1. NOMBRE DEL ASENTAMIENTO:

1. NOMBRE DEL ASENTAMIENTO:_____________________________________
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2. NOMBRE DEL REPRESENTANTE:____________________________________
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3. DIRECCIÓN PARA NOTIFICACIÓN:__________________________________
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4. TELEFONOS DEL REPRESENTANTE:_________________________________
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5. DIRECCIÓN DONDE NECESITAN LOS SERVICIOS:____________________
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6. CANTIDAD DE SERVICIOS:__________________________________________
7. NOS. DE POSTES MÁS CERCANOS:___________________________________
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8. DOCUMENTO CON EL QUE CUENTAN COMO CONSTANCIA DE
PROPIEDAD:__________________________________________________________
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9. ADJUNTAR CROQUIS PARA LA UBICACIÓN DEL LUGAR:
10. ADJUNTAR PLANO DEL LUGAR: