Spanish-Student Housing Questionnaire b-2

Spanish-Student Housing Questionnaire b-2

Cuestionario de Vivienda del Estudiante - McKinney-Vento Program
Utilice por favor una forma por estudiante. Para copias adicionales, pida a personal de la oficina.
Nombre del Estudiante:
Primer
Segundo
Apellido
Escuela:
Grado:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Mes/Día/Año
Negacíon: Este cuestionario es para tratar el acto de McKinney-Vento. El estudiante puede ser elegible para los servicios educativos adicionales con el
título X, parte C, acto federal 42, U.S.C. 11435 de la ayuda de McKinney-Vento.
Es ilegal hacer declaraciones falsas en esta forma.
1. ¿Esta vivienda del estudiante es un arreglo temporal?
2. ¿Es su vivienda un arreglo temporal por perdida de casa ó dificultad económica?
3. ¿Está el estudiante en un hogar de adopción temporal o en espera de uno?
4. ¿Cómo estudiante, está viviendo con alguien más que tus padre(s) o guardián legal?
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
Nombre del padre/guardián legal:
(Estudiante joven solo)
Firma de Padre/guardián legal:
(Estudiante joven solo)
Fecha de hoy:
Si usted contestó NO a todas las preguntas anteriores, detenerse aquí.
Si usted contestó SI a una de las preguntas, termine por favor el resto de esta forma.
¿Dónde esta el estudiante viviendo actualmente? (cheque la caja)
En un Motel
Nombre de motel: __________________________________________________
Hogar en grupo
Víctima de desastre (fuego, inundación u otra)
Emergencia o refugio transitorio (Bruce Hotel, Haven of Hope, SAGE refugio, Grace House, etc.)
Con más de una familia en una casa/un apartamento, pero su firma no este en el contrato
Mudándose de un sitio a otro en búsqueda de una vivienda ó por desalojo
Tenant/Based Rent Assistance (T-Bra-Community Action Council, Strong Families-Women’s Resource Center)
En un lugar inapropiad para dormir tales como un coche, un parque o un sitio para acampar
Vivienda inadecuada (Problemas de calefacción, eléctrics y/o plomería o sin las instalaciones de baño y/o cocina)
Otro (describa por favor) _____________________________________________________________________
Dirección actual:
Teléfono principal /Teléfono para mensaje:
Nombre de contacto:
For School Staff Only: All New & Returning Students Must Complete This Form. Please assist students
and families in filling out this form. If student/family completes lower portion of this form, the student is not required to
submit proof of residency and other required documents that may be part of the registration packet, prior to enrollment.
Please check other program(s) student is referred to:
☐
☐
☐
Special Education
Migrant Services
Bilingual Services
Please forward completed questionnaire to:
Homeless Education Program – Special Programs
Attention: Suzanne M. Stanton, Liaison
Phone: 509-663-8161 x 33330
FAX: 509-663-3082
Student Housing Document Rev2/2/15 SS