Uveitis - Asociación Oftalmológica

Uveitis en pediatría
Dra. Olga Arguedas PhD
Servicio de Inmunología y Reumatología
Hospital Nacional de Niños
2011
Objetivos didácticos
• Revisar el abordaje inicial del niño con uveítis
• Proveer al médico general de la información
básica para apoyar al niño con uveítis y su
familia
• Compartir la experiencia en la implementación
de una clínica transdisciplinaria de uveítis
pediátrica
Uveitis- Definición
• Inflamación del tracto uveal:
Esclerótica
Coroides
Retina
Clasificación topográfica
Tipo
Sitio de
inflamación
Incluye
Uveitis anterior
Cámara anterior
Iritis
Iridociclitis
Ciclitis anterior
Uveitis
intermedia
Vítreo
Parplanitis
Ciclitis posterior
Hialitis
Uveitis
posterior
Retina o coroides
Panuveitis
Todo lo anterior
Coroiditis focal, multifocal o difusa
Coriotetinitis
En todasRetinocoroiditis
las localizaciones
pueden ser
granulomatosas
Retinitis
o no Neuroretinitis
granulomatosas
TODO
The SUN working group anatomic classification of uveitis. American Journal of
Ophtalmology 2005. Vol 140: 509-516
Aspectos generales
• Enfermedad poco frecuente, 15-28/100,000, de
los cuales 5-10% son pacientes pediátricos
(1,2)
• Muchos niños no verbalizan su queja
• Síntomas varían según localización anatómica
Síntomas
Espectro de síntomas
Síntomas según tipo
Aguda
Inicio súbito
Fotofobia
Dolor ocular
Ojo rojo
Disminución de la visión
Lagrimeo
Crónica
Síntomas mínimos
OFT: Severa inflamación
ocular: inyección
conjuntival, precipitados
queráticos, células acuosas,
neovascularización iris,
sinequias posteriores
Precipitados queráticos en la superficie posterior de la cornea
Cuerpos flotantes, disminución de la visión central
OFT: Vitreítis, periflebitis periférica, bancos de nieve
(parsplanitis), bolas de nieve (vitreítis)
Cuerpos flotantes
Disminución de la visión
OFT: Opacidad del vítreo
Coroiditis, retinitis, periflebitis
Neovascularización retineal
Desprendimiento de retina
Patología del nervio óptico
(edema, granuloma, atrofia óptica)
Etiología
• La mayor parte de los casos de uveítis
pediátrica son de causa idiopática ( 30-50%)
• Otras dos categorías diagnósticas son las
infecciosas y las inmuno-mediadas (?)
• En otros países la causa crónica más común
es artritis idiopática juvenil (no en Costa Rica)
• Etiología depende de la localización
Causas
Idiopática (50%)
Trauma
Asociada a HLAB27 (16%)
Sarcoidosis
Asociada a virus herpes (simplex y zoster)
Asociada a Artritis Idiopática Juvenil
Idiopáticas
Desordenes desmielizantes
Enfermedad de Lyme
Causas infecciosas
Asociada a toxoplasmosis
Asociada a toxocara canis
Asociada a rubéola, sifilis, CMV
Causas inmunológicas
Síndromes Enmascarados
Causas malignas: Retinoblastoma, Leucemias,Linfoma
Causa no maligna: Pseudotumor orbital, cuerpo extraño
oculto, desprendimiento retiniano
Toxoplasmosis ocular
• Causa más común de uveítis
posterior (más del 50% de los
casos)
• Se puede presentar como
papilitis, retinitis e iridociclitis
• A veces es difícil discriminar si
es congénita o adquirida
Toxoplasmosis
Generalidades terapeúticas
• En inmunocompetentes la toxoplasmosis ocular
es autolimitada (2-6 meses)
• Tratamiento indicado en:
– Lesiones maculares
– Lesiones cercanas al nervio óptico
– Vitreítis severa
• Terapia debe mantenerse por 4-5 semanas.
Asociar esteroides si hay amenaza macular.
• Pronóstico visual muy variable
Toxocariasis ocular
• Frecuente en Costa Rica
• Caso típico, escolar, uveitis
unilateral, granuloma en retina
periférica rodeado de
respuesta inflamatoria en el
polo posterior
• Producida por toxocara canis
• Puede suceder simultánea con
infección sistémica (larva
migrans visceral) o muchos
años despúes
Toxocariasis ocular debe ser considerada siempre en el
diagnóstico diferencial de todo niño escolar con leucocoria
Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH)
Estudios complementarios
• Estudios de complementarios dependen de la
topografía de la uveítis
Trabajo complementario
Causas infecciosas
Trabajo complementario
Causas inmunológicas
Trabajo complementario
Previa inmunosupresión
Rx tórax
PPD
VDRL
IgG-IgM toxoplasma
IgG toxocara
IgG-IgM CMV
ANA
HLA B27
Hemograma con plaquetas
VES
Heces por parásitos
PPD
Transaminasas
Función renal
Status inmunológico
frente a varicela
Guía de Seguimiento para los pacientes con uveítis. Clínica transdisciplinaria
de uveítis. Hospital Nacional de Niños. 2007
Uveitis: seguimiento
• Oftalmólogo-Inmunólogo
Clínica Interdisciplinaria de uveítis
Hospital Nacional de Niños
Nace en el 2007
Objetivo: atención conjunta de los niños con uveítis severa
Toma de agudeza visual y test para baja visión
Características de los pacientes atendidos
Clínica interdisciplinaria de uveítis
2008-Abril 2010
n= 46
Distribución según sexo:
Masculino 26 (46.5%)
Femenino 20 (43.5%)
Edad promedio:
9,2 años ( min:3- max:13 años)
Características de los pacientes atendidos
Clínica interdisciplinaria de uveítis
2008-Abril 2010
n= 46
Distribución según agudeza visual actual:
Clasificación
Visión normal AO
Baja visión AO
Ceguera legal
Ceguera un ojo
Baja visión un ojo
Número
%
10
21.7
9
19.5
7
15.2
9
19,5
Total:
4
8.7
78% problemas graves visión
15% ciegos legales
Uveitis: complicaciones
•
•
•
•
•
Catarata
Glaucoma
Hipotonía
Edema macular
Queratopatía
en banda
Uveítis: un reto terapeútico
25-33% de pérdida de visión a pesar de tratamiento
Uveitis: respuesta al reto
• Módulo de abordaje diagnóstico y
terapéutico
• Diseño de folleto informativo para padres
y pacientes
• Correo electrónico para consultas:
[email protected]
Uveitis idiopática
Tratamiento médico
• Depende de la topografía y la severidad
Tratamientos
Sistémicos
Tratamiento
Tópico
Gotas de
Esteroides
Ciclopléjicos
Inyecciones
intraoculares
de esteroides
o Anti-TNF
Tratamientos
quirúgicos
Esteroide oral
para
Metotrexate VO, sc
complicaciones
Ciclosporina A
Micofenolato
Anti-TNF
Características de los pacientes atendidos
Clínica interdisciplinaria de uveítis
Año 2008 n= 29
• Proporción de pacientes que han requerido inmunosupresores
sistémicos:
15/29
51.7%
• Tipos de inmunosupresores utilizados*
n
•
•
•
•
Esteroides
Metotrexate
Ciclosporina
Micofenolato
15
12
6
1
%
51.7
41.4
20.7
3.5
• Número de pacientes transferidos a hospital de adultos
*Existen pacientes que han recibido más de un inmunosupresor
2
Uveítis: Pronóstico
• Heterogéneo: formas autolimitadas, crónicas,
recurrentes
• Los casos pediátricos tienen peor pronóstico visual que
en adultos
• El pronóstico varía según topografía, causa y curso
• El peor pronóstico visual lo tienen las panuveítis
crónicas bilaterales
• 22% desarrollarán ceguera legal en al menos un ojo*
Conclusiones
• La uveítis en pediatría es poco frecuente, pero puede
ocasionar pérdida importante de visión
• Sospecharla en el niño con fotofobia, disminución de
agudeza visual, ojo rojo, dolor ocular o visión de cuerpos
flotantes
• La evaluación inicial debe hacerse en conjunto con un
oftalmólogo. El oftalmólogo debe establecer la
topografía y la morfología de la afección para orientar la
investigación de causalidad
• Las formas crónicas, recidivantes y severas son
tributarias a manejo conjunto en una clínica de uveítis.