examen de agudeza visual
Transcripción
examen de agudeza visual
CONSTANCIA DE AGUDEZA VISUAL PARA LA CALIFICACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE INSPECTORES DE CONSTRUCCIONES SOLDADAS, ICS Y/O ENSAYOS NO DESTRUCTIVOS, END FECHA:2014/03/18 EDICIÓN: 02 Página 1 de 1 CODIGO: ACS-CC-F-18 EXAMEN DE AGUDEZA VISUAL Oftalmólogo/Optómetra:____________________________________ Centro Médico:______________________ Dirección: ________________________________________________ Teléfono: _________________________ Nombre del Aspirante:________________________________________ Número de Cédula:________________ Fecha:______________________ Ciudad:______________________ Constancia Visual respecto a: Visión cercana que le permite leer como mínimo, las letras de la escala 1 de la carta normalizada Jaeger, las letras TIMES ROMAN tamaño 4,5 o equivalente a una distancia no inferior a 30 cm, por lo menos en un ojo, con o sin corrección. Descripción:______________________________________________________________________________ Agudeza Visual OD: Visión Lejana ________ Sin corrección OI: ________ Visión Próxima ________ ________ Agudeza Visual OD: Con corrección OI: Visión Lejana ________ ________ Visión Próxima ________ ________ NOTA: Si el sistema utilizado no es la escala 1 de la carta normalizada Jaeger, pero es equivalente a la misma, debe hacerse constar claramente en el certificado dicha equivalencia: ________________________________________ Visión de color suficiente para distinguir y diferenciar el contraste entre los colores utilizados como Inspector. Descripción:______________________________________________________________________________ Visión Cromática: ____/____ Test: ___ Ishihara ___ Goodlite ___ Otro: _________________ Diagnóstico: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ___________________________ FIRMA Y SELLO ________________________________ Nº REGISTRO PROFESIONAL