Ficha Médica - Escuela Franco Guadalupe

Ficha Médica - Escuela Franco Guadalupe

ESCUELA MARISTA
FRANCO GUADALUPE
PRIMARIA Y SECUNDARIA
FICHA MÉDICA PRIMARIA
INSTRUCCIONES: Llenar con letra de molde y con pluma azul o negra.
Alumn@: _____________________________________________________ Grado: _____________
Edad: ________
Tipo de Sangre: _____________ Peso: ___________ Estatura: ___________
Lateralidad dominante:
Servicio Médico:
IMSS (
Derecho (
)
)
ISSSTE (
Izquierdo (
)
)
SSA (
)
Otro (
) ___________________
Número de Afiliación: _________________________________________
Cartilla de Vacunación: Completa (
) Incompleta (
)
Vacunas Pendientes: ______________________________________________________________
Enfermedades Padecidas con anterioridad:
( ) Hepatitis
( ) Varicela
( ) Paperas
( ) Paludismo
( ) Tifoidea
( ) Poliomielitis
(
(
(
) Tosferina
) Neumonía
) Artritis
(
(
(
) Parasitosis
) Sarampión
) Convulsiones
Padecimientos Actuales:
( ) Asma
( ) Problemas del corazón
( ) Auditivos
( ) Migraña
( ) Visuales
( ) Enfermedad Contagiosa ( ) Diabetes
( ) Respiratorios
( ) Otro(s): _______________________________________________________________
Fracturas sufridas: __________________________
Alergias:
SÍ (
) NO (
) ¿Cuál? _______________________________________________________
Agudeza Visual:
Normal ( )
Estrabismo ( )
Otros ( ) _________________
Agudeza Auditiva:
Normal ( ) Otro (
) _________________________________________________
Postura de la Columna:
Normal (
) Otro (
) __________________________________________
Postura del Pie:
Izquierdo: Normal ( ) Pie Plano ( ) Rot. hacia dentro ( )
Rot. hacia fuera ( )
Derecho: Normal ( ) Pie Plano ( ) Rot. hacia dentro ( )
Rot. hacia fuera ( )
¿Se le administra algún medicamento?
SÍ (
) ___________________ NO (
) ___________________
Médico Familiar o Particular: Nombre: _________________________________________________________
Teléfono: __________________________________
En caso de Emergencia, la Escuela no suministra medicamento alguno, y opta por trasladar a los alumnos a la
Cruz Verde, debido a la cercanía. Si usted desea que se envíe a otro hospital, favor de anotarlo:
_________________________________________________________________________________________
Nombre de la persona que contesta este cuestionario y parentesco:
__________________________________________________________________________________________
En caso de emergencia, avisar a: Parentesco: ___________________________________________________
Nombre: ______________________________________________________ Teléfono: __________________
Confirmamos los datos arriba asentados como verídicos y confiables para usarse como apoyo en cualquier
emergencia referente a la salud de nuestr@ hij@.
_____________________
Firma del Papá
______________________
Firma de la Mamá
_________________________
Firma del Tutor
Calle San José 337,
Col. Puerta del Sol.
Guadalupe. N.L. C.P. 67190
Tel. 83 – 264106
www.francoguadalupe.edu.mx