KidsFirst Welcome Form

KidsFirst Welcome Form
A variety of free and low-cost programs and services are available to qualifying individuals through the KidsFirst resource centers.
Please check area(s) of interest below and return this form to the KidsFirst center nearest you.
Staff Only:
Case Management
Information and Referral to community resources and services
Health Insurance Enrollment Assistance
Utility Discount Plan Enrollment (CARE Program)
CalFresh Enrollment Services
Other:______________________________________________________________________
Counseling
Individual
Family
Child
Post Partum Depression/ Parent & Baby Wellness Program
Parent Child Interaction Therapy (PCIT)
Crisis Intervention
Couples
Other:______________________________________________________________________
Family Support
Parent Coaching and Child Development Education (Parents As Teachers program)
Supervised Visits (Placer County Courts)
Parenting Classes
Play Groups
After-School Activities
Tutoring and Mentoring
Parent Leadership Training
Other:______________________________________________________________________
HOH Ethnicity:
______________
HOH Disability:
Yes
No
# Adults: ____
# Children: _____
Are you enrolled
in the CARE
program through
PG&E?
Yes
No
Do you receive
CalFresh benefits?
Yes
No
Do you have Health
Insurance?
Yes
No
Please provide the following contact information:
Today's date:
Daytime Phone #:
Name (Adult or Parent/Guardian):
Children’s Names and Ages (when applicable):
Address:
City/Zip:
Notes:
Contact person (if agency referral):
Phone #:
Agency Name:
Email:
FOR OFFICE USE:
Pager Code:_________ Staff Name:________________________
Call-In
Walk-In
Voicemail
Assigned to:_________________________________________________________ Date:_____________________ By: ____________________________________
KidsFirst
KidsFirst
124 Main Street
11960 Heritage Oak Place, Ste. 3
Roseville, CA 95678
Auburn, CA 95603
(916) 774-6802 (phone)
(530) 887-3536 (phone)
(916) 774-2685 (fax)
(530) 887-3856 (fax)
S:\Case Management\CM Forms\Referral Forms\KidsFirst Referral Form ENGnSPAN
rev08032015.docx
Formulario de Bienvenida
Hay varios programas y servicios gratuitos o de bajo costo disponibles para los que cumplan los requisitos a través de los centros de
recursos de KidsFirst. Por favor marque las áreas de interés y regrese la forma al centro KidsFirst más cercano.
Staff Only:
Manejo de Caso
HOH Ethnicity:
__________________
HOH Disability:
Información y Referencia
Asistencia con la Solicitud para Obtener Seguro de Salud
Ayuda con la Inscripción al Plan de Descuento de utilidades (CARE)
Servicios de inscripción para CalFresh
Otro:___________________________________________________________________
Yes
No
# Adultos: ____
# Ninos: _____
Terapia
Individual
Familiar
Para Menores
Depresión Maternal
Terapia de Interacción Padre/Hijo(a) (PCIT)
Intervención en Momentos de Crisis
Parejas
Otro:___________________________________________________________________
Está inscrito en el
programa de
CARE a través de
PG&E?
Si
Apoyo Familiar
No
¿Tiene Seguro de
salud?
Sí
No
Capacitación para Padres y Educación sobre Desarrollo Infantil (Programa Padres Maestros)
Clases para Padres
Grupos Infantiles
Actividades Después de la Escuela
Tutoría
Recursos y Grupos de apoyo para personas criando niños de algún Pariente o Conocido
Otro:___________________________________________________________________
¿Recibe beneficios
de CalFresh?
Sí
No
Por favor provea la siguiente información:
Fecha de Hoy:
Teléfono:
Nombre (Adulto o Padre/Guardián):
Nombre(s) de Menor(es) y Edad(es) – si aplica:
Domicilio:
Ciudad/Código Postal:
Información Adicional:
Contact person (if agency referral):
Phone #:
Agency Name:
Email:
FOR OFFICE USE:
Pager Code:_________ Staff Name:________________________
Call-In
Walk-In
Voicemail
Assigned to:_________________________________________________________ Date:_____________________ By: ____________________________________
KidsFirst
KidsFirst
124 Main Street
11960 Heritage Oak Place Ste. 3
Roseville, CA 95678
Auburn, CA 95603
(916) 774-6802 (phone)
(530) 887-3536(phone)
(916) 774-2685 (fax)
(530) 887-3856 (fax)
S:\Case Management\CM Forms\Referral Forms\KidsFirst Referral Form ENGnSPAN
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