Solicitud Protección a Bienes Empresariales Protección a Bienes

Solicitud Protección a Bienes Empresariales Protección a Bienes

Solicitud Protección a Bienes Empresariales
Protección a Bienes Empresariales Plus
Medidas de Seguridad
Tipo de Alarma:
Ninguna Local Central PBE Caja Fuerte o Bóveda
Sí No Tragaluces con Protección
Sí No Datos del Cliente
Colindantes Sin Fincar
Sí No Caja de Seguridad en Vehículo Repartidor
Sí No Tipo de Contratante: Propietario
Policía Armado en Vehículo Repartidor
Sí No Tipo de Persona:
¿Realizan Depósitos Bancarios?
Sí No Velador o Policía Armado al Servicio del Asegurado Sí No Asegurado: (Nombre(s) o Razón Social - A. Paterno - A. Materno)
Domicilio: Calle
¿Cuántos? Sistema de Circuito Cerrado
Sí No Servicio de Recolección de Dinero
Sí No Puertas a la Calle con Protección
Sí No Ventanas con Protección
Sí No ¿Cuántos?
Coberturas Solicitadas Suma Asegurada opera como L.U.C. para varias ubicacionesSí No Equipos y Bienes propios y necesarios a la índole del negocio asegurado, bienes propiedad de terceros bajo su responsabilidad, también cubre los artículos mencionados en el siguiente apartado cuyo valor unitario o por juego sea hasta el equivalente de 500 días de salario mínimo vigente en el Distrito
Federal.
Suma Asegurada $ Artículos que no sean necesarios a la índole del negocio asegurado expresamente enumerados y especificados en relación anexa a la presente solicitud
y cuyo valor unitario o por juego sea superior al equivalente de 500 días de salario mínimo vigente en el Distrito Federal.
Ajuste Inflacionario para esta Sección al Deducible: %
10% Sobre la Suma Asegurada con mínimo de 40 DSMGVDF.
Delegación o Municipio
Límite único y combinado dentro y/o fuera
Suma Asegurada $ Dentro del local
Suma Asegurada $ Fuera del local Suma Asegurada $ Vehículos Repartidores:
No (Nombre(s) o Razón Social - A. Paterno - A. Materno)
Beneficiario Preferente:
(sólo si es diferente del Contratante)
Año
Datos de la Póliza
Vigencia:
Póliza Nueva
1) Sublímite por despachador
Número de unidades 2) Sublímite por unidad
$ $ L.U.C.
Dentro
Fuera
No. de Días
Cuáles
Ajuste Inflacionario para esta Sección al Deducible: Calle
II. Características Constructivas del Edificio
Monto
: Sótanos
25% Sobre la pérdida con mínimo de 40 DSMGVDF.
Datos del Agente
%
$ Suma Asegurada
Mobiliario y Equipo de Oficina
Sustancias Explosivas
Maquinaria y Equipo de Operación $
Kilogramos Porcentaje sobre el
Total de Existencias
PBE
%
$ Existencias
$ Total
$ PBE Plus
Sección I y II
Extensión de Cubierta
Incluido
Valor de Reposición
R.F.C.
% de Producción
% de Comisión
Huelgas y Alborotos Populares
Incluido
Incisos Conocidos
No. de Agente 2
R.F.C.
% de Producción
% de Comisión
Naves Aéreas
Incluido
$ Derrame Equipo P.C.I.
Incluido
Incisos Nuevos o no Conocidos
Terremoto y/o Erupción Volcánica
Fenómenos Hidro-Meteorológicos
Lugar
Observaciones
“Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por lo tanto, no representa garantía alguna de que la misma
será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con
los términos de la solicitud”.
Firma Agente
Firma Cliente
Fenómenos Hidro-Meteorológicos
Bienes cubiertos bajo convenio expreso
$ PBE
Deducible para Incendio y Explosión Coaseguro Convenido al PBE Plus
%
%
Remoción de Escombros
$ Ajuste Inflacionario para estas secciones al AXA Seguros, S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco 10400 México, D.F.
Tels. 5169 1000 ­• 5169 2500 • 01 800 900 1 AXA • www.axa.com.mx
%
EM-001-8 • 19-SEP-2007
Cualquier omisión o inexacta declaración realizada por el proponente a nombre propio, o por cuenta de tercero, facultará a la compañía para
considerar rescindido de pleno derecho la presente solicitud aunque no influya en la realización de cualquiera de los riesgos contratados,
ya sea directa o indirectamente.
“
“
Suma Asegurada
No. de Agente 1
Fecha
0
5.-Madera
6.-Cartón
7.- Otros:
Base de Cotización Secciones I y II
Coberturas Adicionales
Sección I y II
‘
‘
O
Latitud
Longitud
P.B. + Pisos Altos
3.-Losas Aligeradas
de Concreto
mm.
Sección II. Incendio y Explosión Contenidos
Sustancias Inflamables
Dólares
Tipo de Construcción Techos y Entrepisos
1.-Concreto Armado
4.-Lámina Galvanizada o
de Asbesto, Teja de Barro
2.- Vigueta y Bovedilla
3.- Madera
4.- Lámina Metálica
5.- Cristal
Espesor:
6.- Otros:
Nacional
A menos de 500 mts. de la línea de rompimiento
de las olas del mar en marea alta o;
A menos de 250 mts. de la rivera de algún río, lago
o laguna.
Localización
Geográfica:
Número de niveles
Trimestral
Anual
Ubicación situada en primera línea:
Su primera edificación en línea recta frente a la fuente
de agua se encuentra:
No. Interior
Tel.
Mensual
Semestral
Moneda:
Estado
Ajuste Inflacionario para esta sección al %
10% Sobre la Suma Asegurada con mínimo de 40 DSMGVDF.
Forma de Pago:
Sección I. Incendio y Explosión Edificio
Número de despachadores Cobertura Adicional para días específicos en la Sección de Dinero y Valores (Relación de días a amparar)
Mes Día
Renueva a la Póliza No.
Hasta
I. Ubicación Física (sólo si es distinta a la indicada en Datos del Cliente y/o existe más de una ubicación)
2.- Concreto Armado
Uso y Giro del Negocio
Número de despachadores 2) Sublímite por despachador
Número de unidades R.F.C.
Desde
Tipo de Construcción Muros
1.- Tabique, Block
Ladrillo, Piedra,
Mampostería
Despachadores de Gasolina:
1) Sublímite por unidad
Moral
Colonia
25% Sobre la pérdida con mínimo de 40 DSMGVDF.
No. Interior
C. P.
No. Exterior
Suma Asegurada opera como L.U.C. para varias ubicaciones Sí $ Teléfono
No. Exterior
Deleg. o Municipio
Coberturas Solicitadas
R.F.C.
Colonia
Estado
C. P.
$ No. de Cliente
Moral
Suma Asegurada $ Sección X Dinero y Valores
Arrendatario
Física
y/o No. de Cliente
Tipo de Persona: Física
Nombre: (Nombre(s) o Razón Social - A. Paterno - A. Materno)
Sección IX. Robo con Violencia y Asalto
Folio
PBE Plus Coberturas Adicionales
Sección V. Responsabilidad Civil
Sólo Sección I
Bienes Excluidos que Pueden ser Cubiertos Mediante Convenio Expreso para la Cobertura de Fenómenos Hidrometeorológicos.
Límite de Responsabilidad
Coberturas
Solicitadas
1.Edificios terminados que carezcan total o parcialmente de techos, muros, puertas, o ventanas, siempre y
cuando dichos edificios hayan sido diseñados y/o construidos para operar bajo estas circunstancias, de
acuerdo con los reglamentos de construcción de la zona vigentes a la fecha de la construcción.
Coberturas Adicionales
2.Maquinaria y/o equipo fijo y sus instalaciones que se encuentren total o parcialmente al aire libre o que se
encuentren dentro de edificios que carezcan total o parcialmente de techos, puertas, ventanas o muros, siempre y cuando hayan sido diseñados específicamente para operar en estas condiciones y estén debidamente
anclados.
3.Bienes fijos distintos a maquinaria que por su propia naturaleza estén a la intemperie, entendiéndose como
tales aquellos que se encuentren fuera de edificios o dentro de edificios que carezcan total o parcialmente
de techos, puertas, ventanas o muros.
4.Bienes muebles o la porción del inmueble en sótanos o semisótanos considerándose como tales: cualquier
recinto donde la totalidad de sus muros perimetrales se encuentren total o parcialmente bajo el nivel natural
del terreno.
Total
Suma Asegurada
$
Combustión Espontánea
$ Tipo de Producto $
Asumida Existencias en declaración
Guardarropa, lavado y planchado,
equipaje, efectos de huéspedes y
recepción de dinero y valores.
$
Sublímite por Unidad
Ajuste Inflacionario para esta sección al $
Sección VI. Equipo Electrónico
PBE y PBE Plus
Pérdida de Rentas a
Granizo, Ciclón, Huracán, o Vientos
Tempestuosos
Pérdida de Utilidades, Salarios y Gastos Fijos hasta por:
meses
meses
Ganancias Brutas No Realizadas en Negociaciones Comerciales o en Plantas Industriales
Global Sí No Suma Asegurada $ (2)
$ Incremento en el Costo de Operación
Sí No Suma Asegurada $ (3)
$ Periodo de Indemnización $ Periodo de Retención Deducible en $ Ajuste Inflacionario para esta Sección al meses
días
%
(2) Para la cotización de esta cobertura es indispensable entregar la información de los bienes a asegurar indicando: descripción del paquete o software,
marca, versión, número de serie, año de edición y valor de reposición.
(3) La Suma Asegurada deberá ser igual a la cantidad que sea necesaria erogar durante 12 meses, por el incremento en el costo de operación del
equipo asegurado, aunque se seleccione un periodo de indemnización más corto.
Selectiva Edad promedio de la maquinaria $
Coberturas Adicionales
Suma Asegurada
D.O.P.A.
Sí No $ Derrame de Contenido
Sí No $
Gastos Extras
Sí No Gastos por Flete Aéreo
Sí No Periodo de Inactividad
Sí No (**)
Sección VII. Rotura de Cristales
Rotura de Cristales
Suma Asegurada
Suma Asegurada Básica Espesor de los Cristales $ (para cristales con avalúo) $ mm. (No se cubren cristales con espesor menor a 4 mm.)
Ajuste Inflacionario para esta sección al %
Sección VIII. Anuncios Luminosos
%
Ajuste Inflacionario para esta sección al (**)
%
(1) Para la cotización de este seguro es indispensable anexar la relación del equipo indicando: descripción, marca, modelo, número de serie, capacidad,
año de construcción y valor de reposición, e indicar para cuáles equipos desea amparar la cobertura de equipo móvil.
$ Suma Asegurada Total de los Equipos:
Ajuste Inflacionario para esta sección al Gastos Extraordiarios o Flete Expreso
Portadores Externos de Datos
Sección IV. Calderas y Recipientes Sujetos a Presión y Rotura de Maquinaria (Tecnomaq)
Cotización a efectuar:
Robo Sin Violencia
% $ Ajuste Inflacionario para esta sección al Daños por Climatización
Gastos por Flete Aéreo
Inundación
Suma Asegurada
Global meses
%
No Huelgas , Alborotos Populares,
Conmoción Civil, Vandalismo
Terremoto y/o Erupción Volcánica
No (1)
$ Sí Coberturas Adicionales
Reducción de Ingresos por Interrupción de Actividades Comerciales hasta por:
Seguro Contingente al
Cobertura Básica
$ Con planta de fuerza motriz de emergencia Sí $ En caso de solicitar las siguientes coberturas, favor de requisitar los datos solicitados.
Por Ubicación Gastos Extraordinarios
No. de Cajones
%
Daños Materiales Suma Asegurada
Equipo Móvil
Sección III. Pérdidas Consecuenciales
Tipo de Cotización:
Sin Acomodadores Sublímite para Cobertura de Estacionamiento o Garaje $
$
Bienes en Aparatos Refrigeradores(*) (*)
Con Acomodadores Contratistas Independientes $ Precio Neto de Venta
$ Estacionamiento o Garaje:
Carga y Descarga Bienes en Incubadoras(*)
Mercancías o Productos Terminados
Sublímite para Cobertura de Arrendatario
Explosivos Sólo Sección II
PBE y PBE Plus
L.U.C.
Arrendatario
Productos y Trabajos Terminados Para cotizar bienes excluidos que pueden ser cubiertos mediante convenio expreso para la cobertura de fenómenos hidrometeorológicos, es requisito
anexar la relación de bienes con las sumas aseguradas correspondientes y contratar la cobertura de fenómenos hidrometeorológicos para edificio.
Sólo Sección II
Amparado
$ Para la cotización de este seguro es indispensable anexar la relación de la maquinaria indicando: descripción, marca, modelo, número de serie,
capacidad, año de construcción y valor de reposición.
(*)
%
Suma Asegurada Total
$ (*)
Es indispensable anexar la relación de los anuncios asegurados indicando: largo, ancho, material con que esta elaborado y valor del mismo.
Coberturas Adicionales
Sección V. Responsabilidad Civil
Sólo Sección I
Bienes Excluidos que Pueden ser Cubiertos Mediante Convenio Expreso para la Cobertura de Fenómenos Hidrometeorológicos.
Límite de Responsabilidad
Coberturas
Solicitadas
1.Edificios terminados que carezcan total o parcialmente de techos, muros, puertas, o ventanas, siempre y
cuando dichos edificios hayan sido diseñados y/o construidos para operar bajo estas circunstancias, de
acuerdo con los reglamentos de construcción de la zona vigentes a la fecha de la construcción.
Coberturas Adicionales
2.Maquinaria y/o equipo fijo y sus instalaciones que se encuentren total o parcialmente al aire libre o que se
encuentren dentro de edificios que carezcan total o parcialmente de techos, puertas, ventanas o muros, siempre y cuando hayan sido diseñados específicamente para operar en estas condiciones y estén debidamente
anclados.
3.Bienes fijos distintos a maquinaria que por su propia naturaleza estén a la intemperie, entendiéndose como
tales aquellos que se encuentren fuera de edificios o dentro de edificios que carezcan total o parcialmente
de techos, puertas, ventanas o muros.
4.Bienes muebles o la porción del inmueble en sótanos o semisótanos considerándose como tales: cualquier
recinto donde la totalidad de sus muros perimetrales se encuentren total o parcialmente bajo el nivel natural
del terreno.
Total
Suma Asegurada
$
Combustión Espontánea
$ Tipo de Producto $
Asumida Existencias en declaración
Guardarropa, lavado y planchado,
equipaje, efectos de huéspedes y
recepción de dinero y valores.
$
Sublímite por Unidad
Ajuste Inflacionario para esta sección al $
Sección VI. Equipo Electrónico
PBE y PBE Plus
Pérdida de Rentas a
Granizo, Ciclón, Huracán, o Vientos
Tempestuosos
Pérdida de Utilidades, Salarios y Gastos Fijos hasta por:
meses
meses
Ganancias Brutas No Realizadas en Negociaciones Comerciales o en Plantas Industriales
Global Sí No Suma Asegurada $ (2)
$ Incremento en el Costo de Operación
Sí No Suma Asegurada $ (3)
$ Periodo de Indemnización $ Periodo de Retención Deducible en $ Ajuste Inflacionario para esta Sección al meses
días
%
(2) Para la cotización de esta cobertura es indispensable entregar la información de los bienes a asegurar indicando: descripción del paquete o software,
marca, versión, número de serie, año de edición y valor de reposición.
(3) La Suma Asegurada deberá ser igual a la cantidad que sea necesaria erogar durante 12 meses, por el incremento en el costo de operación del
equipo asegurado, aunque se seleccione un periodo de indemnización más corto.
Selectiva Edad promedio de la maquinaria $
Coberturas Adicionales
Suma Asegurada
D.O.P.A.
Sí No $ Derrame de Contenido
Sí No $
Gastos Extras
Sí No Gastos por Flete Aéreo
Sí No Periodo de Inactividad
Sí No (**)
Sección VII. Rotura de Cristales
Rotura de Cristales
Suma Asegurada
Suma Asegurada Básica Espesor de los Cristales $ (para cristales con avalúo) $ mm. (No se cubren cristales con espesor menor a 4 mm.)
Ajuste Inflacionario para esta sección al %
Sección VIII. Anuncios Luminosos
%
Ajuste Inflacionario para esta sección al (**)
%
(1) Para la cotización de este seguro es indispensable anexar la relación del equipo indicando: descripción, marca, modelo, número de serie, capacidad,
año de construcción y valor de reposición, e indicar para cuáles equipos desea amparar la cobertura de equipo móvil.
$ Suma Asegurada Total de los Equipos:
Ajuste Inflacionario para esta sección al Gastos Extraordiarios o Flete Expreso
Portadores Externos de Datos
Sección IV. Calderas y Recipientes Sujetos a Presión y Rotura de Maquinaria (Tecnomaq)
Cotización a efectuar:
Robo Sin Violencia
% $ Ajuste Inflacionario para esta sección al Daños por Climatización
Gastos por Flete Aéreo
Inundación
Suma Asegurada
Global meses
%
No Huelgas , Alborotos Populares,
Conmoción Civil, Vandalismo
Terremoto y/o Erupción Volcánica
No (1)
$ Sí Coberturas Adicionales
Reducción de Ingresos por Interrupción de Actividades Comerciales hasta por:
Seguro Contingente al
Cobertura Básica
$ Con planta de fuerza motriz de emergencia Sí $ En caso de solicitar las siguientes coberturas, favor de requisitar los datos solicitados.
Por Ubicación Gastos Extraordinarios
No. de Cajones
%
Daños Materiales Suma Asegurada
Equipo Móvil
Sección III. Pérdidas Consecuenciales
Tipo de Cotización:
Sin Acomodadores Sublímite para Cobertura de Estacionamiento o Garaje $
$
Bienes en Aparatos Refrigeradores(*) (*)
Con Acomodadores Contratistas Independientes $ Precio Neto de Venta
$ Estacionamiento o Garaje:
Carga y Descarga Bienes en Incubadoras(*)
Mercancías o Productos Terminados
Sublímite para Cobertura de Arrendatario
Explosivos Sólo Sección II
PBE y PBE Plus
L.U.C.
Arrendatario
Productos y Trabajos Terminados Para cotizar bienes excluidos que pueden ser cubiertos mediante convenio expreso para la cobertura de fenómenos hidrometeorológicos, es requisito
anexar la relación de bienes con las sumas aseguradas correspondientes y contratar la cobertura de fenómenos hidrometeorológicos para edificio.
Sólo Sección II
Amparado
$ Para la cotización de este seguro es indispensable anexar la relación de la maquinaria indicando: descripción, marca, modelo, número de serie,
capacidad, año de construcción y valor de reposición.
(*)
%
Suma Asegurada Total
$ (*)
Es indispensable anexar la relación de los anuncios asegurados indicando: largo, ancho, material con que esta elaborado y valor del mismo.
Solicitud Protección a Bienes Empresariales
Protección a Bienes Empresariales Plus
Medidas de Seguridad
Tipo de Alarma:
Ninguna Local Central PBE Caja Fuerte o Bóveda
Sí No Tragaluces con Protección
Sí No Datos del Cliente
Colindantes Sin Fincar
Sí No Caja de Seguridad en Vehículo Repartidor
Sí No Tipo de Contratante: Propietario
Policía Armado en Vehículo Repartidor
Sí No Tipo de Persona:
¿Realizan Depósitos Bancarios?
Sí No Velador o Policía Armado al Servicio del Asegurado Sí No Asegurado: (Nombre(s) o Razón Social - A. Paterno - A. Materno)
Domicilio: Calle
¿Cuántos? Sistema de Circuito Cerrado
Sí No Servicio de Recolección de Dinero
Sí No Puertas a la Calle con Protección
Sí No Ventanas con Protección
Sí No ¿Cuántos?
Coberturas Solicitadas Suma Asegurada opera como L.U.C. para varias ubicacionesSí No Equipos y Bienes propios y necesarios a la índole del negocio asegurado, bienes propiedad de terceros bajo su responsabilidad, también cubre los artículos mencionados en el siguiente apartado cuyo valor unitario o por juego sea hasta el equivalente de 500 días de salario mínimo vigente en el Distrito
Federal.
Suma Asegurada $ Artículos que no sean necesarios a la índole del negocio asegurado expresamente enumerados y especificados en relación anexa a la presente solicitud
y cuyo valor unitario o por juego sea superior al equivalente de 500 días de salario mínimo vigente en el Distrito Federal.
Ajuste Inflacionario para esta Sección al Deducible: %
10% Sobre la Suma Asegurada con mínimo de 40 DSMGVDF.
Delegación o Municipio
Límite único y combinado dentro y/o fuera
Suma Asegurada $ Dentro del local
Suma Asegurada $ Fuera del local Suma Asegurada $ Vehículos Repartidores:
No (Nombre(s) o Razón Social - A. Paterno - A. Materno)
Beneficiario Preferente:
(sólo si es diferente del Contratante)
Año
Datos de la Póliza
Vigencia:
Póliza Nueva
1) Sublímite por despachador
Número de unidades 2) Sublímite por unidad
$ $ L.U.C.
Dentro
Fuera
No. de Días
Cuáles
Ajuste Inflacionario para esta Sección al Deducible: Calle
II. Características Constructivas del Edificio
Monto
: Sótanos
25% Sobre la pérdida con mínimo de 40 DSMGVDF.
Datos del Agente
%
$ Suma Asegurada
Mobiliario y Equipo de Oficina
Sustancias Explosivas
Maquinaria y Equipo de Operación $
Kilogramos Porcentaje sobre el
Total de Existencias
PBE
%
$ Existencias
$ Total
$ PBE Plus
Sección I y II
Extensión de Cubierta
Incluido
Valor de Reposición
R.F.C.
% de Producción
% de Comisión
Huelgas y Alborotos Populares
Incluido
Incisos Conocidos
No. de Agente 2
R.F.C.
% de Producción
% de Comisión
Naves Aéreas
Incluido
$ Derrame Equipo P.C.I.
Incluido
Incisos Nuevos o no Conocidos
Terremoto y/o Erupción Volcánica
Fenómenos Hidro-Meteorológicos
Lugar
Observaciones
“Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por lo tanto, no representa garantía alguna de que la misma
será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con
los términos de la solicitud”.
Firma Agente
Firma Cliente
Fenómenos Hidro-Meteorológicos
Bienes cubiertos bajo convenio expreso
$ PBE
Deducible para Incendio y Explosión Coaseguro Convenido al PBE Plus
%
%
Remoción de Escombros
$ Ajuste Inflacionario para estas secciones al AXA Seguros, S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco 10400 México, D.F.
Tels. 5169 1000 ­• 5169 2500 • 01 800 900 1 AXA • www.axa.com.mx
%
EM-001-8 • 19-SEP-2007
Cualquier omisión o inexacta declaración realizada por el proponente a nombre propio, o por cuenta de tercero, facultará a la compañía para
considerar rescindido de pleno derecho la presente solicitud aunque no influya en la realización de cualquiera de los riesgos contratados,
ya sea directa o indirectamente.
“
“
Suma Asegurada
No. de Agente 1
Fecha
0
5.-Madera
6.-Cartón
7.- Otros:
Base de Cotización Secciones I y II
Coberturas Adicionales
Sección I y II
‘
‘
O
Latitud
Longitud
P.B. + Pisos Altos
3.-Losas Aligeradas
de Concreto
mm.
Sección II. Incendio y Explosión Contenidos
Sustancias Inflamables
Dólares
Tipo de Construcción Techos y Entrepisos
1.-Concreto Armado
4.-Lámina Galvanizada o
de Asbesto, Teja de Barro
2.- Vigueta y Bovedilla
3.- Madera
4.- Lámina Metálica
5.- Cristal
Espesor:
6.- Otros:
Nacional
A menos de 500 mts. de la línea de rompimiento
de las olas del mar en marea alta o;
A menos de 250 mts. de la rivera de algún río, lago
o laguna.
Localización
Geográfica:
Número de niveles
Trimestral
Anual
Ubicación situada en primera línea:
Su primera edificación en línea recta frente a la fuente
de agua se encuentra:
No. Interior
Tel.
Mensual
Semestral
Moneda:
Estado
Ajuste Inflacionario para esta sección al %
10% Sobre la Suma Asegurada con mínimo de 40 DSMGVDF.
Forma de Pago:
Sección I. Incendio y Explosión Edificio
Número de despachadores Cobertura Adicional para días específicos en la Sección de Dinero y Valores (Relación de días a amparar)
Mes Día
Renueva a la Póliza No.
Hasta
I. Ubicación Física (sólo si es distinta a la indicada en Datos del Cliente y/o existe más de una ubicación)
2.- Concreto Armado
Uso y Giro del Negocio
Número de despachadores 2) Sublímite por despachador
Número de unidades R.F.C.
Desde
Tipo de Construcción Muros
1.- Tabique, Block
Ladrillo, Piedra,
Mampostería
Despachadores de Gasolina:
1) Sublímite por unidad
Moral
Colonia
25% Sobre la pérdida con mínimo de 40 DSMGVDF.
No. Interior
C. P.
No. Exterior
Suma Asegurada opera como L.U.C. para varias ubicaciones Sí $ Teléfono
No. Exterior
Deleg. o Municipio
Coberturas Solicitadas
R.F.C.
Colonia
Estado
C. P.
$ No. de Cliente
Moral
Suma Asegurada $ Sección X Dinero y Valores
Arrendatario
Física
y/o No. de Cliente
Tipo de Persona: Física
Nombre: (Nombre(s) o Razón Social - A. Paterno - A. Materno)
Sección IX. Robo con Violencia y Asalto
Folio
PBE Plus