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Capítulo 2
CLASIFICACIÓN ACTUALIZADA DE LAS UVEÍTIS
David Díaz Valle, Rosalía Méndez Fernández
INTRODUCCIÓN
El término uveítis se usa clínicamente para describir un
grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por la
existencia de inflamación de las estructuras intraoculares
(fig. 1). Existen numerosas entidades que pueden causar
uveítis, en algunas de las cuales están implicados directamente agentes infecciosos y otras parecen estar mediadas
por el sistema inmune. Dentro de estas últimas, la uveítis
puede aparecer en el contexto clínico de una enfermedad
autoinmune sistémica como la sarcoidosis, las espondiloartropatías seronegativas o la enfermedad de Behçet, o
bien puede tratarse de formas oculares aisladas limitadas
únicamente a las estructuras oculares como la ciclitis heterocrómica de Fuchs, la crisis glaucomatociclítica o las
coroidopatías oftalmológicas o síndromes de «manchas
blancas». Toda esta variabilidad en su forma de presentación y las implicaciones etiológicas de las diferentes formas de uveítis hace necesaria un sistema de clasificación
adecuado. Hasta el momento actual, se han establecido
diferentes clasificaciones en relación con determinados
aspectos como la etiología, la localización anatómica o la
actividad inflamatoria presente en el paciente con uveítis.
La clasificación más empleada hasta la actualidad se
ha basado, al igual que las clasificaciones desarrolladas
por el American College of Rheumatology (ACR) para entidades como la artritis o la vasculitis, en el patrón anatómico de la enfermedad. Esta clasificación se debe al Grupo
Internacional de Estudio de las Uveítis (IUSG) (1) y data de
1987. Ha sido ampliamente utilizada desde entonces y
establece la clasificación de la uveítis en función de la
localización anatómica de la inflamación. Este sistema de
clasificación añade a la localización anatómica parámetros como el curso clínico y la lateralidad del brote (tabla
1). No obstante, existen ciertas ambigüedades en su
empleo, no establece criterios para el diagnóstico de entidades específicas ni tampoco contempla aspectos relativos
a la evolución de la actividad inflamatoria.
La estandarización de la nomenclatura y la clasificación de las diferentes formas de uveítis tiene una importancia máxima, puesto que permite una mejor comunicación
entre especialistas y la comparación entre centros, la realización de meta-análisis, el establecimiento de cuadros clínicos más completos y con un curso clínico mejor caracterizado, así como un mejor establecimiento de la respuesta al tratamiento.
Recientemente, se ha configurado el Grupo para la
Estandarización de la Nomenclatura en Uveítis (SUN)
compuesto por 50 autores de reconocido prestigio proceTabla 1. Clasificación de la uveítis según el sistema IUSG
Fig. 1: Múltiples lesiones subretinianas profundas con distribución en perdigonada y atenuación arterial. Membrana neovascular subretiniana macular. Positividad de HLA A29. Diagnosticado de enfermedad de Birdshot.
1. Clasificación por localización anatómica
Anterior
Intermedia
Posterior
Panuveítis
2. Clasificación según el curso clínico
Aguda
Crónica
Recurrente
3. Clasificación según lateralidad en cada brote
Unilateral
Bilateral
El patrón de afectación correcto dependerá de la localización
anatómica, curso clínico y lateralidad.
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2. Clasificación actualizada de las uveítis
dentes de 13 países diferentes que han desarrollado diferentes clasificaciones en cuanto a terminología, grado de
inflamación y documentación de complicaciones, así
como evolución de la uveítis y respuesta al tratamiento (2).
En este capítulo se detallarán los aspectos prácticos más
relevantes de las diferentes clasificaciones.
TERMINOLOGÍA
Existe un consenso general entre los expertos en uveítis que la clasificación principal del episodio de uveítis
debe basarse en la localización anatómica primaria de la
inflamación, independientemente de las secuelas estructurales que puedan coexistir. Al igual que en clasificaciones
precedentes se distinguen cuatro grandes grupos anatómicos: uveítis anteriores, intermedias, posteriores y panuveítis (tabla 2). En esta clasificación se han subsanado algunas
ambigüedades de clasificaciones previas, principalmente
en lo relativo a las uveítis intermedias y a las panuveítis. En
el primer tipo de uveítis se enfatiza que el sitio primario de
la inflamación es la cavidad vítrea, y que la presencia de
hallazgos como vasculitis periférica o edema macular no
debe cambiar la clasificación. La pars planitis, por su parte,
constituye un subtipo de uveítis intermedia en la que debe
existir formación de agregados vítreos en forma de bolas
de nieve (snowballs) o un exudado fibroglial en la pars
plana (banco de nieve o snowbank) (fig. 2), siempre y
cuando no exista una enfermedad sistémica asociada; es
decir, que la pars planitis por definición es una entidad
idiopática o primariamente ocular. En los casos en los que
exista un cuadro similar al descrito y se objetive una enfermedad asociada como una esclerosis múltiple o una sarcoidosis, no puede hablarse de pars planitis sino que debe
emplearse el término de uveítis intermedia.
El término panuveítis debe reservarse para los casos en
los que no existe una localización anatómica en la que
predomine la inflamación, pero ésta debe observarse en la
cámara anterior, cavidad vítrea y en la retina o coroides
(retinitis, coroiditis o vasculitis retiniana) (fig. 3). En estos
casos, complicaciones estructurales como la presencia de
Fig. 2: Banco y bolas de nieve en retina periférica en paciente
con pars planitis.
Fig. 3: Vitritis grado 2+, vasculitis y coroiditis en paciente con
panuveítis idiopática.
Tabla 2. Clasificación anatómica de la uveítis según el Grupo de Estandarización de la Nomenclatura
Tipo de uveítis
Localización primaria de la inflamación
Uveítis anterior
Cámara anterior
Uveítis intermedia
Cavidad vítrea
Uveítis posterior
Retina o coroides
Panuveítis
Cámara anterior, vítreo y retina o coroides
Incluye (subtipos)
Iritis
Iridociclitis
Ciclitis anterior
Pars planitis
Ciclitis posterior
Coroiditis focal, multifocal o difusa
Coriorretinitis
Retinocoroiditis
Retinitis
Neurorretinitis
2. Clasificación actualizada de las uveítis
edema macular o una membrana epirretiniana no deben
considerarse como elementos anatómicos de clasificación.
Por ejemplo, en los casos en los que exista inflamación en
la cámara anterior y en la cámara vítrea sin focos inflamatorios a nivel coriorretiniano no debe hablarse de panuveítis, aunque sí pueda existir un edema macular asociado
como expresión de la difusión de los mediadores inflamatorios a través de la cavidad vítrea hacia el área macular.
En cuanto al término vasculitis retiniana se llegó al consenso de que se trata de un término descriptivo para aquellas situaciones en las que existe evidencia de inflamación
intraocular asociada a cambios vasculares retinianos arteriales o venosos. La existencia de una vasculopatía oclusiva
en ausencia de inflamación intraocular evidente como la
que ocurre en el síndrome antifosfolípido primario no debe
considerarse vasculitis retiniana. Se consideraron lesiones
compatibles con el diagnóstico de vasculitis retiniana la
presencia de envainamientos perivasculares asociados a
exudación u oclusión en la angiografía fluoresceínica (AFG)
(fig. 4). En cualquier caso, este término permanece aún por
definir con precisión (2). Para considerar que se trata de una
uveítis posterior el componente de vasculitis que exista
debe afectar a vasos centrales, es decir, posteriores al ecua-
23
dor de la retina. La vasculitis exclusivamente periférica
forma parte de los cuadros de uveítis intermedia y no debe
ser considerada criterio de diagnóstico de uveítis posterior.
Se definen también una serie de parámetros descriptivos
de las diferentes formas de uveítis que ayudan a establecer
con más precisión el patrón de afectación ocular que es el
elemento clave en todo el proceso diagnóstico (tabla 3). Es
importante etiquetar de forma exhaustiva los aspectos temporales del episodio de uveítis en cuanto a su inicio, duración y curso clínico. Así, el inicio debe describirse como
súbito o insidioso, la duración del episodio de uveítis se
describirá como limitada si es menor a 3 meses o persistente si ésta es superior a 3 meses con el tratamiento adecuado. El término agudo debe emplearse para describir el curso
de episodios de uveítis caracterizados por su inicio súbito y
duración limitada, como las formas de uveítis anterior
aguda unilateral asociadas al antígeno HLA-B27. El término
recurrente debería emplearse en el caso de episodios repetidos separados por períodos de inactividad sin tratamiento
que duran al menos 3 meses. Por su parte, las uveítis crónicas son aquellas cuyo inicio es insidioso y la duración persistente, en las cuales la uveítis se reactiva de forma precoz
(antes de 3 meses) una vez suspendido el tratamiento.
Además de estos aspectos temporales, deben identificarse en su caso otros hallazgos asociados que pueden
dirigir la sospecha diagnóstica hacia una etiología determinada, como el tipo de precipitados retroqueráticos, alteraciones en el estroma iridiano en forma de áreas de atrofia
sectorial o pérdida difusa del mismo, la presencia de queratopatía en banda o la coexistencia del brote de uveítis
con afectación del estroma corneal en forma de queratouTabla 4. Graduación de la celularidad en cámara
anterior (tyndall) según el grupo SUN
Grado
Fig. 4: Focos de vasculitis (flebitis) segmentaria con exudación
de contraste en la AFG en paciente con vasculitis retiniana
asociada a lupus eritematoso sistémico.
Células por campo
0
0,5+
1+
2+
3+
4+
<1
1-5
6-15
16-25
26-50
>50
El tamaño del campo es de 1 mm x 1 mm en el haz de lámpara
de hendidura
Tabla 3. Parámetros descriptivos del episodio de uveítis (Grupo SUN) (2)
Categoría
Descriptor
Comentario
Inicio
Súbito
Insidioso
Limitada
Persistente
Agudo
Recurrente
Crónico
< 3 meses de duración con ttº adecuado
> 3 meses de duración
Episodio de inicio súbito y duración limitada
Episodios repetidos separados por períodos de inactividad sin ttº > 3 meses
Uveítis persistente que recidiva antes de 3 meses tras retirar el ttº
Duración
Curso
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2. Clasificación actualizada de las uveítis
Tabla 5. Graduación de la presencia de proteínas en
cámara anterior (flare) según el grupo SUN
Grado
Descripción
0
1+
2+
3+
4+
Nada
Trazas
Moderado (detalles iris y cristalino claros)
Marcado (detalles iris y cristalino turbios)
Intenso (mallas de fibrina)
Tabla 6. Descripción de la turbidez vítrea (7)
Grado
Descripción
grado vitritis
0
0,5+
Nula
Mínima
1+
Leve
2+
Moderada
3+
Severa
4+
Muy severa
Signos clínicos
Ninguno
Polo posterior claramente
visible. Si se enfoca vítreo:
células +
Detalles polo posterior ligeramente turbios
Detalles polo posterior muy
turbios. Sólo disco óptico y
vasos de primer orden
Detalles polo posterior escasamente visibles. Solo disco
óptico, no vasos
Sólo fulgor. No detalles de
fondo
veítis, así como la asociación de la uveítis con un pico
hipertensivo ocular, etc. Todos estos hallazgos así como sus
implicaciones diagnósticas aparecen desarrollados en el
capítulo 3.
DOCUMENTACIÓN DE LA ACTIVIDAD INFLAMATORIA
Y EVOLUCIÓN DE LA MISMA
Se sigue considerando válida la clasificación estándar
de actividad inflamatoria en la cámara anterior en cuanto
a la presencia de células y proteínas (3). Así, se establece
una gradación en cuanto a la presencia de células en
Tabla 7. Clasificación de la evolución del grado de
actividad inflamatoria
Grado
Definición
Inactiva
Empeoramiento
Mejoría
Remisión
Grado 0 células+
Aumento en 2 pasos en el nivel de
inflamación (e.j. células en CA o turbidez vítrea) o cualquier incremento
desde grado 3+ a 4+
Reducción en 2 pasos en el nivel de
inflamación (e.j. células en CA o turbidez vítrea) o cualquier reducción a
grado 0
Enfermedad inactiva durante > 3 meses
tras la retirada de toda la medicación
+ se aplica a la inflamación en cámara anterior (CA)
Tabla 8. Frecuencia de los diferentes tipos de uveítis y diagnóstico asociado más frecuente (9)
Tipo de uveítis
UVEÍTIS ANTERIOR (61%)
Aguda Unilateral recurrente (34%)
Aguda Unilateral no recurrente (13%)
Aguda Bilateral (3%)
Crónica (11%)
UVEÍTIS INTERMEDIA (6,6%)
UVEÍTIS POSTERIOR (13%)
Con coriorretinitis unilateral (6,5%)
Con coriorretinitis bilateral (3,2%)
Vasculitis retiniana sin manifestaciones
sistémicas (3,4%)
PANUVEÍTIS (20%)
Con corioretinitis (8%)
Con vitritis (5%)
Con vasculitis retiniana (5%)
Con desprendimiento exudativo retiniano
Diagnóstico más frecuente
Espondiloartropatías (48%),
Idiopáticas (36%): No asociadas HLA B27 (24%) / asociadas B27(12%),
Uveítis anteriores oftalmológicas (5%)
Idiopática (50%) (asoc. o no a HLA B27), Espondiloartropatías (22%).
Idiopática (45%), A. psoriasica (27%), Sdme TINU 10%
Idiopática (41%), sdmes oftalmológicos primarios (32%), AIJ (5%), sarcoidosis
(5%), S. Sjögren (5%), espondiloartropatías (5%)
Pars planitis (63%), vitritis idiopática sin snow-bank (25%), esclerosis múltiple
(4%), espondiloartropatías (14%), sarcoidosis (4%)
Toxoplasmosis (93%)
Coroidopatías oftalmológicas (60%), toxoplasmosis (23%), LES (8%)
Idiopática (57%), E. Behçet (21%), mascarada (8%)
Toxoplasmosis (61%), coroidopatías oftalmológicas (16%), idiopática (16%)
Idiopática (43%), espondiloartropatías (14%), coroidopatías oftalmológicas (10%)
Enf. Behçet (37%), idiopática (21%), sífilis (16%), EII (10%), sarcoidosis (10%)
Sdme. Vogt-Koyanagi-Harada (síndrome uveomeníngeo) (75%)
Sdme TINU (Síndrome de nefritis tubulointersticial y uveítis), AIJ (artritis idiopática juvenil), LES (lupus eritematoso sistémico), EII (enfermedad
inflamatoria intestinal).
2. Clasificación actualizada de las uveítis
cámara anterior (tyndall) comprendida entre 0,5+ y 4+ en
función del número de células que se pueden contar en un
campo de 1 x 1 mm de la hendidura de luz proyectada por
la lámpara de hendidura (tabla 4). La presencia de un nivel
de hipopión debe ser anotada separadamente describiendo la altura máxima de éste en el centro del mismo. Como
puede apreciarse en la clasificación mostrada en la tabla 4,
la existencia de 1 sola célula en cada campo de exploración habría que designarla como grado 0,5+ y no podemos
considerarla como uveítis inactiva propiamente dicha,
mientras que la existencia de menos de 1 célula por cada
campo de exploración, es decir que en algunos campos
observemos una célula y en otros ninguna, sí se considera
que puede encontrarse en individuos normales como han
puesto de manifiesto diferentes estudios realizados con
técnicas de tomografía óptica de coherencia de alta resolución (4). La existencia de proteínas (flare) en cámara
anterior, indicativo de ruptura de la barrera hematoacuosa
como consecuencia del proceso inflamatorio, se gradúa
desde 0 a 4+ en función de la mayor o menor visualización
de los detalles del iris y del cristalino (tabla 5). Para realizar determinaciones más objetivas y reproducibles de este
parámetro puede emplearse un aparato destinado a este
efecto como es el Laser Flare Meter (5,6).
En cuanto a la presencia de células inflamatorias en la
cavidad vítrea, continúa recomendándose para establecer
la intensidad de la misma el sistema de clasificación estandarizado propuesto por el National Eye Institute que reconoce 5 grados de turbidez vítrea en función de la claridad
con la que pueden observarse los detalles de las estructuras retinianas explorados con un oftalmoscopio binocular
indirecto (tabla 6) (7).
Aunque el objetivo de la terapia en el paciente con uveítis es conseguir suprimir completamente la inflamación
(celularidad grado 0 o enfermedad inactiva), es importante
determinar cuándo existe una mejoría o un empeoramiento en la actividad inflamatoria en relación con el tratamiento prescrito en cada caso. Debido al carácter semicuantitativo de los sistemas de gradación de la actividad inflamatoria, se ha llegado al consenso de considerar que existe
mejoría cuando se produce una reducción en al menos dos
grados de actividad inflamatoria (ej. células en la cámara
anterior o turbidez vítrea), o cualquier reducción a grado 0.
De igual forma, se considera que existe empeoramiento
cuando existe un incremento en dos pasos en la actividad
inflamatoria o cualquier aumento desde grado 3+ a 4+. En
cuanto al término remisión, se considera que debe existir
enfermedad inactiva durante un período superior a 3 meses
una vez suspendidos todos los tratamientos prescritos con
anterioridad para la enfermedad ocular (tabla 7). Dentro del
concepto global de remisión pueden establecerse algunas
subdivisiones como son las de enfermedad inactiva con tratamiento, enfermedad inactiva sin tratamiento y enfermedad inactiva durante un período de tiempo determinado
tras la retirada del tratamiento.
El nivel de control del proceso inflamatorio no sólo se
establece en cuanto al grado de actividad referido a cada
25
Tabla 9. Categorías diagnósticas mayores en el paciente
con uveítis
1. Idiopáticas
2. Enfermedades de etiología autoinmune
Espondilitis Anquilosante
Colitis Ulcerosa
Enfermedad de Cröhn
Artritis Psoriásica
Enfermedad de Behçet
Nefritis Túbulo-Intersticial
S. Vogt-Koyanagi-Harada (VKH)
Hipersensibilidad a fármacos
Vasculitis
Síndrome de Sjögren
Policondritis Recidivante
Sarcoidosis
Lupus Eritematoso Sistémico
Artritis Idiopática Juvenil (AIJ)
Enfermedad de Kawasaki
Esclerosis Múltiple
3. Infecciones
Virales
Virus de la inmunodeficiencia humana
Herpes simple
Herpes zoster
Citomegalovirus
Bacterias, micobacterias y espiroquetas
Tuberculosis
Lepra
Sífilis
Enfermedad de Lyme
Enfermedad de Whipple
Parásitos
Toxoplasma
Toxocara
Hongos
Candidiasis
Histoplasmosis
4. Síndromes primariamente oculares
Uveítis anteriores oftalmológicas
Ciclitis heterocrómica de Fuchs
Crisis glaucomatociclíticas
Uveítis facogénicas o facoanafilácticas
Pars planitis
Retinocoroidopatías oftalmológicas
Retinocoroidopatía en perdigonada
Epiteliopatía pigmentaria placoide aguda multifocal
Síndrome ocular de presunta histoplasmosis
Coroidopatía serpiginosa
Coroiditis multifocal con panuveítis
Coroidopatía punctata interna
Oftalmía simpática
5. Síndromes de enmascaramiento
Neoplasias: linfoma, leucemia, retinoblastoma, metástasis
Vasculopatías: enfermedad venooclusiva
Otras: retinitis pigmentaria, malformaciones, CEIO,
desprendimiento de retina, hemovítreo, síndrome de
dispersión pigmentaria, etc.
26
parámetro antes señalado, sino que también es muy importante considerar la capacidad de un fármaco determinado
de mantener inactiva la enfermedad mientras se reducen
otros fármacos que se estaban empleando de forma concomitante para el control del proceso inflamatorio, como son
los corticosteroides por vía sistémica u otros fármacos
inmunosupresores. En este sentido, uno de los objetivos
fundamentales del tratamiento es reducir la dosis de corticoides por debajo de 10 mg/día de prednisona o su equivalente mientras se mantiene la enfermedad inactiva (8).
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Una vez clasificado de forma precisa el episodio de
uveítis en cuanto a su localización anatómica (tabla 2),
aspectos temporales del episodio (tabla 3) y actividad inflamatoria (tablas 4-6) se obtiene el patrón de afectación ocular, que es el elemento guía fundamental del proceso diagnóstico (9). Una adecuada anamnesis por aparatos guiada
por el patrón de afectación en relación con las enfermedades sistémicas que asocian un patrón de uveítis compatible, así como la solicitud de un número reducido de pruebas complementarias encaminadas a confirmar o descartar
las hipótesis diagnósticas inicialmente establecidas completarán el proceso diagnóstico. En el capítulo 3 se describen de forma pormenorizada todos estos aspectos. En la
tabla 8 se indican las etiologías más frecuentes en nuestro
medio en función del patrón de afectación ocular ordenadas por frecuencia (9). A efectos de clasificación, el objetivo final es incluir nuestro caso concreto en una de las 5
categorías diagnósticas mayores que se muestran en la
tabla 9.
2. Clasificación actualizada de las uveítis
BIBLIOGRAFÍA
1. Bloch-Michel E, Nussenblatt RB. International uveítis
Study Group recommendations for the evaluation of
intraocular inflammatory disease. Am J Ophthalmol
1987; 103: 234-235.
2. The Standarization of uveítis Nomenclature (SUN) working group. Standarization of uveítis Nomenclature for
reporting clinical data. Results of the first international
workshop. Am J Ophthalmol 2005; 140: 509-516.
3. Hogan MJ, Kimura SJ, Thygeson P. Signs and symptoms of
uveítis: I. Anterior uveítis. Am J Ophthalmol 1964; 47:
155-170.
4. Lowder CY, Li Y, Perez VL, Huang D. Anterior chamber
cell grading with high-speed optical coherence tomography. ARVO abstract 2004. Available at http:// abstracts.iovs.org/
5. Díaz-Valle D, Benítez del Castillo JM, Hernández C,
García Gil de B. J, Castillo A, García Sánchez J. Ruptura
de la barrera hemato-acuosa en la ciclitis heterocrómica
de Fuchs. Comparación entre distintos tipos de uveítis
anteriores. Arch Soc Esp Oftalmol 1998; 73: 417-422.
6. Benítez JM, Toledano N, Bañares A, Hernández C, Arjona M, Díaz-Valle D, García J. Blood Aqueous Barrier permeability determination in HLA-B27 positive acute anterior uveítis patients. International Ophthalmology, 1995;
18: 233-236.
7. Nusenblatt RB, Palestine AG, Chan CC, Roberge F. Standarization of vitreal inflammatory activity in intermediate
and posterior uveítis. Ophthalmology 1985; 92: 467-471.
8. Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, et al. Guidelines for
the use of immunosuppressive drugs in patients with
ocular inflammatory disorders. Am J Ophthalmol 2000;
130: 492-513.
9. Bañares A, Jover JA, Fernandez B, Benitez del Castillo JM,
et al. Patterns of uveítis as a guide in making rheumathologic and immunologic diagnosis. Arthritis Rheum 1997;
40: 358-370.