COLEGIOS DE INGENIEROS DEL PAIS VASCO, EPSV

Mazarredo 69, 2 – 48009 Bilbao
Tel: 94 423 22 44
Fax: 94 423 44 61
epsv @coiib.es
www.coiib.es
COLEGIOS DE INGENIEROS DEL PAIS VASCO, EPSV
SOLICITUD DE PRESTACIÓN POR:
- LIQUIDACIÓN POR 10 AÑOS
- JUBILACIÓN
- INVALIDEZ
- FALLECIMIENTO
- SUPUESTOS EXCEPCIONALES:
- Enfermedad Grave
- Desempleo de Larga Duración
DATOS PERSONALES: (Rellenar con mayúsculas TODOS los datos)
NOMBRE DEL PLAN:
- INGEPLAN, PLAN DE PREVISIÓN SOCIAL
- PLANINGE, PLAN DE PREVISIÓN SOCIAL
- INGEPLAN MONETARIO, PLAN DE PREVISIÓN SOCIAL
EPSV:
COLEGIOS DE INGENIEROS
DEL PAIS VASCO, EPSV
PARTICIPE:
Nº. DE PLAN:
NOMBRE:
0182/_____/800/______________
N.I.F.:
APELLIDOS:
DOMICILIO:
LOCALIDAD:
CÓD. POSTAL:
BENEFICIARIO:
NOMBRE:
(*) En caso de Fallecimiento
APELLIDOS:
N.I.F.:
PRESTACIÓN:
Como beneficiario del Plan de Previsión arriba indicado, les indico que deseo percibir la prestación del mismo de la forma siguiente:
(marcar la modalidad elegida)
1. CAPITAL
- TOTAL:
- PARCIAL:
2. RENTA TEMPORAL (*)
IMPORTE (pts.)
FECHA DE COBRO
-------------------
____ / ____ / ____
____ / ____ / ____
IMPORTE (pts.)
FECHA DE INICIO
____ / ____ / ____
(*) Si se desea una Renta Rendimiento marcar la opción 2 y hacer figurar en la casilla de importe la palabra “RENDIMIENTO”
3. RENTA VITALICIA
____ / ____ / ____
PERIODICIDAD
MENSUAL
TRIMESTRAL
SEMESTRAL
ANUAL
DOMICILIACION: (Rellenar con mayúsculas TODOS los datos)
ENTIDAD FINANCIERA (nombre):
OFICINA (dirección):
Nº. CUENTA (20 dígitos):
COMISION DE CONTROL
AUTORIZACIÓN Y FECHA
________ / ________ / ____ / ____________________
BENEFICIARIO
FIRMA, DNI Y FECHA
COLEGIOS DE INGENIEROS DEL PAIS VASCO, EPSV inscrita en el Registro Especial de Entidades de Previsión Social con el número 109-V
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