Pick Up Authorization Form/Formato de Autorizacion Para Recoger

La Escuelita Weekday School at Holy Comforter
Pick Up Authorization Form/Formato de Autorizacion Para Recoger al Niño(a)
List the names and phone numbers of people authorized to pick up your child. Please note: your child will not be released to
anybody who is not on this list.
Escriba los nombres y números de teléfono de las personas autorizadas para recoger al/la niño/a. Nota importante: Su
niño/a no sera entregado a ninguna persona que no este en esta lista.
Name of Child/Nombre del Niño(a):_________________________________
Child’s Date of Birth/Fecha de Nacimiento:____________________________
Home Address/Dirección:_____________________________________________________________________
Phone/Teléfono:______________________________
People authorized to pick up your child/Personas autorizadas para recoger a su niño(a):
1. Name/Nombre:______________________________
Relationship/Relación:_________________________ Phone/Teléfono:___________________________
2. Name/Nombre:______________________________
Relationship/Relación:_________________________ Phone/Teléfono:___________________________
3. Name/Nombre:______________________________
Relationship/Relación:_________________________ Phone/Teléfono:___________________________
4. Name/Nombre:______________________________
Relationship/Relación:_________________________ Phone/Teléfono:___________________________
_________________________________________
Parent/Guardian Signature/Firma del Padre o Tutor
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Date/Fecha
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Staff Member Signature/Firma del personal oficial de
La Escuelita Weekday School at Holy Comforter
___________________
Date/Fecha
2701 Park Road, Charlotte, NC 28209 * 704-347-2800 * [email protected]