bases Rehabilitación vestibular asistentes

BASES DE LA REHABILITACIÓN
VESTIBULAR
Dra. Mª Elvira Santandreu Jiménez
Dr. Jesús Benítez del Rosario
Complejo H. Universitario Insular M.I. Hospital Universitario Dr. Negrin
LOS PASOS:
Reconocer los SINTOMAS
ETIOLOGIA (neuro-otológica)
HISTORIA-VALORACION FUNCIONAL
Establecer los OBJETIVOS
Diseño Programa RHAV
Medir Resultados
INTRODUCCIÓN
• Vértigo e inestabilidad son síntomas
muy prevalentes en medicina.
• Los pacientes se presentan con gran
sensación de enfermedad y con
alteración de su calidad de vida.
• La mayoría de las causas muestran un
proceso benigno.
Neuhauser HK, Lempert T. Vertigo: Epidemiologic Aspects.
Semin Neurol. 2009 Nov;29(5):473-481.
INTRODUCCIÓN
• Inadecuados diagnósticos
• Inadecuados regímenes terapéuticos
• Enormes costes personales y
comunitarios
.
Brandt T, Zwergal A, Strupp M. Medical treatment of vestibular disorders
Expert Opin Pharmacother. 2009 Jul;10(10):1537-48
.
INTRODUCCIÓN
• Necesidad de adecuados diagnósticos
y tratamientos:
Encuesta internacional de prioridades para la
toma de decisiones clínicas:
1. Investigación del niño febril (62%).
2. Identificación del vértigo central o grave (42%)
Eagles D et al. International survey of emergency physicians' priorities for
clinical decision rules. Acad Emerg Med. 2008 Feb;15(2):177-82.
INTRODUCCIÓN
VÉRTIGO
ENFERMEDAD o SÍNDROME
FISIOLOGIA
Las señales procedentes de los receptores periféricos
son procesadas en el SNC que genera reflejos que
controlan los movimientos oculares y la postura
corporal.
INTEGRACIÓN EN EL SNC
Presión Plantar
Somatosensorial
Graviceptores
Visión
Laberinto
SNC
Interpretación
Aprendizaje
Adaptación
Compensación
Estabilidad
Imagen
Audición
Orientación
Control Postural
DIAGNÓSTICO
๏ Historia Clínica
๏ Exploración Otoneurológica
๏ Pruebas Complementarias
✓
V.O.G.
✓
Pruebas Calóricas
✓
Pruebas Oculomotoras
✓
Sillón Rotatorio
✓
Posturografía Dinámica Computerizada
✓
VEMPS
✓
Pruebas Imagen ( T.C. Y R.M.)
✓
Otras
INDICACIONES GENERALES DEL
ESTUDIO RADIOLÓGICO
•
En pacientes con sospecha de vértigo de origen
central.
•
En concretos pacientes con sospecha de vértigo
periférico.
•
En pacientes con clínicas atípicas.
•
Cuando se precisa para un adecuado diagnóstico
diferencial por poca utilidad de otras pruebas.
OBJETIVOS DIAGNÓSTICOS
 Diferenciar
 Identificar
 Clasificar
 Elegir
proceso periférico del central.
lado o área de la lesión.
el cuadro.
adecuado tratamiento.
Benítez J. Enfermedad de Ménière: desde las ciencias básicas hacia la medicina clínica.
Coordinadores editoriales: Herminio Pérez Garriguez, Jose Antonio López Escámez, Carmelo
Morales Angulo, Nicolás Pérez Fernández. 2009: E.U.R.O.M.E.D.I.C.E. Ediciones Médicas, S.L.
Badalona.
DISTRIBUCIÓN FRECUENCIAS
Diagnóstico
(Colestetoma, Sd CS Superior, Tumores Oido Medio)
(Autoinmune, Sj Sjogren, Sd Cogan, Sd Wegener, Sifilis, Hidrops Retardado,...)
n= 4790 pacientes. 2003 Thomas Brandt
Frecuencia (%)
Tratamiento
• Farmacológico
• Quirúrgico
• Rehabilitador
Tratamiento
Rehabilitador
• No
recupera lesiones
• Trata
secuelas originadas en un órgano sensitivo
irrecuperable o la alteración parcial de un sistema
multisensorial.
• Debe
abordar la multisensorialidad del control
del equilibrio
Valoración funcional
HC: DISCAPACIDAD PERCIBIDA
DHI (Dizziness Handicap Inventory)
Alta consistencia interna (Cronbach .89)
Fiabilidad test-retest: 0,97
Relación con ABC en pacientes vestibulares
Sensible cambios clínicos
Validado en España
0-30: leve, 30-60 moderada >60: riesgo de caídas
Jacobson G, Newman C. The development of the Dizziness Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 116: 424-7.
Perez N, Garmendia I, Martin E, García-Tapia R. Adaptación cultural de dos cuestionarios de medida de la salud en pacientes
con vértigo. Acta Otorrinolaring Esp 2000; 51: 572-80.
Perez N, Santandreu E., Benitez J, Rey-Martínez J. Improvement of postural control in patients with peripheral vestibulopathy.
Eur Arch Otorrinolaryngol 2006;263:414-20
25: 100
9: 36
9: 36
7: 28
0....................100
bien
mal
EXPLORACION BASICA
GENERAL
Cervical
Cerebelosa
EQUILIBRIO
CTSIB (Clinical test for Sensory Interaction in Balance) modificado
MARCHA
TEST TOLERANCIA AL MOVIMIENTO
VALORACIÓN CERVICAL:
1.- Recorrido articular
2.- Radiculopatía-Mielopatía
3.- Puntos dolorosos
4.- Test de arteria vertebral
5.- Disociación Cabeza-cuello
Rotación cabeza estática
Compresión axial
Tracción axial
EQUILIBRIO
Sedestación
Estático:
CTSIB (Clinical test for Sensory Interaction in
Balance) modificado
Pre-marcha:
Test de adquisición de pie
Fukuda
Shumway-Cook y Horak
POSTUROGRAFÍA:
Patrones de compensación-descompensación
Estrategia
Alineación centro de gravedad
Límites de estabilidad
Otros
Rehabilitación Vestibular: Punto de partida
PATRÓN
PROBLEMAS
Soporte
Dependiente
Disf.
Visión
Somatosensorial
Dependiente
Disfunción
Alteración
Vestibular
Vestibular
Se apoya en
Preferencia Visual estímulos visuales
inadecuados
Disfunción Visual
Mixtos
VISIÓN
SOPORTE
Estable
Inestable
Conflicto
Deprivación
Conflicto
Deprivación
Conflicto
Estable
Inestable
TOLERANCIA AL MOVIMIENTO
(COCIENTE DE SENSIBILIDAD AL MOVIMIENTO)
16 cambios de posición
Intensidad (0:no síntomas,5: severos)
Duración (5-10” = 1; 11-30” = 2; >30”= 3)
Puntuación total= I+D
CSM= total x (nº posiciones +)/20.48
Leve :0-10 Moderada: 11-30 Severa: 31-100
Shepard NT, Telian S.A.: programmatic vestibular rehabilitation. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 112-73
Akin FW, Davenport MJ. Validity and reliability of the Motion Sensitivity Test. J Rehabil Res Dev. 2003 Sep-Oct;40(5):
415-21
MARCHA
Longitud
75 cm
anchura
ángulo
15º
10 cm
Aumento de base
Disminución longitud
Aumento ángulo
Alteración velocidad
Fijación cabeza-tronco
Aumento fijación visual
Inclinación lateral
Reducción balanceo M.S.
Giros en bloque
PROGRAMA DE
REHABILITACIÓN
VESTIBULAR
OBJETIVOS RHAV:
Eliminar los síntomas:
Desequilibrio
Oscilopsia dinámica
Sensibilidad al movimiento PROPIO o del ENTORNO
Mejorar la capacidad física y nivel de actividad
Incorporación a actividades:
AVDB
Instrumentales
Laboral
Social
INDICACIONES RHAV
Lesión vestibular estable no compensada:
Unilateral: neuritis vestibular, neurinoma,
Bilateral: ototoxicidad, traumatismo
Vértigo episódico con inestabilidad
Meniere, VPPB*
Fístula perilinfática, migraña vestibular
Postraumático
Multifactorial ancianos
Vértigo central
Psicogénico
Vértigo postural fóbico
Etiologia desconocida:
Hallazgos vest periféricos, desencadenados por el movimiento
NO ES ÚTIL EN:
Hipotensión ortostática
Reacciones farmacológicas sin ototoxicidad
TIA
Demencia con imposibilidad de aprendizaje
Esclerosis múltiple
Crisis de Enfermedad Meniere
.
MECANISMOS DE COMPENSACIÓN:
PLASTICIDAD CEREBRAL
¡¡¡ LOS ERRORES SON POSIBLES !!!
RESTITUCIÓN
ADAPTACIÓN
HABITUACIÓN
SUSTITUCIÓN
MECANISMOS DE COMPENSACIÓN
ADAPTACION:
Recalibración ganancia VOR
Contexto específicos
Slip retiniano (3º/seg….descenso Ag V. Din 20/200)
Movimientos imagen/cabeza*, OKN
HABITUACIÓN
Disminuir la respuesta central
Es “memorización” central, no fatiga
Test de sensibilidad al movimiento
MECANISMOS DE COMPENSACIÓN
SUSTITUCION:
Imput sensorial:
Visual, propioceptivo, auditivo..
Estabilización mirada:
Seguimiento lento: baja velocidad
Sacadas: hipométricas+sacadas correctivas
COR: <0.3 Hz
Estrategias:
Predicción
Previsualización
No pueden sustituir toda la gama de frecuencias del vestíbulo
Tipos de ejercicios:
Control oculomotor,
Ganancia vestibulo-oculomotora
Estimulación visual dinámica
Habituación
Control Postural
Estrategias de respuesta postural
Sustitución
Atención, concentración
Condiciones Físicas generales
Actividades funcionales
…LA OTRA REHABILITACIÓN
En casa
Estabilización de la mirada
X1
Medición resultados: síntomas, Ag. V.D.
X2
HABITUACIÓN DE BRANDT-DAROFF:
Brandt T., Daroff RB: Physical therapy for benign paroxismal positional vertigo.
Arch Otol 1980: 106:484
CONTROL POSTURAL, EQUILIBRIO
REHABILITACIÓN INSTRUMENTADA
No sustituye todo lo anterior
Coste adquisición
Coste amortización/mantenimiento
Precisa entrenamiento
BUEN COMPLEMENTO
PREFERENCIA VISUAL. VOR
POSTUROGRAFÍA
BRAIN PORT®
Substitución
vestíbulo-táctil
REALIDAD VIRTUAL
REALIDAD VIRTUAL:
CONFLICTO
VISUO-VESTIBULAR
SELECCIÓN DEL EJERCICIO:
MEDIDA DE RESULTADOS DE RHAV:
Objetivas:
Aumento ganancia: test rotatorio
Aumento agudeza visual dinámica
Aumento de la estabilidad: P.D.C, tandem…
Subjetivas
DHI, Ucla, Yardley
Escalas de calidad de vida genéricas
Listado de actividades recuperadas