Espanol Paciente Informacion

Carrboro Family Vision
Matthew Vizithum, OD
Jason Chow, OD
Apellido: ________________________________ Nombre: _________________________________
Nombre de los padres: _______________________________________________________
Dirección: _________________________________________________________________________
Ciudad: ____________________________________ Código de área: ________________________
Número de Teléfono (Casa): (____)____________________________________________________
Número de Teléfono (Trabajo): (____)_______________ Celular: (____)__________________
Correo Electrónico:_________________________________________________________________
Fecha De Nacimiento:_______________________________________________________________
Número del seguro social:____________________________________________________________
¿Para quién trabaja?:_______________________________________________________________
Ocupación:________________________________________________________________________
¿Usa usted lentes de contacto?
Sí
/
No
¿Está interesado?
Sí
/
No
¿Quién lo refirió con nosotros?
_____________________________________________________________________________
¿Quién es responsable de pagar esta cuenta?
___________________________________________________________________________
¿Cómo prefiere pagar?
¿Tiene seguro?
Sí
Efectivo
/
No
¿Quién es la persona asegurada?
/
Cheque
/
Crédito
¿Cuál companía?:_______________________________
Soy yo
/
Mi esposo(a)
/
Mis padres