejemplos. El tratamiento que usted
podría recibir para esta afección tal vez sea
distinto, según cuál sea el consejo de su
médico, su edad, la gravedad de su caso y
otros factores.
¿Puede el ejemplo predecir mis gastos
futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son
beneficios y cobertura de otros planes, encontrará
los mismos ejemplos de cobertura. Cuando
compare los planes, fíjese en el casillero
titulado “El paciente paga” de cada ejemplo.
Cuanto más bajo el número, mayor será la
cobertura ofrecida por el plan.
prima. Por lo general, cuanto más baja sea la
prima, mayores serán los gastos de bolsillo,
como copagos, deducibles y coseguro.
También debe tener en cuenta las
contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), los
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que
lo ayudan con los gastos de bolsillo.
herramientas de cálculo de costos. Usted no
puede usar el ejemplo para estimar el costo del
cuidado de su afección. El ejemplo es
únicamente para fines comparativos. Sus
costos reales dependerán de los servicios que
reciba, del precio de los proveedores y del
reembolso que autorice su plan de salud.
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