Technology and health: impact on solidarity

Transcripción

English
Professor of Future Developments in Health Technology of Twente University,
University of Twente – Netherlands
Ronald Hendricus Maria Hendriks
Honorary President of International Association of Mutuals, Brussels
International Association of Mutuals – Belgium
Abstract
Theo de Vries
Looking at the medical technological development there are two important trends to distinguish. First the development of
the information and communication technology and secondly the development of new medicines for always smaller and
sharper defined groups. Some of the new technologies are cost-raising, others are moneysaving but as a result we see that
two thirds of the autonomous cost development in Health Care is caused by the development of medical technology. The
question is if we can afford this development. One hand it brings better quality of care and new and better treatments on
the other hand it raises the cost of health care systems with the result that present levels of solidarity in those systems are
maybe not sustainable in the future.
Key Words: Biomedical Technology; Technology, Medical; Technological Development; Quality of Health Care; Health Care
Costs; Delivery of Health Care
Resumen
Tecnología y salud: el impacto en la solidaridad
Mirando el desarrollo tecnológico médico hay dos tendencias importantes para distinguir. Primero el desarrollo de la tecnología
de información y de comunicación y en segundo lugar el desarrollo de nuevos medicamentos para grupos definidos siempre
más pequeños y más agudos. Algunas de las nuevas tecnologías tem menor costo y otros son más baratos, pero consecuentemente vemos que dos tercios del desarrollo autónomo del coste en cuidado médico es causado por el desarrollo de la tecnología médica. La pregunta es si podemos disfrutar de este desarrollo. Por un lado, aporta una mejor calidad de la atención y
nuevos y mejores tratamientos, por otro lado aumenta el costo de los sistemas de salud con el resultado que los niveles actuales
de solidaridad en estos sistemas pueden no ser sostenibles en el futuro.
Palabras clave: Tecnología Biomédica; Tecnología Médica; Desarrollo Tecnológico; Calidad de la Atención de Salud; Costos de
la Atención en Salud; Prestación de Atención de Salud.
Resumo
Tecnologia e saúde: o impacto na solidariedade
Pesquisando o desenvolvimento tecnológico da medicina, existem duas tendências importantes para se distinguir. Em primeiro
lugar, o desenvolvimento das tecnologias da informação e comunicação e, em segundo lugar, o desenvolvimento de novos medicamentos para grupos definidos sempre menores e mais agudos. Algumas das novas tecnologias têm menor custo e outros
são mais econômicos, mas como consequência, vemos que o custo de dois terços do desenvolvimento autônomo em cuidados
médicos é causado pelo desenvolvimento da tecnologia médica. A questão é se podemos bancar este desenvolvimento. De um
lado, aponta melhor qualidade no cuidado e novos e melhores tratamentos; por outro lado, aumenta o custo dos sistemas de
saúde, concluindo que os níveis atuais de solidariedade nesses sistemas talvez não sejam sustentáveis no futuro.
Palavras-chave: Tecnologia Biomédica; Tecnologia Médica; Desenvolvimento Tecnológico; Qualidade da Assistência à Saúde;
Custos de Cuidados de Saúde; Assistência à Saúde.
Latin-Am J Telehealth, Belo Horizonte, 2009; 1 (1): 67-77
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Introduction
In “The Telegraph” of June 27th 20061 Intel boss Paul
Otellini wrote that soon we will have a technique which will
change the world. Chips of the size of a virus open a new
future if it comes for example to medical treatments.
This type of technological development will be an important trend. Not only in the medical perspective, the
budgetary point of view will be decisive as well. Information and Communication Technology (ICT) is a good
example. ICT makes it possible to have more and more
efficient care for the individual patient – at an enhanced
qualitative level. We can think for example about individualized home care technology.
New medicines can be developed for always smaller
and sharper defined groups of patients. The costs of research and development however will be huge. In the year
2008 for example there are still hardly any medicines for
children available. The market for the kids is hard to approach. Frequently it is said: Just take a half. This of course
has everything to do with the size of the hazy market and
the possibilities to have return on investment. Well, this will
change with all good and nasty consequences. A consequence of the combination of these two developments:
better healthcare and higher costs. The questions for governments is: How to handle these developments?
Impact of medical technological
development on health care systems
Besides the cost-raising technologies there are labour
saving, and therefore money-saving technologies, for example the cataract operation. In the past, two weeks in a
hospital. Now the operation lasts twelve minutes in an eyesurgical centre. With the new technical possibilities however
we also see a change in medical diagnoses. More patients
than before are requiring treatment at a younger age. In addition the development of medical technology has important
side effects. It leads to treatment of disorders which were
not treatable before and as a result to broadening of the indication area of medicines with the result of an improvement
of the quality or lengthening of life for the patient.
In the long run the lengthening of life for the patients
however causes the paradoxical effect of causing an increase in chronically, not life threatening diseases for which
there is no treatment at the moment but with a need of long
term care on a large scale.
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Looking at the development of the costs of healthcare
it can be said2 that two thirds of the autonomous cost development in Health Care is caused by the development
of medical technology and one third by the demographic
ageing of the population. For the medical technology the
autonomous rising of the costs is the balance of the money-saving and cost-raising technologies. It is remarkable
that by the specific character of healthcare as an industry,
the technological developments lead to an increase of the
costs per entity of product whereas in the remaining industries this leads to a lowering of the costs per entity.
It should be clear that an autonomous increase of 3% per
year of the costs of care and an increase of the Gross National
Product of 1.5 to 2.0% per year (as in The Netherlands) leads
to a higher care quote (costs of healthcare as a percentage of
the Gross National Product). Long term explorations of the Social Economic Council, the Central Plan bureau and the Study
Group Budget Space are predicting that the Netherlands must
prepare themselves for a care quote of 13 - 15% in 2040.
The question is: “Can we afford this?” Can we afford that
our Health Care System stays as it is with the same level of solidarity or should for example the co-payments of the patients
be raised? In other words: “What is the impact of the medical
technological developments on solidarity in health care?”
First we will draw your attention to various levels of solidarity in health care. We will indicate that they all have to do
with modern medical technology. Then we will pay attention
to the phenomena of technology as such. This is important: it
reflects the technological imperative, the belief in technology,
the idea that technology will be the solution to all our health
problems. It is sheer optimism versus some pessimism.
Solidarity
Looking for a clear definition of solidarity is a hopeless
task, there are more than hundred. It is better to stick to an
intuitive notion like “a common interest and an active loyalty
between or within countries or groups”. This is still not satisfying, because watching the reality there are many levels of solidarity, all with a different focus. We give you three of them.
Solidarity between countries
This could be called solidarity of the first level. About
ninety percent of the planets disease burden falls on the developing world. Yet only three percent of the research and
development expenditure needed for new technology of
pharmaceutical industries is directed toward those ailments.
The rest goes towards treating diseases of the rich.3 This not
only shows a direct relation between technology and the economic situation of countries, it also shows the importance of
solidarity between countries. It shows that technology has to
do with solidarity, or better: the lack of solidarity.
Solidarity within countries
This second level is important as well. The lower the
solidarity, the higher the private spending of individuals. Private spending tends to be skewed towards the more well
off individuals where the returns to spending on health are
smaller and away from potentially more needy populations
where the returns are larger.4 Well, this might be nice in theory, but can we confirm this by empirical data? It looks like.
From WHO data we learn that the European Union scores
better on solidarity and health performance, the United
States has a worse solidarity and a bad health performance
as well. If we look closer to the data of the World Health Organization we may conjecture that the higher the solidarity
in a country, the higher the health performance of a country, given a certain economical level. On the other hand, evidence shows that new technology will penetrate somewhat
slower in countries with a high level of solidarity.
So, technology has to do with solidarity.
Solidarity as a consumer feeling
It is the feeling of the consumer that insurance, based
on the broad solidarity, will be good to cover all his or her
health needs. This feeling seems to become weaker and
weaker. It is endangered by the increase of individualism
in the western world. Today’s technology in health care
is feeding this individualism. It facilitates the consumer
to maximise his or her personal needs. If the technology
or services are not covered by his or her insurance it will
be bought on the market. Technology will offer more and
more at increasing prices. The developments in technology
zooms perfectly in this trend: as a result of the breathtaking paradigm shift of technology, the impact on medicine is
moving from the species level to the individual level. The ingrained assumption that drugs work the same for all human
beings will not be true anymore. New expensive healing
possibilities emerge; the result will be a new age of medi-
cal therapy. This will be dominated by early diagnosis and
individualized therapy. It is our belief that it is this individualized medicine that will endanger solidarity in health care:
consumers choose their own expensive therapy because
it’s very effective; at the end the insurance companies will
increase and diversify their premiums accordingly.
It’s not only new drugs that will individualize health care.
It is also all kinds of information technology, which will facilitate the delivery of health care at home or outside, at
all levels. Services can be offered according to personal
needs. This technology catalyzes the today’s individualism
of the consumer.
Taken together, both pharmaceutical and information
technology boost the shift from species-based to individualized therapy. This will change both the medicine and existing levels of medicine and solidarity forever.
Other technologies relevant
to health care
To mention are also nanotechnology, stem cell technology and all kinds of genetic interventions. Together with
pharmaceutical and information technology these will point
in the same direction: a decreasing solidarity in the coming
decades. As said, the weakening solidarity has to be seen as
in the perspective of an increasing individualism. This is only a
part of the general trends. The emerging loss in solidarity has
also to be seen against the background of the growing role
of liberalism and the emerging post-modern value systems.5
Defects in one’s health may be seen as an individual problem,
subject of individual and not of collective responsibility.
Information technology and new drugs and maybe
nanotechnology will be dominant in the nearby future of
medicine. Stem cell technology and tissue engineering will
be important in the next decade. It will be time for a public debate on this future. It is of crucial importance to pay
more attention to the consequences, since a shift of medical technologies of this significance is sure to have lasting
political, economic and social consequences.6
It is also important to mention the developments in Telemedicine or Telehealth if you like. The technology already
exists. It is possible to have an operation by a robot done
by a medical specialist on a great distance from the operation room. This could be a solution for areas with a lack of
medical doctors for example. For this paper it goes too far
to exploit all the possibilities it will have for the future.
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Optimism and pessimism in technology
There is a widespread belief that technology will be the
answer on all our medical problems in health care. Let me
give you an example. A couple of years ago De Vries was
at the MIT in Boston. I had a discussion on the Burden of
Disease study of Murray and Lopez7. In this study much has
been written on the epidemiology of the planet. It stated
that in the Western world depression is a very important
disease, now the fourth in importance. In 2020 it will be the
second. This is a dark perspective
Not so for the participants in the discussion. “We will
invent a pill for that”, they said. Now this optimism seems to
be justified. They had a belief in the technology, and it is this
belief that makes them run.
Optimism
This optimism is ubiquitous. It is not typical for the time
we live in; it is more than fifty years old. It is not only the
optimism, which does not change; it is to a certain extentalso the focus that remains the same.
Let me start in the sixties and the seventies to see how
the potential of technology has been valued in the past.
From our current point of view, those years gave rise to
many unrestrained fantasies. They were fed by the big successes in medical science that were quite often world news.
In 1966, several possibilities were described to substantially
influence the brain and accordingly the behaviour of people
with medication, and this before the year 2000. The futurologists Kahn and Wiener examined this seriously a year later.8
They saw big possibilities to alter behaviour by influencing
the brain as a result of the knowledge acquired by analysing
the secrets of RNA and DNA structures. Not only did these
ideas live in the United States, in our country, The Netherlands, similar insights were passed on: direct stimulation
of the brain, pharmacological improvement of the memory,
and the like, were expected before the year 2000.9 These
fantasies could perhaps still be ascribed to the belief in the
successes of technology during the Cold War, but the ideas
about the transplantation of organs or replacing them by all
sorts of substitutes were different. These were considered
as real developments in the 1960s, maybe even before the
year 2000. The belief in technological progress was very
much alive, sceptics were hardly believed.
But also manipulation of hereditary material was discussed very seriously.8 The results were considered to be
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very clear. The result, influencing the quality of offspring,
was seen as a reality in the near future. These speculations rapidly changed into wild fantasies. Often, they were
taken very seriously, as shown by the quote from 1966,
for instance, that caused a great deal of controversy in the
Washington Post.10
The text reads more or less as follows: “Within ten to
fifteen years, a housewife will be able to visit a new type of
institution and examine a row of packages as if she were
looking for flower seeds. Then, she will choose her baby
on the basis of the label. Each package contains a frozen
one-day-old embryo. The label states the expected colours
of hair and eyes and the child’s IQ (…)”.10
The same fantasies continue! The fantasies are ascribed much too easily to the fanciful 1960s. In the years
around the turn of the century, striking similar insights existed that have been described excellently in Francis Fukuyama’s book.11
He describes three scenarios that might unfold within
one or two generations.
The first scenario also concerns the influencing of behaviour. The second scenario concerns replacing tissues and
organs. Not by all sorts of transplantations but by application
of the results of stem cell research. In the last scenario, the
line of Kahn and Wiener is further extended into the future.
Fukuyama also considers influencing the quality of offspring
as a realistic option. In his opinion, rich people can afford to
have embryos checked on a regular basis before they are implanted. As a consequence, the social background of young
people can be told to an increasing extent from their looks
and intelligence. This is a confronting idea in the perspective
of the values of solidarity in health care systems.
These three scenarios of Fukuyama’s have a surprisingly large similarity with the perceptions of forty years
ago. There is an ever-increasing technological imperative
in health care, on our way towards the horizon without ever
reaching it.
Pessimism
Whoever thinks that this optimism is widely shared,
however, will be disappointed. There are critics, but they
are less likely to express their thoughts in leading journals.
Nevertheless, little by little, doubts are being expressed
about the possibilities of technology in medical science
and in connected sciences. For instance, in the year 1979,
the biologist Glass came with an argument that was con-
fronting at the time about the progress of science. He
stated that the development of science had more or less
reached its apex and that the pace of new findings would
only decrease.12 He acknowledged that much could still be
learned, but that in his opinion real breakthroughs would
only decrease. Glass is not alone in his pessimism. Le
Fanu, a physician, presumes that we are confronted with a
decline in the number of developments.13 This point of view
is extremely interesting, because he draws our attention to
a number of inhibiting factors that appear to be becoming
more and more manifest in medicine. Le Fanu, but he is
not alone in this, thus provides a necessary counterbalance
necessary in order to keep both feet on the ground. For that
matter, Le Fanu acknowledges the successes achieved in
medical science in the past century, he cites developments
such as penicillin, cortisone, open-heart surgery, MRI, liver
transplantations, and so on. In his opinion, all these developments are hardly the result of systematic scientific
research but more likely of seizing opportunities, of perceptivity, of doggedness and perseverance. After the 1970s,
says Le Fanu, these have been increasingly lacking, and
the abundance of ideas is decreasing. New developments
become more and more scientifically oriented. This will result in delays in the production of new concepts.
And indeed, we see a worldwide decrease of, for instance, new pharmaceutical products ( in ten years a decrease of 30%). At the same time, the R&D costs in Europe
have more than doubled in this industry over the same period. In the USA the increase is more then fourfold.
The pessimistic views of Le Fanu seem to be contradicted by the enormous R&D in the pharmaceutical world and
the breathtaking pace of penetration of information technology in all fields of medical care. It is nevertheless important
to keep the views of the practitioner Le Fanu in mind, since
new technologies never come without problems.
Conclusion
There will emerge an increasing amount of technologies. These technologies, in combination with information
technology will induce far more possibilities than in the
past. No doubt these new possibilities will have a potential
to cure many more diseases than ever before. However,
this also means that the ability to process different options
will become a problem to the lower educated.
At the same time there is a serious risk of a loss in solidarity due to the coming vast amount of new products and
services and the increasing amount of money that is needed
for them. Needless to say that this also widens the gap between haves and have-nots, to the educated and the noneducated, to the healthy and sick, to the young and old.
We think it is difficult to influence market driven technologies in health care in a direction, which is respecting an
accepted level of solidarity in health care. However, health
insurance institutions can play an essential role in all this. In
principle they have buying power that can be used to influence research agendas towards preferred medical technologies. They should be active in this area and not reactive.
New effective health policies in this area cannot be effective without a clear view on new technologies, without
assessment of coming technologies. Constant monitoring
technologies is mandatory. This all should be realized on an
international level.
References
1. Otellini P. Chips ter grootte van een virus [Interview]. De
Telegraaf, June 27th 2006.
2. Dutch Social Economic Council Healthcare in the view of
future ageing of the population. Social Economic Council
recommendation.September 1999.
3. Third – world medicine, drugs for the poor world. The Economist,
print edition, April 16th 2005.
4. Flood C, Roach K, Sossin L. The Borders of Solidarity: How
Countries Determine the Public/Private Mix in Spending and
the Impact on Health Care, U Toronto Law and Economics
Research; 2002. Paper No. 02-02, 2002.
5. Van Steenbergen B. Man on the throne of God? London:
Elsevier Science; 2002.
6. Gottlieb S. The future of medical technology. The New Atlantis.
2003 Spring; 1:79-87.
7. Murray CJL, Lopez JL. The global burden of disease. Harvard:
WHO/World Bank; 1996. 376p.
8. Kahn H, Wiener AJ. The Year 2000. Oxford: Macmillan; 1967.
111p.
9. Hattinga Verschuere JCM. Healthcare on the way to 2000,
Amsterdam: Agon-Elsevier; 1971. p. 36-52.
10. Kahn H, Wiener AJ. Washington Post, October 31, 1966. Apud
Kahn H, Wiener AJ. The Year 2000. Oxford: Macmillan; 1967.
11. Fukuyama F. Our posthuman future: consequences of the
biotechnology revolution. New York: Farrar, Straus, and Giroux;
2002.
12. Glass B. Milestones and rates of growth in the development of
biology. Q Rev Biol. 1979 Mar; 54(1):31-53.
13. Le Fanu J. The rise and fall of modern medicine. London: Little,
Brown and Company; 1999.
71
Español
Profesor de Desarrollos Futuros de Salud y Tecnología de la Universidad de Twente, Holanda
Universidad de Twente – Holanda
Ronald Hendricus Maria Hendriks
Presidente Honorario de la Asociación Internacional de Mutualidades – AIM – Bruselas
Bélgica
Resumen
Theo de Vries
Mirando el desarrollo tecnológico médico hay dos tendencias importantes para distinguir. Primero el desarrollo de la tecnología
de información y de comunicación y en segundo lugar el desarrollo de nuevos medicamentos para grupos definidos siempre
más pequeños y más agudos. Algunas de las nuevas tecnologías tem menor costo y otros son más baratos, pero consecuentemente vemos que dos tercios del desarrollo autónomo del coste en cuidado médico es causado por el desarrollo de la tecnología médica. La pregunta es si podemos disfrutar de este desarrollo. Por un lado, aporta una mejor calidad de la atención y
nuevos y mejores tratamientos, por otro lado aumenta el costo de los sistemas de salud con el resultado que los niveles actuales
de solidaridad en estos sistemas pueden no ser sostenibles en el futuro.
Palabras clave: Tecnología Biomédica; Tecnología Médica; Desarrollo Tecnológico; Calidad de la Atención de Salud; Costos de
la Atención en Salud; Prestación de Atención de Salud.
Abstract
Looking at the medical technological development there are two important trends to distinguish. First the development of
the information and communication technology and secondly the development of new medicines for always smaller and
sharper defined groups. Some of the new technologies are cost-raising, others are moneysaving but as a result we see that
two thirds of the autonomous cost development in Health Care is caused by the development of medical technology. The
question is if we can afford this development. One hand it brings better quality of care and new and better treatments on
the other hand it raises the cost of health care systems with the result that present levels of solidarity in those systems are
maybe not sustainable in the future.
Key Words: Biomedical Technology; Technology, Medical; Technological Development; Quality of Health Care; Health Care
Costs; Provision of Health Care.
Resumo
Tecnologia e saúde: o impacto na solidariedade
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Pesquisando o desenvolvimento tecnológico da medicina, existem duas tendências importantes para se distinguir. Em primeiro
lugar, o desenvolvimento das tecnologias da informação e comunicação e, em segundo lugar, o desenvolvimento de novos medicamentos para grupos definidos sempre menores e mais agudos. Algumas das novas tecnologias têm menor custo e outros
são mais econômicos, mas como consequência, vemos que o custo de dois terços do desenvolvimento autônomo em cuidados
médicos é causado pelo desenvolvimento da tecnologia médica. A questão é se podemos bancar este desenvolvimento. De um
lado, aponta melhor qualidade no cuidado e novos e melhores tratamentos; por outro lado, aumenta o custo dos sistemas de
saúde, concluindo que os níveis atuais de solidariedade nesses sistemas talvez não sejam sustentáveis no futuro.
Palavras-chave: Tecnologia Biomédica; Tecnologia Médica; Desenvolvimento Tecnológico; Qualidade da Assistência à Saúde;
Custos de Cuidados de Saúde; Assistência à Saúde.
Introducción
En la edición de “The Telegraph” del 27 de junio de
20061 el presidente de Intel, Paul Otellini, escribió que en
breve tendremos una técnica que cambiará el mundo.
Chips del tamaño de un virus abrirán un nuevo futuro al
utilizarse en tratamientos médicos.
Este tipo de desarrollo tecnológico será una tendencia
importante. No sólo desde el punto de vista médico: también será decisivo desde el punto de vista presupuestario.
La Tecnología de la Información y las Comunicaciones (ICT)
es un buen ejemplo. La ICT posibilita que tengamos un cuidado de la salud cada vez más eficiente para los pacientes
individuales con un nivel cualitativo mejorado. Podemos
pensar, por ejemplo, en una tecnología de cuidados domiciliarios individualizados.
Es posible desarrollar medicamentes para grupos de pacientes cada vez menores y definidos de forma más precisa.
Sin embargo, los costos de investigación y desarrollo serán
muy importantes. En 2008, por ejemplo, todavía hay problemas para conseguir ciertos medicamentos para niños.
El mercado de los niños es complicado. Frecuentemente se
escucha: solamente consumen la mitad. Esto, por supuesto,
tiene mucho que ver con el tamaño de ese confuso mercado y
de las posibilidades de obtener un retorno de las inversiones.
Esto cambiará, y el cambio tendrá consecuencias positivas y
negativas. Y será como resultado de la combinación de dos
desarrollos: un mejor cuidado de la salud y mayores costos.
Impacto de la medicina en el desarollo
tecnológico en los sistemas de salud
Al margen de la elevación de los costos de la tecnología,
hay ahorros en mano de obra y, por lo tanto, tecnologías
que permiten ahorrar, como las operaciones de cataratas.
Antes, esas intervenciones exigían dos semanas en el hospital. Ahora, la operación dura veinte minutos en un centro quirúrgico oftalmológico. Con las nuevas posibilidades
técnicas, también vemos un cambio en los diagnósticos
médicos. Más pacientes que nunca requieren tratamiento
cuando son jóvenes. Además, el desarrollo de la tecnología
médica tiene importantes efectos colaterales. Conduce al
tratamiento de desórdenes que antes no eran tratables y,
como resultado de una ampliación del área de indicación
de los medicamentos, trae como resultado una mejora de
la calidad o una prolongación de la vida del paciente.
La larga carrera por prolongar la vida de los pacientes, sin
embargo, provoca el efecto paradójico de generar un aumento de las enfermedades crónicas, que no implican un riesgo
de vida, para las cuales no hay tratamiento hasta el momento
pero que exigen cuidados a largo plazo y en gran escala.
Observando el desarrollo de los costos del cuidado de la
salud, puede decirse 2 que dos tercios de los costos autónomos de desarrollo del área de atención médica corresponden
al desarrollo de tecnología médica y el tercio restante al envejecimiento demográfico de la población. Para la tecnología
médica, el crecimiento autónomo de los costos es el equilibrio
de las tecnologías que permiten ahorran dinero y las tecnologías de costos crecientes. Es notable que, debido al carácter
específico de los cuidados de la salud como sector, los desarrollos tecnológicos conduzcan a un aumento de los costos
por entidad de producto mientras en el resto de los sectores
conducen a una reducción de los costos por entidad.
Debería quedar claro que un aumento autónomo del
3% anual de los costos del cuidado de la salud y un aumento del 1,5 al 2% de producto bruto interno (como ocurre en los Países Bajos) conduce a un aumento porcentual
del cuidado de la salud con relación al producto bruto interno. Las investigaciones a largo plazo del Social Economic
Council, la agencia Central Plan y el Study Group Budget
Space pronostican que los Países Bajos deben prepararse
para que el cuidado de la salud consuma del 13 al 15% del
producto bruto interno en el año 2040.
La pregunta principal es: “¿Podemos afrontar esto?”
¿Podemos afrontar que nuestro sistema de salud permanezca como está, con el mismo nivel de solidaridad o deberíamos, por ejemplo, elevar el copago de los pacientes?
En otras palabras: “¿Cuál es el impacto de los desarrollos
tecnológicos del área médica en la solidaridad del cuidado
de la salud?”
Primero, observaremos los diversos niveles de solidaridad en el cuidado de la salud. Destacaremos que todos
están relacionados con la tecnología médica moderna. Entonces, observaremos el fenómeno de la tecnología como
tal. Esto es importante ya que refleja el imperativo tecnológico, la fe en la tecnología, la idea de que la tecnología será
la solución a nuestros problemas de salud. Se trata de puro
optimismo versus cierto pesimismo.
Solidaridad
Buscar una definición clara de solidaridad es una tarea
imposible: hay más de cien. Es mejor ceñirse a una noción
73
intuitiva, como “un interés común y una lealtad activa entre
o dentro de países o grupos.” Esta definición no es del todo
satisfactoria ya que, observando la realidad, vemos que
hay muchos niveles de solidaridad, todos con un enfoque
diferente. Mostraremos tres de ellos.
Solidaridad entre países
Esto podría denominarse solidaridad de primer nivel.
Cerca del noventa por ciento de las enfermedades del
planeta se localiza en el mundo en vías de desarrollo. Sin
embargo, sólo el tres por ciento del gasto de investigación
y desarrollo necesario para desarrollar nuevas tecnologías
en la industria farmacéutica apunta a esas enfermedades.
El resto se dedica a desarrollar tratamientos para las enfermedades de los ricos.3 Esto no sólo muestra una relación directa entre la tecnología y la situación económica
de los países sino que también demuestra la importancia
de la solidaridad entre países. Demuestra que la tecnología está relacionada con la solidaridad, o mejor: con la
falta de solidaridad.
Solidaridad dentro de los países
Este segundo nivel también es importante. Mientras
menor es la solidaridad, mayor es el gasto privado de las
personas. El gasto privado tiende a desviarse hacia las
personas más abastadas, donde los retornos del gasto
en salud son menores, y a alejarse de las poblaciones
potencialmente más necesitadas, donde los retornos
son mayores.4 Bien, esto puede funcionar en la teoría,
¿pero podríamos confirmarlo con datos empíricos?
Aparentemente sí. La información de la Organización
Mundial de la Salud indica que la Unión Europea tiene
mejores niveles de solidaridad con relación a la salud
y que los Estados Unidos tienen un peor desempeño,
tanto con respecto a la solidaridad como con relación a
la salud. Si observamos de cerca los datos de la OMS,
podemos conjeturar que mientras mayor sea la solidaridad en un país, mejor será su desempeño con relación a
la salud, dado cierto nivel económico. Por otra parte, las
pruebas demuestran que la nueva tecnología penetrará
un poco más lentamente en los países con altos niveles
de solidaridad.
Entonces, la tecnología está relacionada con la solidaridad.
74
La solidaridad como sentimiento del consumidor
Los consumidores tienen la sensación de que un seguro, basado en la solidaridad amplia, será bueno para
cubrir todas sus necesidades vinculadas a la salud. Esta
sensación parece volverse cada día más débil. Está amenazada por el aumento del individualismo en el mundo occidental. La tecnología actual del cuidado de la salud está
alimentando ese individualismo. Facilita que el consumidor
maximice sus necesidades personales. Si la tecnología o
los servicios no son cubiertos por su seguro, los comprará
en el mercado. La tecnología ofrecerá más y más a precios crecientes. Los desarrollos tecnológicos se encajan
perfectamente en esta tendencia: como resultado de este
impresionante cambio de paradigma tecnológico, el impacto en la medicina está moviéndose del nivel general al
individual. La arraigada creencia de que todos los medicamentos funcionan de la misma forma para todos los seres
humanos ha dejado de ser verdadera. Emergen nuevas y
caras posibilidades de cura y el resultado será una nueva
era para los tratamientos médicos. Una nueva era dominada por los diagnósticos tempranos y los tratamientos individualizados. Creemos que esta medicina individualizada
amenazará la solidaridad relacionada con el cuidado de la
salud: los consumidores elegirán sus propios tratamientos
caros porque serán muy efectivos, lo que hará que, a la larga, las compañías aseguradoras aumenten y diversifiquen
sus primas de forma correspondiente.
Y no serán únicamente los medicamentos los que individualizarán la atención médica. También lo harán diversos tipos de tecnologías de la información, que facilitarán
la prestación de servicios de atención médica a domicilio o
externos, en todos los niveles. Los servicios podrán ofrecerse de acuerdo con las necesidades personales. Esta tecnología cataliza el individualismo actual del consumidor.
Considerándolas en conjunto, las tecnologías farmacéutica y de la información impulsarán el cambio de los
tratamientos generales a los tratamientos individualizados.
Esto cambiará para siempre, tanto la medicina como los
niveles existentes de medicina y solidaridad.
Otras tecnologías relevantes para el
cuidado de la salud
Otras tecnologías que podemos mencionar son la nanotecnología, las investigaciones con células tronco y todo
tipo de intervenciones genéticas. Junto con la tecnología
farmacéutica y la tecnología de la información, apuntarán
en la misma dirección: una disminución de la solidaridad
en las próximas décadas. Como dijimos, el debilitamiento
de la solidaridad debe verse desde el punto de vista de un
aumento del individualismo. Esto es sólo una parte de las
tendencias generales. La pérdida de solidaridad también
debe observarse en el marco del creciente papel del liberalismo y del surgimiento de los sistemas de valores postmodernos.5 Los defectos en la salud de una persona pueden
verse como un problema individual, sujeto a la responsabilidad individual, y no colectiva.
La tecnología de la información y los nuevos medicamentos, y tal vez la nanotecnología, dominarán el futuro cercano de la medicina. La tecnología de las células
tronco y la ingeniería de tejidos serán importantes en la
próxima década. Será el momento de realizar un debate
público en el futuro. Es de fundamental importancia prestar más atención a las consecuencias, ya que un cambio en las tecnologías médicas de esta importancia con
seguridad tendrá consecuencias políticas, económicas y
sociales duraderas.6
También es importante mencionar los desarrollos en
la Telemedicina o la Telesalud. La tecnología ya existe. Es
posible que un médico especialista realice una operación
a través de un robot a una gran distancia del quirófano.
Esto podría ser una solución para regiones en las que faltan médicos, por ejemplo. Pero analizar todas las consecuencias futuras de estos adelantos excede el alcance de
este artículo.
Optimismo y pesimismo en tecnología
Existe una creencia muy difundida de que la tecnología
será la respuesta a todos nuestros problemas médicos en el
área de cuidados de la salud. Veamos un ejemplo. Algunos
años atrás, De Vries estaba en el MIT, en Boston. Hubo un
debate sobre el estudio de la carga de la enfermedad de
Murray y Lopez7. En ese estudio, se escribió mucho sobre la
epidemiología del planeta. Es un hecho establecido que la
depresión es una enfermedad muy importante en el mundo
occidental, actualmente la cuarta en importancia. En el año
2020 será la segunda. Esta es una perspectiva triste.
Sin embargo, no lo era para los participantes de la discusión. “Se inventará una píldora para eso”, dijeron. Ahora,
ese optimismo no parece justificarse. Creían en la tecnología, y esta fe los hizo huir.
Optimismo
Este optimismo es ubicuo. No es típico del momento en
que vivimos: tiene más de cincuenta años. Y no es sólo el
optimismo lo que no cambia. En cierta medida, también el
enfoque permanece inalterado.
Vayamos a los años sesenta y setenta para ver de qué
forma se evaluó en el pasado el potencial de la tecnología.
Desde nuestro punto de vista actual, esos años dieron lugar a muchas fantasías. Fueron alimentadas por los
grandes éxitos en la ciencia médica que se convertían
a menudo en primicias mundiales. En 1966, se describieron diversas posibilidades para influir sustancialmente
en el cerebro y, por consiguiente, en la conducta de las
personas con medicamentos. Y esto fue antes del año
2000. Los futurólogos Kahn y Wiener examinaron esto
seriamente un año más tarde.8 Vieron grandes posibilidades de alterar la conducta influyendo en el cerebro,
como resultado del conocimiento adquirido al analizar los
secretos de la estructura del ARN y el ADN. Esas ideas
no estaban presentes sólo en los Estados Unidos. En los
Países Bajos también había ideas parecidas: estímulo directo al cerebro, mejoras farmacológicas de la memoria
y resultados similares se esperaban para antes del año
2000.9 Estas fantasías tal vez podrían atribuirse a los éxitos de la tecnología durante la Guerra Fría, pero las ideas
acerca de los transplantes de órganos y su reemplazo
por todo tipo de sustitutos eran diferentes. Esas ideas
eran consideradas como desarrollos reales en los años
1960, tal vez incluso para antes del año 2000. La fe en el
progreso tecnológico estaba muy viva, los escépticos no
eran escuchados.
La manipulación de material hereditario también fue
discutida muy seriamente Se consideraba que los resultados eran muy claros. Estos resultados, influidos por la
calidad de la descendencia, eran vistos como una realidad
para el futuro cercano. Las especulaciones se convirtieron
rápidamente en fantasías. A menudo eran tomadas muy en
serio, como lo demuestra un artículo del Washington Post,
de 1966, por ejemplo, que causó una gran controversia.10
El texto decía más o menos lo siguiente: “Dentro de diez
a quince años, una ama de casa podrá visitar un nuevo tipo
de institución y examinar una hilera de paquetes como si
estuviera buscando semillas de flores. Entonces, elegirá
su bebé a partir de una etiqueta. Cada paquete contiene
un embrión congelado de un día de edad. Las etiquetas
explican los colores esperados del cabello y los ojos y el
cociente intelectual del niño (...)”.10
75
¡Las mismas fantasías continúan existiendo! Las fantasías se adjudican mucho más fácilmente a la imaginativa
década de 1960. Pero cerca del cambio de milenio, notables visiones similares fueron descriptas de forma excelente en el libro de Francis Fukuyama, “El Nuevo Hombre”. 11
Este autor describe tres escenarios que pueden desarrollarse en una o dos generaciones.
El primer escenario también se relaciona con influir la
conducta. El segundo escenario tiene que ver con la sustitución de tejidos y órganos. No de todo tipo de transplantes
sino de la aplicación de los resultados de la investigación
con células tronco. El último escenario, en la línea de Kahn
y Wiener, se desarrolla en un futuro más lejano. Fukuyama
también considera la influencia de la calidad de la descendencia como una opción realista. En su opinión, los ricos
pueden lograr que los embriones sean verificados regularmente antes de su implante. Como consecuencia de esto,
la base social de la gente joven puede determinarse cada
vez más a partir de su aspecto y su inteligencia. Esta es
una idea opuesta, vista desde la perspectiva de los valores
de solidaridad en los sistemas de cuidado de la salud.
Sorprendentemente, estos tres escenarios de Fukuyama son muy similares a las percepciones de cuarenta años
atrás. Existe un imperativo de aumento tecnológico continuo en el cuidado de la salud, en nuestro camino hacia el
futuro, sin que nunca podamos alcanzarlo.
Pesimismo
Quien piense que el optimismo está ampliamente difundido sufrirá una decepción. Hay críticos, pero son menos
propensos a expresar sus ideas en los principales periódicos. Sin embargo, poco a poco se vienen expresando
dudas con relación a las posibilidades de la tecnología en
la ciencia médica y en las ciencias vinculadas. Por ejemplo,
en 1979, el biólogo Glass presentó un argumento que se
oponía a su tiempo con relación al progreso de la ciencia.
Glass declaró que el desarrollo de la ciencia había alcanzado relativamente su ápice y que el ritmo de los nuevos
descubrimientos sólo sería decreciente. 12 Aun reconociendo que había mucho por aprender, en su opinión los descubrimientos realmente significativos sólo podrían decrecer. Glass no es el único pesimista. Le Fanu, un médico,
supone que estamos enfrentándonos a la declinación del
número de desarrollos. 13 Este punto de vista es extremadamente interesante debido a que llama nuestra atención
sobre diversos factores inhibidores que parecen tornarse
76
cada vez más manifiestos en el campo de la medicina. Le
Fanu, y no es el único en sostener esta posición, ofrece un
contrapeso necesario para que mantengamos los pies sobre la tierra. Para ello, reconoce los éxitos alcanzados en la
ciencia médica en el siglo pasado. Cita desarrollos como la
penicilina, la cortisona, las cirugías a corazón abierto, la resonancia magnética, los transplantes de hígado, etc. En su
opinión, todos estos desarrollos no son tanto resultado de
investigaciones científicas sistemáticas sino de aprovechar
oportunidades, de la percepción, de la obstinación y la
perseverancia. Después de los años 1970, dice Le Fanu13,
estos elementos vienen reduciéndose, al igual que la abundancia de ideas. Los nuevos desarrollos se encuentran
cada vez más orientados científicamente. Esto resultará en
retrasos en la producción de nuevos conceptos.
Y de hecho, Le Fanu ve una reducción mundial de, por
ejemplo, nuevos productos farmacéuticos, que en los últimos diez años se redujeron en un 30%. Al mismo tiempo,
los costos de investigación y desarrollo en Europa se han
más que duplicado en esta industria en ese mismo período. En los Estados Unidos, el crecimiento se ha más que
cuadruplicado.
La visión pesimista de Le Fanu parece contradecirse
con la impresionante investigación y desarrollo en el mundo farmacéutico y con el impactante ritmo de penetración
de la tecnología de la información en todos los campos de
los cuidados médicos. Sin embargo, es importante tener
en mente estas visiones de Le Fanu ya que las nuevas tecnologías nunca vienen sin problemas.
Conclusión
Surgirán una cantidad creciente de desarrollos tecnológicos. Estas tecnologías, en combinación con la tecnología
de la información, abrirán muchas más posibilidades que
en el pasado. Sin duda, estas nuevas posibilidades tendrán
el potencial de curar muchas más enfermedades que nunca. Sin embargo, esto también significa que la capacidad
de procesar diferentes opciones se convertirá en un problema para los pobres, a menudo menos educados.
Al mismo tiempo, existe un serio riesgo de pérdida de
solidaridad debido a la inmensa cantidad de nuevos productos y servicios y a la creciente cantidad de dinero que
se necesitará para acceder a ellos. Demás está decir que
esto también amplía la brecha entre los que tienen y los que
no tienen, los que tienen educación y los que no la tienen,
los saludables y los enfermos, los jóvenes y los ancianos.
Creemos que es difícil influir en las tecnologías que impulsan el mercado del cuidado de la salud en una dirección, que es la de respetar un nivel aceptado de solidaridad en la atención médica. Sin embargo, las instituciones
de seguros de salud pueden ocupar un papel esencial en
esto. En principio, tienen poder de compra que pueden
utilizar para influir en las agendas de investigación hacia
tecnologías médicas preferidas. En esta área, deberían ser
activas y no reactivas.
Las nuevas políticas efectivas en el área de salud no
pueden tener efectividad sin una clara visión de las nuevas
tecnologías, sin evaluar las tecnologías que vendrán. Es indispensable supervisar las tecnologías de forma constante. Y todo esto debe realizarse a nivel internacional.
3. Third – world medicine, drugs for the poor world. The Economist,
print edition, April 16th 2005.
4. Flood C, Roach K, Sossin L. The Borders of Solidarity: How
Countries Determine the Public/Private Mix in Spending and
the Impact on Health Care, U Toronto Law and Economics
Research; 2002. Paper No. 02-02, 2002.
5. Van Steenbergen B. Man on the throne of God? London:
Elsevier Science; 2002.
6. Gottlieb S. The future of medical technology. The New Atlantis.
2003 Spring; 1:79-87.
7. Murray CJL, Lopez JL. The global burden of disease. Harvard:
WHO/World Bank; 1996. 376p.
8. Kahn H, Wiener AJ. The Year 2000. Oxford: Macmillan; 1967. 111p.
9. Hattinga Verschuere JCM. Healthcare on the way to 2000,
Amsterdam: Agon-Elsevier; 1971. p. 36-52.
10. Kahn H, Wiener AJ. Washington Post, October 31, 1966. Apud
Kahn H, Wiener AJ. The Year 2000. Oxford: Macmillan; 1967.
Referencias
11. Fukuyama F. Our posthuman future: consequences of the
biotechnology revolution. New York: Farrar, Straus, and
Giroux; 2002.
1. Otellini P. Chips ter grootte van een virus [Interview]. De
Telegraaf, June 27th 2006.
12. Glass B. Milestones and rates of growth in the development of
biology. Q Rev Biol. 1979 Mar; 54(1):31-53.
2. Dutch Social Economic Council Healthcare in the view of
future ageing of the population. Social Economic Council
recommendation.September 1999.
13. Le Fanu J. The rise and fall of modern medicine. London: Little,
Brown and Company; 1999.
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Technology and health: impact on solidarity

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