• Servicios Sociales Evaluación de las necesidades • En el sitio del

• Servicios Sociales Evaluación de las necesidades
• En el sitio del Banco de Alimentos
• En el sitio de Ropa
• Ayuda financiera: Alquiler y Depósito, Utilidades, Inicio de reparación
• Transportación: Pases de autobús, reparaciones de vehículos
• Referencias y la prevención del refugio sin hogar
Horas de operación
Lunes 9a-5p
Martes 9a-5p
Miércoles 9a-5p
Jueves 9a-12p
Viernes 9a-5p
SAMARITAN HOUSE
4031 Pacific Boulevard, San Mateo, CA 94403
T 650-342-4081
F 650-341-0826
samaritanhousesanmateo.org
[email protected]
COMMUNITY RESOURCE REFERRAL FORM
Patient Information:
Place Patient Label Below, Write Parent Name on First Line
Full Name: _________________________________________________________
Date: ___________________
Address: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Phone: ______________________________
Alternate Phone: ______________________________________
Referral Information: Check Applicable Boxes Below And Include Pertinent Information
Referred By: Gardner Packard Children’s Health Center
Phone: 650-362-2500
Referral For:
□󠄀
Financial Needs/Insecurity
□󠄀
Food Insecurity: CalFresh, WIC, Food Pantry, Emergency food
□󠄀
Rent Assistance
□󠄀
Deposit Assistance
□󠄀
Utility Assistance
□󠄀
Transportation Issues
□󠄀
Homelessness/Shelter Referral
□󠄀
Other: ________________________________________________________________________________