Student Residency Questionnaire

Conroe ISD – Cuestionario de Residencia del Alumno
PARA ALUMNOS INDIGENTES (sin hogar) SOLAMENTE- 2009-2010
me of School: ____________________________________________ Date: _______________________
Nombre de la Escuela ______________________________________________ Fecha: _________________________
Nombre del Alumno _________________________________________________________ Sexo: � Masculino
Apellido
Nombre
2º Nombre
� Femenino
Fecha de Nacimiento ___/___/___
Mes / Día / Año
Edad ____ # de Seguro Social ___________________________
(o # de identificación del alumno)
Domicilio____________________________________________ Zona Postal __________ Teléfono _______________
El propósito de este cuestionario es atender la Ley McKinney-Vento 42 (U.S.C.11435).
Las respuestas a estas preguntas ayudarán determinar los servicios que el estudiante puede recibir.
1. ¿Su domicilio actual es un arreglo de vivienda temporal (de poca duración)? _____Sí _____ No
2. Si así es, ¿se debe a la pérdida de su casa, o problemas económicos (ejemplo: desempleo)? _____Sí _____ No
Si usted contestó Sí a estas preguntas, por favor complete el resto de este formulario.
Si usted contestó No a estas preguntas, no siga, solamente firme y ponga la fecha abajo.
Firma del padre o tutor legal__________________________________________Fecha__________________________
¿Dónde se encuentra viviendo el estudiante actualmente? (Marque una opción.)
� En un motel
� En un albergue o refugio
� Cambiando de casa en casa
� Con más de una familia en una sola casa o departamento.
� En un lugar que normalmente no es usado para dormir (por ejemplo: carro, parque, o campamento)
Presentar información falsa o la falsificación de documentos para uso escolar es delito bajo la Sección 37.10 del Código Penal, y la inscripción del alumno usando
documentos falsos traerá como consecuencia que los responsables estarán sujetos a pagar los gastos de instrucción u otros cargos. TEC Sec. 25.002(3)(d).
Al firmar este documento usted acepta haber recibido sus derecho como lo provee la Ley McKinney-Vento.
La Ley McKinney-Vento para alumnos indigentes establece las siguientes previsiones:
• Los alumnos indigentes tienen derecho a seguir asistiendo a su escuela de origen.
• Los alumnos indigentes no estarán obligados a asistir a una escuela para niños sin hogar.
• Los alumnos indigentes tendrán acceso a transporte, educación y programas de alimentación.
• Los alumnos indigentes no serán estigmatizados por personal escolar.
• Para reclamaciones o ayuda de inscripción comuníquese con Lynda Matthews, CISD Vínculo de Indigentes al 936-709-7831
Nombre del padre de familia o tutor legal______________________________________________________________
Firma del padre de familia o tutor legal_________________________________________ Fecha _________________
•
•
•
•
For school campus personnel, if a student is identified as homeless:
Fax a copy of this form to Lynda Matthews, CISD Homeless Liaison at 936-709-7944
Submit a copy to the school nurse to assist in immunization requirements
Submit a completed Free and Reduced Meal Application to the Cafeteria Manager immediately to begin services.
Make sure that the “Homeless” box in Part 2 of the Free and Reduced Meal application was checked.
Submit a copy of this form to the school counselor for “At Risk” coding and give another copy to the parent.
For central office use only:
I certify the above named student qualifies for the Child Nutrition Program under the provisions of the McKinney-Vento
Act.
_________________________
Date
_____________________________________________________
McKinney-Vento Liaison Signature