Nombre del Paciente: Fecha: de Expedi

Riverside County Regional Medical Center
AUTORIZACIÓN PARA SOLICITAR/RECIBIR
INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA DE OTRA INSTITUCIÓN
Nombre del Paciente:___________________________________________________________
Fecha:_________________________Número de Expediente Médico:_____________________
Fecha de Nacimiento:_________________Número de Seguro Social:_____________________
A. El paciente solicita y autoriza a:
Nombre de institución: _____________________________________________
Dirección: _______________________________________________________
Ciudad/Estado/Codigo Postal: _______________________________________
para que facilite mis expedientes médicos, psiquiátricos, sobre el alcohol y/o abuso de drogas,
a:
Riverside County Regional Medical Center
Medical Records Department
26520 Cactus Avenue
Moreno Valley, California 92555
Ph # (951) 486-5040 Fax # (951) 486-5075
para el siguiente propósito:
(para qué propósito se usará la información médica protegida)
B. Descripción de la información médica protegida del paciente que será facilitada:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(cuál información médica protegida está autorizando que se facilite; algunos ejemplos son
resultados de estudios, resumen del alta, historia clínica y examen médico, apuntes clínicos,
etc.)
Esta autorización se vencerá en la fecha de:___________________________
(Sin una fecha, la autorización permanecerá en vigor hasta seis meses a partir de la fecha en
que fue firmada)
____________________________________
____________________________________
Firma del Paciente/Representante Personal
Autoridad con que el Representante Personal
actúa en nombre del Paciente
___________________________________
___________________________
Nombre en Letra de Molde
Fecha Firmado
Hora
_____________________________________________________________________________
Domicilio y Teléfono del Paciente / Representante Personal
#25s Rev. 3/11 (BUFF COLORED PAPER)
Entiendo que tengo los siguientes derechos con respecto a esta Autorización:
1. Riverside County Regional Medical Center me facilitará una copia de esta Autorización.
2. Riverside County Regional Medical Center no podrá revelar adicionalmente la
información, sin que el receptor obtenga otra autorización de mí, o sin que la revelación
se requiera o se permita específicamente conforme a la ley.
3. No se me puede obligar a firmar esta Autorización como condición para obtener
tratamiento o pago o mi elegibilidad para beneficios.
4. Puedo revocar esta Autorización en cualquier momento al enviar o entregar
personalmente una revocación por escrito y firmada. Tal revocación entrará en vigor al
ser recibida, excepto hasta donde el receptor haya tomado acción bajo esta Autorización.
5. El no facilitar toda la información solicitada, puede anular la autorización.
El “Representante Personal” es cualquiera de los siguientes:
• De un adulto incompetente:
El curador de la persona del paciente
Un agente nombrado por el paciente bajo un poder para atención médica
• De un menor de edad que no tiene autoridad legal especial para firmar una autorización:
Padre
Tutor
Cualquier otra persona in loco parentis
• Cualquier otra persona que tiene la autoridad legal de tomar decisiones sobre la atención
médica, en nombre del paciente, o
• Un albacea o administrador del patrimonio del paciente