MDR-TB pediátrica:¿conocemos la magnitud del problema

MDR-TB pediátrica:¿conocemos la magnitud del problema

MDR-TB
pediátrica:¿conocemos la
magnitud del problema?
Experiencia en África rural
Antoni Soriano-Arandes, MD/MSc
Pediatra/Epidemiólogo
Pediatric Infectious Diseases and Immunodeficiencies Unit
Unit of International Health-Tuberculosis Drassanes-Vall Hebron
Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona (Spain)
CASO CLÍNICO
PEDIÁTRICO
Cristina
Historia clínica y examen físico al ingreso
Día ingreso 31/03/2014
Niña de 6 años
Peso 29kg; Altura 104cm
Evolución clínica:
Pérdida de peso en los últimos 3 meses.
Edema generalizado.
Tos y fiebre recurrente (>2 semanas).
Exploración física:
Consciente y orientada, menos activa que normal, malnutrición grave mixta
(marasmus–Kwashiorkor).
Edema generalizado.
Micosis oral y faríngea.
No signos meníngeos.
Adenopatías en áreas cervical, axilar e inguinal.
AC normal. AR: crepitantes bilaterales.
Abdomen: distendido, doloroso, con ascitis, y circulación colateral.
Hepatomegalia.
Exámenes complementarios
Hemograma:
Leucocitos: 67,000 µL
Hb: 7,6 g/dl
Hto: 24,4%
HIV: negativo
Líquido ascítico:
Gram y ZN: negativo
Aspirado gástrico: BK positivo
RX:
ECO abdominal: Hepatomegalia. Ascitis. Áreas retroperitoneales y
mesentéricas con adenopatías de 1.2 – 1.8 cm
Introducción
La tuberculosis es una importante causa de morbilidad y mortalidad en niños
en países con alta incidencia.
La carga de infección y enfermedad TB en niños representa transmisión
reciente y continúa en la comunidad…Importancia de búsqueda de fuentes de
contagio (ESTUDIO DE CONTACTOS)
Diagnóstico clínico la mayoría de veces, pero difícil especialmente en grupos de
alto riesgo para TB diseminada o grave como son los lactantes, niños pequeños
y aquellos con malnutrición o coinfectados por VIH.
La TB pediátrica no representa en general un tema prioritario para los
Programas Nacionales de TB, por su carácter paucibacilar y de escasa
contagiosidad para la población general.
Estimaciones de 32,000 nuevos casos anuales de MDR en niños.
Evolución después del ingreso en hospital
Estado nutricional con escasa mejoría.
Fiebre persistente (a diario).
37º día de ingreso: fiebre + convulsión generalizada de >15 minutos.
45º día de ingreso: mejoría leve con menos edemas y ascitis.
Siguiendo tratamiento para TB con fármacos de primera línea desde el
día 14º de ingreso.
Mayo 2014: después de 2 meses de ingreso y sin respuesta a
tratamiento de primera línea para TB: se clasifica como MDR-TB.
Análisis (23/05/2014): Hb. 11.2gr/dl, Hto. 35.6% Plaquetas 188,000/mm3
Leuc. 9,800/mm3
AG (27/05/2014) BK (+)
Estado actual MDR-TB
Falta de evidencia de estudios randomizados para la optimización
de tratamiento en pacientes con MDR-TB, incluyendo la mejor
combinación de fármacos y la duración del tratamiento;
También para el tratamiento de pacientes con resistencia a la
isoniazida y/o con XDR-TB;
Información muy limitada sobre el tratamiento de la MDR-TB
pediátrica;
No identificación de la quimioprofilaxis más eficaz para los
contactos de casos de TB-MDR;
Falta de evidencia para tratamiento de síntomas de reacciones
adversas relacionadas con tratamientos de segunda línea.
Situación actual MDR-TB en niños
Métodos diagnósticos poco sensibles,
Capacidad diagnóstica limitada en países con gran carga de TB,
Incapacidad de recoger esputo en niños pequeños,
Percepción errónea general que los niños contribuyen en un grado
menor a la epidemia de TB mundial y que no son víctimas de esta
enfermedad,
Escasa evidencia de publicaciones que recojan el número de niños
tratados para MDR-TB,
Número total de casos con MDR-TB publicados en diferentes países no
disgregados por edad: IMPOSIBILIDAD DETERMINAR CUÁNTOS
NIÑOS CON MDR-TB SON TRATADOS CADA AÑO
Contexto de la situación actual de la
MDR-TB pediátrica
Map the gap: missing children with drug-resistant
tuberculosis
C. M. Yuen, C. A. Rodriguez, S. Keshavjee, M. C. Becerra
Public Health Action. International Union Against Tuberculosis and Lung
Disease. Health solutions for the poor (vol 5 no 1 published 21 march 2015)
Background: The lack of published information about children with
multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) is an obstacle to efforts to
advocate for better diagnostics and treatment.
Objective: To describe the lack of recognition in the published literature of
MDR-TB and extensively drug-resistant TB (XDR-TB) in children.
Design: We conducted a systematic search of the literature published in
countries that reported any MDR- or XDR-TB case by 2012 to identify MDRor XDR-TB cases in adults and in children.
Results: Of 184 countries and territories that reported any case of MDR-TB
during 2005–2012, we identified adult MDR-TB cases in the published
literature in 143 (78%) countries and pediatric MDR-TB cases in 78 (42%)
countries. Of the 92 countries that reported any case of XDR-TB, we
identified adult XDR-TB cases in the published literature in 55 (60%)
countries and pediatric XDR-TB cases for 9 (10%) countries.
Conclusion: The absence of publications documenting child MDR- and XDRTB cases in settings where MDR- and XDR-TB in adults have been reported
indicates both exclusion of childhood disease from the public discourse on
drug-resistant TB and likely under detection of sick children. Our results
highlight a large-scale lack of awareness about children with MDR- and XDRTB.
Map the gap: missing children with drug-resistant tuberculosis
C. M. Yuen, C. A. Rodriguez, S. Keshavjee, M. C. Becerra
Evidencias recientes
Estimaciones recientes sugieren que cada año 600.000 niños son evaluados dentro de un
estudio de contactos cuyo caso índice es MDR-TB (Becerra M C, Swaminathan S. A targets
framework: dismantling the invisibility trap for children with drug-resistant tuberculosis. J Public
Health Policy 2014; 35: 425–454).
De ellos 30.000–50.000 requieren tratamiento para MDR-TB (Jenkins H E, Tolman A W, Yuen C
M, et al. Incidence of multidrug-resistant tuberculosis disease in children: systematic review and
global estimates. Lancet 2014; 383: 1572–1579).
La mayoría de estos niños no son diagnosticados.
Destacar que 59% de los países con datos de MDR-TB disgregados por edad no registraron
casos pediátricos (Zignol M, Sismanidis C, Falzon D, Glaziou P, Dara M, Floyd K. Multidrugresistant tuberculosis in children: evidence from global surveillance. Eur Respir J 2013; 42: 701–
707).
¿FALTA DE DATOS DE DIAGNÓSTICO DE NIÑOS CON MDR-TB O SESGO DE LAS
PUBLICACIONES EN RELACIÓN A LOS DATOS DE NIÑOS CON MDR-TB?
Estudios de investigación generalmente excluyen niños;
Análisis de datos se limitan a pacientes con confirmación microbiológica, reduciendo la
probabilidad que los niños sean incluidos;
Y los niños son generalmente excluidos de estudios de prevalencia y MDR-TB.
¿Porqué se diagnostican pocos casos de
niños con MDR-TB?
Diagnóstico y
tratamiento
precoz
Sistemas de
vigilancia
epidemiológica
Programas
Nacionales de
control de la
TB
Menos
tratamientos
preventivos
administrados
Diagnóstico en
niños con
sospecha de
MDR-TB
Algoritmo diagnóstico para niños con sospecha o
confirmación de MDR-TB
Schaaf HS, et al. Paediatr Resp Rev 2011
Manejo de
niños
expuestos a
adultos con
MDR-TB:
Estudio de
contactos
Circunstancias especiales de la MDR-TB
en pediatría
Generalmente resistencia PRIMARIA (diferente a adultos)
Las fluorquinolonas no han demostrado retraso del desarrollo cartílago en
humanos
Anormalidad en Rx tórax no implica necesariamente mala evolución (¿reacciones
paradójicas?)
Monitorizar ganancia de peso y talla; debería hacerse mensualmente y ajustar la
medicación según esa ganancia: la pérdida de peso o fallo en ganancia es uno de
los signos o quizás el único para determinar fallo en el tratamiento.
Usar alguno de los fármacos de primera línea para las cuáles la susceptibilidad
está documentada o es probable (estudios piloto sugieren que dado el bajo riesgo
de efectos adversos y potencial beneficio, dosis altas de INH podrían ser incluidas de
forma rutinaria, excepto si se documenta un alto nivel de resistencia a INH o
mutación kat-G).
Base del tratamiento: INYECTABLE + QUINOLONA.
Circunstancias especiales de la MDR-TB
en pediatría
Usar dosis altas cuando sea posible.
Siempre tratamiento supervisado DOT.
Duración de 18-24 meses, al menos 12 meses desde último cultivo
o BK positivo en formas clínicas delimitadas o 18 meses en formas
cavitadas o con afectación parenquimatosa extensa.
Considerar la inclusión de INH y RIF excepto cuando el paciente ha
recibido estos fármacos en el pasado o tiene contraindicaciones
para su uso.
Corticoides deberían ser usados en casos de meningitis,
pericarditis y enfermedad diseminada.
Repercusiones socio-económicas del
aumento de casos con MDR-TB
Franck et al. BMC Infectious Diseases
2014, 14:426
http://www.biomedcentral.com/14712334/14/426
Assessing the impact of
multidrug-resistant
tuberculosis in children:
an exploratory
qualitative study
Caroline Franck, James A Seddon, Anneke
C Hesseling, H Simon Schaaf, Donald
Skinner and Lucy Reynolds
Abstract
Background: While the prevalence of multidrug-resistant (MDR)
tuberculosis (TB) is high among children in the Western Cape of South
Africa, the psychosocial implications of treatment for children with
MDR-TB remain poorly understood. We sought to explore how MDRTB and its treatment impact children on an individual, familial, and
social level.
Methods: Semi-structured interviews were conducted with 20
children and caregivers purposively sampled from a prospective
clinical cohort of children. The sample was stratified by age at the
start of treatment (children >10 years, and 5-10 years). Caregiver
proxy interviews were conducted with younger children,
supplemented with child interviews; older children were interviewed
directly, supplemented with caregiver proxy interviews. Data were
analysed using grounded theory.
Results: Findings revealed pill volume and adverse effects produced
significant physical, psychological and academic disturbances in
children. Adverse effects related to the medication were important
obstacles to treatment adherence. While there appear to be no longlasting effects in younger children, a few older children showed
evidence of persisting internalised stigma. Caregivers suffered
important treatment-related financial and psychological costs.
Community support, notably through the continued involvement of
children in strong social networks, promoted resilience among
children and their families.
Conclusions: We found that the current treatment regimen for
childhood MDR-TB has significant psychological, academic, and
financial impacts on children and their families. There is a need for
psychosocial support of children and caregivers to mitigate the
negative effects of community stigma, and to manage the
stressors associated with chronic illness.
Keywords: South Africa, Childhood MDR-TB, Psychosocial impact,
Qualitative research
¿Cómo conseguir que los niños con MDRTB completen el tratamiento?
Adaptar los mensajes relacionados con el tratamiento a la edad del niño y al nivel de
comprensión del cuidador. BÁSICO PARA CONSEGUIR UNA BUENA ADHERENCIA AL
TRATAMIENTO. “TAILORED INFORMATION”
Evitar el uso de sondas nasogástricas o mecanismos de retención física cuando sea
posible.
El cumplimiento debería ser abordado como una relación de amistad con la familia del
niño y con él mismo,
A los niños se les debería ofrecer un pacto del proceso siempre que sea posible (decidir
en qué orden tomar la medicación, dispensar mecanismos para facilitar la toma del
fármaco, adaptar horarios de toma que vayan mejor para el niño y la familia…).
El cumplimiento o adherencia depende de los supervisores del proceso del
tratamiento. Se tienen que implicar en todas las fases del tratamiento para ayudar a
tomar decisiones que mejoren el cumplimiento.
Incentivos pueden ser tan simples como marcar un punto positivo en un tablero colgado
de la pared, cantar una canción favorita del niño, dispensar una comida preferida del niño,
dar minutos de llamadas en el teléfono móvil para los adolescentes,…
Registro de casos pediátricos con diagnóstico de
MDR-TB en Cubal (Angola) 2014-2015
Edad
Obs
15
Mean
3.73
Sexo (M=1, F=0)
Frequency
Male
9
Female 6
Total
15
Median SD
4
2.34
Percent
60
40
100.00
IQR
1-6
Cum.
60
100.0
Min-Max
1-7
Registro de casos pediátricos con diagnóstico de
MDR-TB en Cubal (Angola) 2014-2015
Was nutritional edema present at start of MDR-TB treatment?
(0=no, 1=yes, 2=unknown)
Freq.
Percent Cum.
No
9
64.29
64.29
Yes
2
14.29
78.57
Unknown
3
21.43
100.00
Total
14
100.00
Was the child’s weight <2nd percentile for age and sex more than once
before the start of MDR-TB treatment? (0=no, 1=yes, 2=unknown)
Freq.
Percent Cum.
No
1
7.14
7.14
Yes
12
85.71
92.86
Unknown
1
7.14
100.00
Total
14
100.00
Registro de casos pediátricos con diagnóstico de
MDR-TB en Cubal (Angola) 2014-2015
Was the child documented to be malnourished at the start of MDR-TB
treatment? (0=no, 1=yes, 2=unknown)
Freq.
Percent Cum.
No
3
20.00
20.00
Yes
8
53.33
73.33
Unknown
4
26.67
100.00
Total
15
100.00
Confirmed: A bacteriologically confirmed TB case is one from whom a
biological specimen is positive by smear microscopy, culture or WHO approved
rapid diagnostics (such as GeneXpert MTB/RIF or LPA).
3
Clinically diagnosed case: a case who does not fulfill the criteria for
bacteriological confirmation but who has been diagnosed with TB disease by a
clinician or other medical practitioner who has decided to give the patient a full
course of MDR-TB treatment.
12
Métodos diagnósticos para TB en
Angola
Registro de casos pediátricos con diagnóstico de
MDR-TB en Cubal (Angola) 2014-2015
Was there a history of TB treatment prior to this MDR-TB treatment
episode? (0=no, 1= yes, 2= unknown)
9/15 (60%)
Is there a known TB source case for this current MDR-TB episode?
(0=no, 1=yes)
9/15 (60%)
7/9 mother
7/9 DST (+)
Was the child hospitalized for TB treatment?
(0=no, 1=yes, 2=unknown)
12/15 (80%)
TB treatment (4 children required to change treatment)
INH high doses+ Ethambutol+ Kana/Amika+ Levoflox +
Prothionamide/Ethionamide + Cycloserine
Evolución Cristina después del ingreso en hospital
Tratamiento de segunda línea se inicia el 27/05/2014 con los fármacos
disponibles en el hospital:
Pirazinamida 400mg/día sustituida por cicloserina el 22/06/2014
Etambutol 400mg/día
Ofloxacino 200mg/día
Capreomicina 300mg/día
Protionamida 250mg/día
01/07/2014:
Hb. 13.5gr/dl, Plaquetas 351,000/mm3 Leuc. 5,000/mm3
Peso 15kg (-14kg respecto al del ingreso)
16/07/2014: kanamicina en lugar de capreomicina por rotura de stock
27/08/2014: convulsiones, stop cicloserina y la familia quiere dejar el hospital, se
les convence para que acudan 1 vez por semana.
CONCLUSIONES
La MDR-TB pediátrica existe y está infra diagnosticada.
No existe disgregación de los casos notificados de MDR-TB por
edad en la mayoría de países con elevada incidencia.
No conocemos la magnitud del problema por ahora.
Una historia de contacto con un caso sospechoso o confirmado de
MDR-TB es fundamental en la evaluación y manejo de los niños
asintomáticos o con sospecha de MDR-TB.
Se están registrando todos los casos de MDR-TB pediátricos en el
mundo a través de proyecto OMS coordinado desde Sudáfrica,
meta-análisis con base de datos individualizada y estandarizada.
Estudios en curso para optimizar tratamiento preventivo en niños
que son contactos de MDR-TB adultos.
Moltes gràcies!!!
¡Muchas gracias!
Obrigado!!!
Thank you very much!