LIMITACIONES A LOS ANTIVITAMINA K EN EL ANCIANO

LIMITACIONES DE LOS
ANTAGONISTAS DE LA
VITAMINA K EN EL
PACIENTE DE EDAD
AVANZADA
Mesa redonda: Miscelánea
Declaración de conflicto de
intereses: Ninguno
Luciano López Jiménez
Medicina Interna
Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba (España)
Madrid, 11 de junio de 2010
Distribución por patologías de los
pacientes anticoagulados con antagonistas
de la vitamina K (AVK)
Otras
8%
Prót. valv.
cardiacas 11%
ETEV
25%
Fibrilación
auricular
54%
Prevalencia de fibrilación auricular (FA)
diagnosticada estratificada por edad y género
12
Mujeres
10
Prevalencia, %
Hombres
8
6
4
2
0
<55
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
>85
Edad, años
Go AS, et al.JAMA 2001; 285:2370-2375
Tasas medias de diagnósticos de trombosis venosa
profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) en EEUU
a los largo de 21 años por grupos de edad
30
25
Tasas
20
27,9
Datos del “National Hospital
Discharge Survey” en todos
los Estados Unidos entre
1979 y 1999
EP
20,6
17,7
15
TVP
10
5
3,1
1,7
1,7
0
20-29
30-39
17,9
12,7
11,7
6,1
27,3
8,1
4,6
2,7
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
90-99
Grupos de edad, años
Stein PD, et al. Arch Intern Med 2004; 164:2260-2265
Moving age pyramids, EU-27
(% of total population)
Eurostat. Europe in figures. Eurostat yea rbook 2009. http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/eurostat/home/
Proyección del número de pacientes con
fibrilación auricular en EEUU en 2050
1
1
2
1. Miyasaka Y, et al. Circulation 2006; 114:119-125
2. Go AS, et al. JAMA 2001; 285:2370-2375
Tratamiento anticoagulante oral en España
•
•
•
En nuestro medio, aproximadamente un 1,5% de la
población general recibe TAO
Se estima que en España, en la actualidad, hay más
de 450.000 pacientes anticoagulados
El crecimiento anual de este tipo de pacientes es
próximo a un 20%
Fontcuberta J. Problemas de la prevención secundaria de la enfermedad tromboembólica venosa con
tratamiento anticoagulante oral: recurrencias, hemorragias y otros problemas. Medicine 2007; 9 Extr. 1:2-13
Tratamiento anticoagulante en los pacientes
de edad avanzada. Aspectos prácticos
•
•
•
La edad ejerce a menudo un efecto disuasorio
sobre la utilización de anticoagulantes
(antivitaminas K o heparina)
La edad en un factor de riesgo independiente para
la hemorragia inducida por anticoagulantes
La tasa de hemorragia smayores en las personas
de edad > 80 años es casi 3 veces la de una
persona de < 60 años
Limitaciones de los antagonistas de la vitamina K
en los pacientes de edad avanzada
Gran variabilidad
individual-Respuesta
impredecible
Intervalo terapéutico
estrecho (INR: 2-3)
Necesaria
monitorización de
la coagulación
Ajustes frecuentes
de la dosis
El tratamiento
con AVK tiene
diversas
limitaciones
que dificultan
su uso en la
práctica
Esfuerzo para los
cuidadores
Numerosas
interacciones con
alimentos y fármacos
Comienzo/finalización
lentos de la acción
Infrautilización (miedo a
efectos 2º, complejidad…)
Riesgo de ictus en la FA: Puntuación CHADS2
Factor de riesgo
Puntos
C
Congestive HF
1
H
Hypertension
1
A
Age > 75
1
D
Diabetes
1
S2
Prior Stroke/TIA
2
Gage BF, et al. JAMA. 2001;285:2864-2870
Tasa ajustada de ictus según la puntuación
CHADS2
Puntuación
CHADS2
Riesgo de
ictus (%/año)
IC del 95%
0
1,9
1,2-3,0
1
2,8
2,0-3,8
2
4,0
3,1-5,1
3
5,9
4,6-7,3
4
8,5
6,3-11,1
5
12,5
8,2-17,5
6
18,2
10,5-27,4
Eficacia de la warfarina en la FA
• Los ensayos clínicos prospectivos demuestran
inequívocamente su efectividad
• El riesgo de muerte en los pacientes con FA no
tratados es 2,5 veces mayor que en los pacientes
tratados con warfarina
• El riesgo de ictus isquémico en los pacientes con FA
tratados con warfarina se reduce en un 65%
• El NNT (vs. placebo) para prevenir un ictus es de ~ 32
Linkins L-A, et al, Ann Intern Med 2003; 139:893-900
Schulman S. N Engl J Med 2003; 349:675-683
Eikelboom JW, et al. Med J Australia 2004; 180:549-555
Seguridad de la warfarina
• El riesgo principal es la hemorragia: frecuente y grave
• De 1,2 a 7 episodios de hemorragia mayor por 100
pacientes
• El riesgo relativo de hemorragia extracraneal mortal
oscila enrte el 0 y el 4,8%
• El NNH para hemorragia mayor es ~ 333
Schulman S. N Engl J Med 2003; 349:675-683
Pirmohamed M, et al. Br Med J 2004; 329:15-19
Da Silva MS, et al. Seminars VascSurg 2002; 15:256-267
Eikelboom JW, et al. Med J Australia 2004; 180:549-555
Efecto de la warfarina en la FA
•Reducción del 61% (41%-74%) en el riesgo de ictus
• Reducción del 31% (6%-50%) en el riesgo de muerte
• Reducción del 44% (24%-58%) en el riesgo de ictus,
infarto de miocardio o muerte vascular
• Por cada 1000 pacientes en FA que reciben TAO para la
prevención primaria de ictus, se previenen anualmente 25
ictus y unos 12 ictus incapacitantes o mortales
Aguilar MI, Hart R. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art.
No.: CD001927. DOI: 10.1002/14651858.CD001927.pub2
Fibrilación auricular, envejecimiento,
anticoagulación y riesgo de ictus
Tratamiento anticoagulante para la
fibrilación auricular
Eficacia
(Trombosis)
Riesgo de eventos
isquémicos
Coste
Seguridad
(Hemorragia)
Riesgo de
hemorragia
El momento de
iniciar la
anticoagulación
con AVK en el
paciente de
edad avanzada
CONDENADO
si lo haces
CONDENADO
si no lo
haces
¿?
“Vamos, vamos…, es una o la otra”
Warfarina vs. placebo en la prevención de ictus
en pacientes con FA
La warfarina reduce la
incidencia
de ictus en un 64%
Hart RG, et al. Ann Inter nMed 2007; 146:857-867
Warfarina vs. antiagregante en la prevención de
ictus en pacientes con FA
Hart RG, et al. Ann Inter nMed 2007; 146:857-867
Beneficio clínico neto de la anticoagulación
con warfarina en la FA según CHADS2
Singer DE, et al. Ann Intern Med 2009; 151:297-305
Beneficio clínico neto de la anticoagulación
con warfarina en la FA según la edad
Singer DE, et al. Ann Intern Med 2009; 151:297-305