Fiebre intermedia

Transcripción

Fiebre intermedia

Co
ng
re
so
Na Brote de leishmaniasis
cio en el Hospital de Fuenlabrada
Experiencia
na
ld
el
L
ab de 2014
Jueves, 16 de Octubre
or
ato
rio
Cl
Dr Juan Víctor San Martín López
íni
Medicina Interna (Infecciosas)
co
Hospital de Fuenlabrada
20
14
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
14
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
EN
l L EUROPA!
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
14
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
https://saluda.salud.madrid.org/atencionprimaria/Paginas/leishmaniasis.aspx
ico
20
14
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
14
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
14
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
14
Co
ng
Brote de leishmaniasis
Experiencia H. de Fuenlabrada
re
so
Na pero aún muy por encima
En 2012 pico de pacientes,
co
de las cifras anteriores ali brote (20 casos anuales)
na
ld
el
La
bo
ra
tor
io
LEISHMANIASIS VISCERAL FUENLABRADA (ADULTOS)
30.Septiembre.14 n = 128 casos (mayores de 14 años)
Cl
ín
ico
Períodos desde 1 de Junio a 31 de Mayo
20
14
No incluidos cutáneas, niños, trasplantados (H. Doce de Octubre)
Co
ng
•
•
•
•
re LEISHMANIASIS. CONCEPTOS
so
NaParásito INTRACELULAR (macrófago)
Protozoo.
cio
Vector: Phlebotomus
(endémico en España)
na
ld
España: L. infantum
el
La
– Reservorio habitual: perro
b
or
– L. visceral y cutánea (inmunidad)
ato
Inmunidad CELULAR:
rio
– Grupos reconocidos de riesgo de L.C
visceral
lín
• HIV, trasplantados, TNF, esteroides
ico
20
14
Co
ng
•
•
•
•
so
Protozoo.
cio
Vector: Phlebotomus
na
ld
el
La
b
or
ato
Inmunidad CELULAR:
rio
visceral
lín
ico
20
14
Co
ng
•
•
•
•
so
Protozoo.
cio
Vector: Phlebotomus
na
ld
el
La
b
or
ato
Inmunidad CELULAR:
rio
visceral
lín
ico
20
14
Co
ng
•
•
•
•
so
Protozoo.
cio
Vector: Phlebotomus
na
ld
el
La
b
or
ato
Inmunidad CELULAR (CD4 Th1):
rio
visceral
lín
ico
20
14
Co
PICADURA
PIEL
Asintomáticos
L. Cutánea
Inmunidad CELULAR conservada
ng
re
so
Na
cio
n
Respuesta CD4 Th1
IL12
CD4 Th1 son productores de
Interferón Gamma
Liberación de TNF por CD4 y macrófagos
al
Óxido nítrico
(iNOS)
de
lL
ab
or
Macrófagos activados
GRANULOMAS
ato
rio
Destrucción de los parásitos
dentro de los lisosomas
Cl
ín
Contención de la infección
Pequeño número de parásitos
ico
20
14
Co
PICADURA
PIEL
Asintomáticos
L. Cutánea
ng
re
so
Na
cio
n
Respuesta CD4 Th1
IL12
Interferón Gamma
al
de
Escasa respuesta humoral:
Serologías negativas o títulos bajos
Óxido nítrico
(iNOS)
lL
ab
or
GRANULOMAS
ato
rio
Cl
ín
ico
20
14
Co
PICADURA
PIEL
Asintomáticos
L. Cutánea
ng
re
so
Na
cio
n
Respuesta CD4 Th1
IL12
Interferón Gamma
al
de
Escasa respuesta humoral:
Serologías negativas o títulos bajos
Óxido nítrico
(iNOS)
lL
ab
or
GRANULOMAS
ato
rio
Cl
ín
ico
ALTA CAPACIDAD DE SUPERVIVENCIA
Pequeño número de parásitos pueden PERSISTIR EN LA PIEL Y GANGLIOS
Descenso de actividad de iNOS y de TNF REACTIVAN LA INFECCIÓN
20
14
Co
PICADURA
PIEL
L. visceral
Inmunidad CELULAR alterada
ng
re
so
Na
cio
n
NO HAY respuesta CD4 Th1
El parásito induce expresión de IL 10 por CD4 Th2 y macrófagos
IL 10 INHIBE
CD4 IFNgamma
iNOs
TNF
NO GRANULOMAS
No lesión cutánea
No contención de la infección
al
de
IL-10 activa
Linfocitos B
(Inmunidad HUMORAL)
lL
ab
or
Importante respuesta humoral:
Serologías Positivas a títulos altos
Falsos positivos otras serologías
Inmunocomplejos
ato
rio
Diseminación órganos dentro de
los macrófagos
BAZO
M. ÓSEA
(Th2>>>1)
FIEBRE
ELEVACION de REACTANTES
Cl
ín
ico
GRAN número de parásitos
ESPLENOMEGALIA
PANCITOPENIA
20
14
Co
PICADURA
PIEL
L. visceral
Inmunidad CELULAR alterada
ng
re
so
Na
cio
n
NO HAY respuesta CD4 Th1
El parásito induce expresión de IL 10 por CD4 Th2 y macrófagos
IL 10 INHIBE
CD4 IFNgamma
iNOs
TNF
NO GRANULOMAS
No lesión cutánea
No contención de la infección
al
de
IL-10 activa
Linfocitos B
(Inmunidad HUMORAL)
lL
ab
or
Importante respuesta humoral:
Serologías Positivas a títulos altos
Falsos positivos otras serologías
Inmunocomplejos
ato
rio
Diseminación órganos dentro de
los macrófagos
BAZO
M. ÓSEA
(Th2>>>1)
FIEBRE
ELEVACION de REACTANTES
Cl
ín
ico
RESPUESTA INEFICAZ
NO CONTROL DE LA INFECCIÓN
GRAN número de parásitos
ESPLENOMEGALIA
PANCITOPENIA
20
14
Co
ng
re
so
Na
cio
n
4 de Junio de 2014: 301 casos de L. cutánea declarados en Hospital de Fuenlabrada
Pápulas sin costra 52%
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
Botón de Oriente 33%
14
Co
ng
re
so
Na
cio
n
4 de Junio de 2014: 301 casos de L. cutánea declarados en Hospital de Fuenlabrada
al
de
lL
ab
or
Lesiones múltiples 57%
2 pacientes 15 lesiones
ato
rio
Cl
ín
ico
20
14
Co
ng
LEISHMANIASIS CUTÁNEA
re
so
DIAGNÓSTICO
Na
cio
Positivas
Pedidas
na
l
Microscopía
16 de
146
lL
ab 20
Cultivo
11
or
ato
PCR
131
133 r
io
Rentabilidad
11%
55%
98%
Cl
ín
ico
Muestras:
• BIOPSIA (microscopia, cultivo, PCR)
•
RASPADO (PCR)
20
14
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
Casos desde 1 de Junio a 31 de Mayo
20
14
No incluidos cutáneas, niños, trasplantados (H. Doce de Octubre)
Co
ng
re
so
Na
• Forma ganglionar
(LLL): 27 pacientes
cio
• Asintomáticos.
naAdenopatías de larga evolución.
– 7 (26%) lesión lcutánea asociada
d
el
– Área cervical
L
• Inmunocompetentes ab
or
• Analítica NORMAL. NO esplenomegalia
ato
• Serología no es útil (negativa en 40%)
rio
Cl
• Diagnóstico por PAAF
í
nic
• Forma leve con buena respuesta a tratamiento
o2
Localized Leishmaniasis Lymphadenitis por L. infantum
01
4
Co
ng
re
so
Na
cio
n
Títulos de serología: LV vs LLL
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Nº pacientes
Cl
ín
ico
20
14
Co
ng
LEISHMANIASIS GANGLIONAR
re
so
DIAGNÓSTICO
Na
cio se visualizaron leishmanias
En todos los casos
na
ld
A. Patológica:
el
La
Linfadenitis granulomatosa no necrotizantebcon
or Leishmanias…25 casos
a
tor
Linfadenitis inespecífica con Leishmanias………………………...1
caso
io
Linfadenitis granulomatosa SIN Leishmanias (PCR)……………..1
Cl caso
íni
c
o2 o
No sabemos cuántas linfadenitis inespecíficas
granulomatosas en las que no se vieron 01
4
leishmanias se han escapado
Co
ng
re
so Distribución según status inmunológico
L. visceral:
Na
cio
na
ld
el
• Fiebre
La
• Esplenomegalia
• Pancitopenia
bo
• Elevación de
ra
reactantes
tor
io
Cl
íni
co
20
14
Forma visceral: 100 pacientes
Co
ng
re
so
N
Duración de fiebre a
cio
Media 30.4 días
n
LEISHMANIASIS VISCERAL FUENLABRADA
FIEBRE
p<0.001
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
14
Co
ng
re
so
Na
cio
n
LEISHMANIASIS VISCERAL FUENLABRADA
ESPLENOMEGALIA
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
* 1 paciente sin esplenomegalia
en eco de Urgencias
sí la tenía en TAC abdominal
de Planta (1 semana demora)
20
14
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Leishmaniasis among organ transplant recipients
Spinello Antinori et al Lancet Infect Dis 2008; 8: 191-99
Cl
ín
ico
20
14
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Hb <12: 88% global
HEMOGLOBINA
L. VISCERAL
IC=64
HIV=13
IS=15
Hb <12
86%
77%
100%
Cl
ín
P=0.096
ico
20
14
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Leucos <4000: 88% global
LEUCOCITOS
L. VISCERAL
IC=64
HIV=13
IS=15
Leu <4000
89%
85%
100%
Cl
ín
P=0.040
ico
20
14
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Plaq <150000: 93% global
PLAQUETAS
L. VISCERAL
IC=64
HIV=13
IS=15
Plaq <150000
92%
92%
100%
P=0.140
Cl
ín
ico
20
14
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
PCR > 20: 87% global
PCR > 100: 49% global
PCR
L. VISCERAL
IC=60
HIV=11
IS=14
PCR > 20 mg/l
95%
55%
79%
PCR > 100 mg/l
55%
27%
43%
Cl
ín
P=0.091
ico
20
14
Co
41069
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Ferritina > 300: 95% global
Ferritina > 1000: 49% global
Ferritina
L. VISCERAL
IC=57
HIV=5
IS=13
Ferrit > 300
95%
80%
100%
Ferrit > 1000
77%
0%
77%
Cl
ín
P=0.034
ico
20
14
Co
ng
VISCERAL FUENLABRADA
re BROTE de LEISHMANIASIS
ADULTOS
so
Leishmaniasis
Na visceral IC, excluida forma ganglionar
cio
na
• Fiebre
ld
• Esplenomegalia
e
lL
• Pancitopenia
• Elevación de
a
bo
reactantes
ra
tor
io
Cl
íni
co
20
14
Forma visceral IC: 72 pacientes
Co
ng
VISCERAL FUENLABRADA
re BROTE de LEISHMANIASIS
ADULTOS
so
Leishmaniasis
Na visceral IC, excluida forma ganglionar
cio
na
ld
el
La
bo
ra
tor
io
Cl
íni
co
20
14
Raza negra y fiebre
• Viajero = Malaria
• No viajero = Leishmania
Co
ng
•
Leishmaniasis
re
so
DIAGNÓSTICO
Na
cio
PARASITOLOGICO:
OBTENER MUESTRAS
na
• Piel, Médula ósea,l bazo,
de hígado, ganglio, sangre
l
La
• Aspirado (médula ósea)
bo
ra
• Biopsia (hígado, piel…)
tor
io Fina (PAAF)
• Punción Aspiración con Aguja
Cl
(ganglio, bazo)
íni
co
• Hemocultivo
20
14
• Raspado (piel)
Co
ng
•
Leishmaniasis
re
so
DIAGNÓSTICO
Na
c
ion
PARASITOLOGICO:
DEMOSTRAR LEISHMANIAS
al
• Visualización de las
deleishmanias por microscopía
lL
directa
ab
or
ato
• Cultivo de leishmanias de la lesión
rio(difícil y lento)
Cl
íni
co
• Detección de DNA de Leishmania: PCR (Polimerase
20
Chain reaction)
14
Co
ng
•
Leishmaniasis
re
so
DIAGNÓSTICO
Na
cio
na
SEROLOGIA: aceptados
OMS
ld
elIndirecta (IFI)… HSVO
• Inmunofluorescencia
La
• ELISA… HF
bo
ra
• DAT (test aglutinación directa) to
rio
• rK39 (test rápidos inmunocromatográficos)…
HF
Cl
íni
co
20
14
Co
ng
re
so
Na
cioLeishmaniasis visceral
n
ALaINICIO del brote
ld
el
OMS: No tratar
La sin
confirmación diagnóstica
bo
r
ato en inmunocompetentes)
No sospecha clínica inicial (fiebre intermedia
- Se pide serología y aspirado cuando otros rresultados
negativos
io
Cl
Serología (IFI) se hacía en otro centro
íni
c en el día
Aspirado de m. ósea técnica invasiva no siempre posibleo
20
(hematólogo, fin de semana…)
14
PCR y cultivo en otro centro
FUENLABRADA: DIAGNOSTICO
1.
2.
3.
4.
Co
ng
re
so
Na
n
ALaINICIO del brote
ld
el
OMS: No tratar
La sin desde el ingreso: 12.5 días
Mediana de retraso en inicio de tratamiento
confirmación diagnóstica
bo
Más del 50% de pacientes iniciaron tratamiento
empírico por deterioro
r
a
No sospecha clínica inicial (fiebre intermedia
en inmunocompetentes)
t
o
- Se pide serología y aspirado cuando otros rresultados
negativos
io
Cl
Serología (IFI) se hacía en otro centro
íni
c en el día
Aspirado de m. ósea técnica invasiva no siempre posibleo
20
(hematólogo, fin de semana…)
14
PCR y cultivo en otro centro
1.
2.
3.
4.
Co
ng
LEISHMANIASIS VISCERAL
re
so
DIAGNÓSTICO
Na
cio
na
ld
Positivas
Pedidas
el
L
ab 94
Microscopía*
42
or
a
Cultivo*
12
27to
rio
PCR*
78
87
PCR en sangre
9
13
* Aspirado de médula ósea
Rentabilidad
45%
44%
Cl
ín
90%
ico
70%
20
14
Co
ng
re
so
DIAGNÓSTICO
Na
cio
na
LV rk39 positivo
l d LV rk39 negativo Sensibilidad
el
Serología (rK39)
35
55%
La 29
bo
ra
tor
• Si el test rápido es NEGATIVO: no se descarta
LV
io
Cl
• 29 de 64 (45%) pacientes con LV tuvieroníntest
rápido
i
co
negativo
20
14
rk39 antigen test: SD Leishmania Ab, Standard Diagnostics
Co
ng
re
so
DIAGNÓSTICO
Na
cio
na
LV rk39 negativo
Falsos positivos
VPP
ld
el
Serología (rK39)
35
100%
La 0
bo
ra
tor
• Si el test rápido es POSITIVO: Alta probabilidad
de LV
io
Cl
nic SÍ
• TODOS los pacientes (35) con test rápido ípositivo
o2
tenían LV
01
4
Co
ng
re
so
DIAGNÓSTICO
Na
cio
LV ELISA
VPP
napositivo Falsos positivos
l
Serología (IFI)*
30 de
0
100%
lL
ab 8
Serología**
64
89%
or
(ELISA)
ato
rioNo confirma LV
• Test rápido Negativo, ELISA POSITIVO:
Cl
con certeza
íni del brote
• Mejor selección de pacientes al inicio
coen asintomáticos
• Más prevalencia de serologías positivas
al avanzar el brote
20
14
•
•
* Antes de Abril 2011
** Desde Mayo 2011
ELISA: Leishmania ELISA IgG+IgM, Vircell Microbiologists
IFI: Leishmania Indirect Immunofluorescence Antibody Test, Vircell, Granada, Spain
Co
ng
re
so
DIAGNÓSTICO
Na
cio
LV ELISA
VPN
napositivo LV ELISA negativo
l
Serología
94 de
2
98%
(IFI/ELISA)
lL
ab
or NEGATIVO (ELISA/IFI):
• Test rápido Negativo, ELISA/IFI
ato
r
io
Virtualmente descarta LV
Cl
íni
co
20
14
Co
ng
re
so
DIAGNÓSTICO
Na
cio
na
Utilidad de serología
ld
e
• rK39 (test rápido): VPPl 100%
La
bo
ra
• ELISA/IFI: VPN 98%
tor
io
Cl
ín
ico
20
14
Co
ng
re
so
DIAGNÓSTICO
Na
cio
na
l d HIV(%,n) IS(%,n) Total(%,n)
SENSIBILIDAD
IC (%,n)
el
La(7) 64% (11) 55% (64)
52% (46)
57%
Serología (rK39)
bo
ra (15) 98% (94)
97% (68) 100% (11) 100%
Serología (IFI/ELISA)
tor
io
Cl
íni
co
2
p
0.780
0.677
01
4
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Leishmaniasis among organ transplant recipients
Spinello Antinori et al Lancet Infect Dis 2008; 8: 191-99
Cl
ín
ico
20
14
Co
ng
re
so
Na
cio
n
Alfredo Bermejo et al. Servicio Análisis Clínicos. Área Hematología. Hospital de Fuenlabrada
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
14
Co
ng
re
so
Na
cio
n
Alfredo Bermejo et al. Servicio Análisis Clínicos. Área Hematología. Hospital de Fuenlabrada
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
14
Co
Sospecha clínica (fiebre, esplenomegalia, pancitopenia)
ng
re
so
Na
cio
n
Test rápido (rK39)
POSITIVO : Tratamiento (100% LV)
al
NEGATIVO: LV no descartable (45% LV)
de
lL
ab
or
ELISA/IFI
POSITIVO: probable LV
8 positivos en pacientes con fiebre SIN LV
ato
rio
NEGATIVO: LV virtualmente descartada
(2% LV)
Médula ósea Microscopía óptica S 45%*
Sangre PCR 70%
Médula ósea PCR S 90%
Cl
ín
ico
20
14
* % visualización de leishmanias
Co
ng
re
so
Na
n
ALaINICIO del brote
ld
el
La
bo
ra
tor
io
Mediana de retraso en inicio de tratamiento desde el ingreso: 12.5 días
Mediana de retraso en inicio de tratamiento desde el ingreso: 3 días
Cl
ín
ico
20
14
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
Ferritina
(mediana)
Antes
S. rápida
p
5369
2000
0.118
20
14
Co
ng
LEISHMANIASIS
re
so
CONCLUSIONES
Na
cio TRATAMIENTO
na
ld
el
La
bo
ra
tor
io
Cl
ín
ico
20
14
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al INMUNOCOMPETENTES
TRATAMIENTO
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
14
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
TRATAMIENTO
HIV
de
lL
a
bo lipídico
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL ó complejo
ra
3-4mg/kg/día
tor
Dosis total: hasta 40mg/kg (A)
io
Cl
Días 1-5, 14, 21, 28, 35, 42
ín
ico
HIV: Continuar 3-5mg/kg cada 3-4 semanas hasta CD4 >200 (A)
Sin profilaxis recaídas del 50% en 1 año
20
14
Co
ng
re BROTE de LEISHMANIASIS VISCERAL FUENLABRADA
ADULTOS
so
Na
cio TRATAMIENTO
na
l d tópico salvo 5 casos
• L. cutánea: tratamiento
el
La
• LLL: 27 casos tratamientobanfotericina
B
or
ato
liposomal (salvo 2 curados espontáneamente
sin
tratamiento)
rio
– Curados todos los casos a 6 meses de C
fin de
lín
tratamiento
ico
20
• LV: 96 tratamiento anfotericina B liposomal
– Recaídas en 12 pacientes (5 VIH, 2 esteroides)
14
Co
ng
•
re BROTE de LEISHMANIASIS VISCERAL FUENLABRADA
ADULTOS
so
RETOS clínicos
Na
– Vigilar grupos c
de riesgo
• VIH < 100 CD4io
na100 TOS: 7 casos de LV)
• TOS (cohorte aprox
ld
• TNF
el
• Raza negra
La
– Recidivas
bo
• VIH: cuando no cumplen profilaxis o no suben
CD4
r
a
• Ciclos de esteroides (5 casos, han recidivadot2)
or
• TOS (retirar el injerto)
io
Cl
– Mortalidad
íni
• 4 exitus, 3 de ellos eran cirróticos
co
• En total 7 cirróticos, 3 de ellos exitus
2
01
4
Co
ng
re
so el brote?
• ¿Por qué
Na
– No explicación
cio oficial
na
l
dede este tipo deben cumplirse TODOS estos
Para que se produzca un brote
lL
requisitos:
ab
or
ato
Población susceptible
rio
Abundancia de vector (flebotomo) CERCANO a la población y al reservorio
Cl
íni
Reservorio (donde sobrevive la leishmania durante el invierno)
co
CERCANO a la población
20
14
Co
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so
Na
cio
n
RESERVORIO PRINCIPAL
Unico conocido capaz de infectar
flebotomos
PERRO
al
de
RESERVORIO ACCIDENTAL
No capaces de infectar flebotomos
lL
HOMBRE, gatos, roedores, zorro…
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ttps://saluda.salud.madrid.org/atencionprimaria/Paginas/leishmaniasis.aspx
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Ultimas novedades: PCR positiva de PERROS en la PIEL
Cl
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Co
ng
BROTE de LEISHMANIASIS VISCERAL FUENLABRADA
ADULTOS
re
so
• ¿Por quéNelabrote?
cio
No explicación oficial
na
l
de rural en urbano
Trasformación ambiente
lL
ab
Tres factores:
or
– Población susceptible:
ato
• Visceral: raza negra, inmunodeprimidos r
io
– Reservorio cercano a población: liebre, conejo,
Cl ¿perro?
íni y a la
– Abundancia de flebotomos cercano al reservorio
c
o2
población
01
4
Co
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Na
cio
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de
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ato
rio
Cl
ín
ico
20
14

Fiebre intermedia

Transcripción

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