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child care eligibility certification application
CHILD CARE ELIGIBILITY CERTIFICATION APPLICATION TWIST ID#: CHILD CARE ELIGIBILITY CERTIFICATION APPLICATION TWIST # 1.Applicant Name (First, MI, Last) / Nombre: (Inicial, apellido) Social Security (optional) / Número de seguro social (opcional) Date of Birth / Fecha de nacimento Physical Address / Dirección del Domicilio City / Ciudad: Zip Code / Código postal County / Condado Mailing Address / Dirección postal City / Ciudad Zip Code / Código postal Sex: Sexo Other Contact # w/Name and Relation / Teléfono alternativo, nombre y relación: Family Size/Número de miembros que componen la unidad familiar: Home Phone # / Teléfono del hogar Cell Phone # / Teléfono cellular Yes/Si M M F F No Do we have your consent to contact you via text message/ Tenemos su consentimiento para ponerse en contacto con usted través de mensajes de texto Are you a Veteran or Spouse of a Veteran? Yes No Es usted veterano o esposo/a de un veterano? Si No E-Mail Address / Correo Electrónico Foster Youth Yes No Highest Grade Completed/Nivel de educación Migrant Yes No Race/Raza Hijos adoptivos Si No Marital Status: ( ) Married ( ) Single ( ) Divorced ( ) Separated ( ) Widowed Estado civil: ( ) Casado ( ) Soltero ( ) Divorciado ( ) Separado ( ) Viudo ( ) Migrante Si No Food Stamps Yes No Recibe estampillas? Si No Place of Employment/Lugar de Empleo Work Schedule/Horario de Trabajo Hire Date/ Fecha Contratado Other Income/Otros Ingresos Hourly Pay Rate/ Salario por Hora Work Phone #/ Teléfono del Trabajo Pay Frequency/Frecuencia de Pago Weekly Bi-Weekly Monthly Bi-Monthly Name of School or Training Institution/ Nombre de la escuela o Institución de formación Self Employed/Autónomo(a) Income before taxes / Ingresos antes de impuestos $ __________________________ School Schedule/Horario Escolar Tips:$_________ Bonus:$_________ Commission $__________ None Semester Hours/Hours Semestre Hispanic/ Latino Y/SI No $ ______________ Start date/ Fecha de Inicio Second Parent in Household/Segundo Padre de la Casa N/A Check N/A If Second Parent is NOT Part of the Household/ Marque N/A Si Segundo Padre NO es Parte de la Casa 2. Name of Second Parent in Household /Nombre del segundo padre que está en Social Security (optional) / Número Date of Birth / Fecha de casa de seguro social (opcional) nacimento Home Phone # / Teléfono del hogar Place of Employment/Lugar de Empleo Work Phone #/ Teléfono del Trabajo Pay Frequency/Frecuencia de Pago Weekly Bi-Weekly Monthly Bi-Monthly Name of School or Training Institution/ Nombre de la escuela o Institución de formación Cell Phone # / Teléfono celular Self Employed/Autónomo(a) Income before taxes / Ingresos antes de impuestos $ __________________________ School Schedule/Horario Escolar Other Contact # w/Name and Relation / Teléfono alternativo, nombre y relación: Hispanic/ Latino Y/SI No Work Schedule/Horario de Trabajo Hire Date/ Fecha Contratado Other Income/Otros Ingresos Hourly Pay Rate/ Salario por Hora Tips:$_________ Bonus:$_________ Commission $__________ None Semester Hours/Hours Semestre Applicant Signature / Firma Del Solicitante:__________________________________________________ $ ______________ Start date/ Fecha de Inicio Date / Fecha:______________________ Auxiliary aids and services are available upon request to individuals with disabilities. Relay Texas: 1.800.735.2989 (TDD) and 1.800.735.2988 (Voice) or 711 R 6.29.15 4 CHILD CARE ELIGIBILITY CERTIFICATION APPLICATION TWIST # N/A Check N/A If You Don’t Have a Second Employment / Marque N/A Si Usted No Tiene Segundo Empleo Place of Employment/Lugar de Empleo Self Employed/Autónomo(a) Work Schedule/Horario de Trabajo Work Phone #/ Teléfono del Trabajo Pay Frequency/Frecuencia de Pago Weekly Monthly Bi-Weekly Bi-Monthly Income before taxes / Ingresos antes de impuestos $ __________________________ Other Income/Otros Ingresos Tips:$_________ Bonus:$_________ Commission $__________ None Hire Date/ Fecha Contratado Hourly Pay Rate/ Salario por Hora $ ______________ Additional Income List any other sources of income or assistance your family receives and the amounts. Gross income including: bonuses, tips, commission, incentives pensions, annuities, life insurance, retirement income, early 401K withdraws, lottery winnings of $600.00 or greater, taxable capital gains, dividends, interest, rental income, public assistance payments, income from estate and trust funds, unemployment compensation, compensation income, spousal maintenance or alimony, court settlements or judgments, social security benefits, incentives, child support, etc. must be included. Note: You will need to provide CCS documentation for all income and/or benefits received on this list. Source of Income/ Who Receives the Income/ Amount/ How Often Received/ Fuente de Ingreso Quien Recibe los Ingresos Cantida Frecuencia lo Recibe Name(s) / Nombre(s) Other Household Dependents / Otros Dependiente Del Hogar Social Security# Child Birth Date Relation Sex Ethnicity (optional) Care Fecha de Relación Sexo Raza Numero De Requiere Nacimiento Seguro Social cuidado? (opcional) Child with Special Needs Es niño(a) con necesidades especiales? SSI 3. M F Y/SI No Y/SI No Y/SI No 4. M F Y/SI No Y/SI No Y/SI No 5. M F Y/SI No Y/SI No Y/SI No 6. M F Y/SI No Y/SI No Y/SI No 7. M F Y/SI No Y/SI No Y/SI No Grade School Grado Escolar Provider Information/Informacion del Proveedor Day Care Name: __________________________________________ DC License #:___________________ Phone Number:_______________________ Nombre de Proveedor Numero de Licencia Numero de Teléfono I understand that: (1) a person who obtains or attempts to obtain, by fraudulent means, services to which the person is not entitled may be prosecuted under applicable state and federal laws; (2) I am entitled to be notified about my eligibility for services within 20 calendar days from the date of this application; (3) I, or my representative, may appeal denial, reduction, or termination of services; (4) services will be provided without regard to sex, race, creed, color, national origin, or disability; (5) the information on this application is confidential. By signing this form, I am applying for services from Workforce Solutions or their child care contractor. I give permission to Workforce Solutions or their child care contractor to contact a third party to verify income or family size, and use the social security numbers for identification of Social Security Benefits and income. All Information provided represents a complete and accurate statement of my family’s circumstances at the time of application. I agree to report any changes to this information within 10 business days of the change. I understand that social security numbers (SSN) are voluntary and not a requirement to receive child care services. Entiendo que (1)Personas que obtienen o que atentan obtener, por medio ilícito, servicios a personas que no califican pueden ser demandadas bajo las leyes federales y estatales; (2) Tengo el derecho de recibir notificación de mi elegibilidad de servicios dentro 20 días calendarios a partir de la fecha de esta aplicación; (3) Yo, o mi representante, pueden apelar el rechazo, reducción o terminación de servicios; (4) servicios serán dados independiente de raza, sexo, credo, color, nacionalidad, o incapacitación; (5) la información en esta aplicación es confidencial. Al firmar esta forma, estoy aplicando para los servicios de Workforce Solutions o el contratista de cuidado de niños. Le doy permiso a Workforce Solutions o al contratista de cuidado de niños que contacten a terceros para verificar ingresos o la cantidad en la unidad de familia, y el uso de los números sociales para identificar ingresos y beneficios de seguro social. Toda la información proporcionada representa una declaración completa y precisa de las circunstancias de mi familia en el momento de la solicitud. Estoy de acuerdo en reportar cualquier cambio a esta información dentro de 10 días hábiles posteriores al cambio. Entiendo que el número social es voluntariado y no es un requisito para recibir servicios de cuidado infantil. Applicant Signature / Firma Del Solicitante: _________________________________________________ Date / Fecha: _______________ CCS Representative / Firma de Representante de CCS: ___________________________________________ Date / Fecha: ________________ Office Use Only: Eligibility Start Date_____________________ Eligibility End Date ___________________ Auxiliary aids and services are available upon request to individuals with disabilities. Relay Texas: 1.800.735.2989 (TDD) and 1.800.735.2988 (Voice) or 711 R 6.29.15 5
