South San Antonio Independent School District 2016

South San Antonio Independent School District 2016

South San Antonio Independent School District
2016-2017 Cuestionario de Residencia para Estudiantes
Nombre de la Escuela__________________________________________ Grado:____________ Fecha:____________
Nombre del Estudiante________________________________________________________
Apellido
Nombre
Segundo Nombre
Sexo: □ Masculino
□ Femenino
Fecha de Nacimiento _______/_______/_______ Edad: ______
# de Seguro Social___________________________
Mes
Día
Año
(o número de identificación escolar)
Ponga una palomita (): Grupo Étnico:
___Hispano/Latino __Indio Americano o Nativo de Alaska ___ Negro o Afro Am.
___Nativo de Hawái o de Isla Pacifica ___Blanco ___ Dos o más razas
Migrante: ___Si ___No
El propósito de este cuestionario es presentar los objetivos del Acta McKinney-Vento (42 U.S.C.11435). Las respuestas a
estas preguntas ayudarán a determinar los servicios que el estudiante debe recibir.
1. ¿Es su domicilio actual un arreglo de vivienda temporal (de poca duración)?
_____Si
_____No
2. ¿Es este arreglo de vivienda temporal debido a la pérdida de su casa, vivienda o habitación, o debido a
algún problema económico (por ejemplo: desempleo)?
_____Si _____ No
Si usted contestó SI a la primer pregunta, favor de llenar el resto de este formulario.
Si usted contestó NO a estas preguntas, no siga._______________________________________________________________
¿Dónde se encuentra viviendo el estudiante actualmente? (Marque solamente una opción.)
□
□
□
□
□
En un motel
En un albergue o lugar de refugio
Con más de una familia en una casa o departamento
Mudándose de lugar en lugar
En un lugar generalmente no designado para dormir (por ejemplo: un auto, un parque o un campamento)
¿Está el estudiante en la custodia física de un padre o guardián legalmente designado por una corte? ___Si ___No
Nombre del Padre/Madre/Guardián______________________________________________________________________
Dirección ___________________________________________________________
Teléfono ___________________________
Zona Postal __________________
Celular ________________________ Trabajo ______________________
Presentar información falsa o la falsificación de documentos son ofensas bajo la Sección 37.10 del Código Penal, y la inscripción del estudiante bajo documentos
falsos resultará en que el responsable esté sujeto a pagar los gastos de instrucción u otros cargos. TEC Se. 25.002(3)(d.
Firma del Padre/Madre/Guardián ___________________________________________ Fecha___________________________
SCHOOL OFFICE USE ONLY
Counselor, please check () appropriate PEIMS Codes:
Student is ____0 – Not Homeless
____0 – Not Unaccompanied, in the physical custody of a parent/guardian
____1 – Sheltered
____1 – Unaccompanied and receiving services
____2 – Doubled Up
____2 – Unaccompanied and not receiving services
____3 – Unsheltered
____4 – Motel or Hotel

Notify Mrs. Sandra Sandoval, Director of Parent and Student Support, at (210) 977-7365 at Central Office and keep the
original for campus files.
Please scan and email this form to the MV Liaison. This form must be kept on file at the campus for audit purposes.
 Liaison: I certify that the above named student qualifies for the Child Nutrition Program under the provisions of the
McKinney-Vento Act.
 Transportation ________
Revised March 2015
___________________________________________ Title:__School Counselor________Date: __________________________
Signature of Campus Homeless Liaison