authorization for release - Maury Regional Medical Center

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Autorización para Divulgar Información de Salud Protegida
Maury Regional Medical Center*
Lewis Health Center*
Wayne Medical Center*
Marshall Medical Center*
PrimeCare*
Teléfono: 931-380-4089
Teléfono: 931-796-6236
Teléfono: 931-722-2035
Teléfono: 931-359-6241, ext. 3326
Teléfono: 931-540-4140
Fax:
Fax:
Fax:
Fax:
Fax:
931-380-4092
931-796-6243
931-722-7170
931-270-3616
931-540-4142
Nombre del Paciente:________________________ Fecha de Nacimiento:__________ Últimos 4 dígitos del Núm.de Seg.Soc.: ________
Dirección:______________________________________________________________________ Núm.de Teléfono:___________________________
Yo solicito y autorizo a que la entidad especificada líneas arriba proceda a:
Divulgar mi información de salud a: ___________________________________________________________________________
(Nombre y Dirección) – Especifique: Abogado, Seguro, Ud. mismo, etc.
Obtener mi información de salud de: __________________________________________________________________________
(Nombre y Dirección) – Especifique: Hospital, Médico, etc.
PROPÓSITO:
Mayores Cuidados
Legal
Seguro
Pago o Facturación
Uso Personal
Fecha(s) de tratamiento a ser divulgada(s): ______________________al:_____________________ (indique fechas específicas)
Información a ser divulgada:
Informes de Laboratorio
Facturación
Otro ________________
Informes Radiográficos (rayos X)
Registros de Sala de Emergencia
Resumen del Registro Médico (Historial y Exámenes Físicos, Resumen de dada de alta, Consultas, Informe Operativo y Patología, si corresponde)
Yo entiendo que:
no tengo que firmar esta autorización a fin de recibir tratamiento, pago, o ser elegible para beneficios.
la divulgación de mi información podrá incluir información concerniente a diagnóstico o tratamiento realizados en otras
instalaciones y/o por otros proveedores.
esta autorización tendrá vigencia por noventa (90) días a partir de la fecha señalada líneas abajo.
esta autorización puede ser retirada (revocada) en cualquier momento mediante una solicitud por escrito al Departamento
HIM (Registros Médicos).
al revocarse esta autorización se interrumpe toda divulgación posterior pero no puede tener efecto retroactivo para
divulgación que ya haya ocurrido.
Una vez que la información es divulgada debido a esta solicitud, ella podría ser divulgada por el destinatario y la información
puede ya no estar protegida por los reglamentos Federales de privacidad.
• También entiendo que mis registros podrán incluir información concerniente a diagnóstico o tratamiento por abuso de
alcohol y/o drogas; enfermedades mentales o siquiátricas; y/o enfermedades de transmisión sexual (ETS/STDs), así
como información referente al SIDA o al HIV, Y que yo puedo limitar la divulgación de este tipo de información.
• Mi firma a continuación autoriza a las instalaciones especificadas líneas arriba a poner a disposición u obtener la información
previamente especificada, aún cuando la confidencialidad de la información pudiera estar protegida por leyes y reglamentos
Federales y Estatales.
• Por la presente se libra y exonera a las instalaciones de cualquier responsabilidad, y yo sustentaré el mantener a salvo a las
instalaciones por dar cumplimiento a esta autorización.
__________________________________________
Nombre del Paciente o Individuo Autorizado
(en letras de imprenta)
___________________________________________
Firma del Paciente o Individuo Autorizado
_________________________
Fecha y Hora de la Firma
(Si esta firma no corresponde al paciente explique por qué. Podrá requerirse anexar evidencia documentaria de tutelaje legal a este formulario.)
_________________________________________________________
Parentesco con el paciente y/o descripción de la autoridad actuando a
nombre del paciente
Se proporcionó identificación con foto: □Sí □ No - De ser “no”, especifique
tipo de identificación del paciente: _____________________
Formulario 131 06/2015
131
*Maury Regional Hospital operando comercialmente como (d/b/a) Maury Regional Medical Center, Marshall Medical
Center, Wayne Medical Center, Lewis Health Center y PrimeCareClinic