Solicitud Seguro Resp Civil General

CUESTIONARIO PARA EL SEGURO
RESP. CIVIL DAÑOS A TERCEROS
.
NOMBRE, RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL DEL SOLICITANTE, DIRECCIÓN FISCAL Y DIRECCIÓN A ASEGURAR.
Número de personal: Sindicalizados________ Administrativos:________ Vendedores/Externos_________
Total:_________
Teléfonos/Cel:
email:
Contacto:
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD DE SU EMPRESA; GIRO; SERVICIOS QUE PROPORCIONA;
CONTRATOS CON 3EROS.
SI( ) NO( )
COMERCIO VENTA DIRECTA SI( ) NO( ) TRABAJOS DE INSTALCION
SI( ) NO( )
SERVICIOS REPARACION
SI( ) NO( ) FABRICAN/VENDEN P.PELIGROSOS SI( ) NO( )
SERVICIOS POST-VENTA SI( ) NO( )
SERVICIOS MANTENIMIENTO SI( ) NO( )
¿REALIZAN ACTIVIDADES FUERA DEL PREDIO? NO ( )
$ VENTAS DEL AÑO ANTERIOR
SI ( )…¿EN QUE CONSISTEN?..FAVOR DE DESCRIBIR..
$ PRESPUESTO AÑO EN CURSO
$ PRESUPESTO PROXIMO AÑO
$ SUMA ASEGURADA
¿CUENTA ACTUALMENTE CON UN SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL? (VIGENCIA, SUMA ASEGURADA,
COBERTURAS, CONDICIONES) NO ( ) SI ( )..FAVOR DESCRIBA:
COBERTURAS
ARRENDATARIO
BIENES EN ARRENDAMIENTO
BIENES EN COMODATO/CUSTODIA
CRUZADA
SERVICIO MANTENIMIENTO
DAÑOS x LA CARGA EN TRANSITO
RC ECOLOGICA EN TRANSITO
CONTRATISTAS INDEPENDIENTES
CONTAMINACION DE PREDIO
SI
NO
COBERTURAS
SI
VEHICULOS, EN EXCESO
CONTRACTUAL/ASUMIDA
PRODUCTOS MEXICO
PRODUCTOS EXPORTACION
UNION/MEZCLA
CARGA y/o DESCARGA
OBRAS/CONSTRUCCIONES
RC COMERCIO/INDUSTRIA
RC HOSPITALES/CLINICAS
NO
COBERTURAS
SI
NO
DAÑOS EN EL EXTRANJERO
TRABAJOS TERMINADOS
SERVICIO POST-VENTA
MATERIALES PELIGROSOS
RC PROFESIONAL
RC CONSTRUCTOR
RC HOTELERIA
RC ESCUELAS
RC TALLRES
OTROS:________________________________________________________________________________
Indique si, con motivo de su actividad, ha recibido, durante los últimos tres años, reclamaciones judiciales o
extrajudiciales y si, dentro del mismo lapso, ha sufrido siniestros (detalle las sumas reclamadas, los daños
ocasionados, sus causas, los montos pagados o pendientes de pago, así como el estado de los respectivos
procedimientos judiciales, arbitrales o administrativos). NO ( ) SI ( )…___________________________
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NOMBRE, FECHA Y FIRMA:
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(442) 497 30 30, Av. 5 de Febrero No. 271, Col. San Pablo, Querétaro, Qro. 76130
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(55) 5393 6190 y 5393 6225, Cruz de Valle Verde 14-401; Col. Santa Cruz, Naucalpan, Edo Mex. 53110