Blue Cross Medicare Rx (PDP) Prima del plan mensual para

Blue Cross Medicare Rx (PDP) Prima del plan mensual para

Blue Cross Medicare Rx (PDP) SM
Prima del plan mensual para personas que reciben ayuda adicional del Programa Medicare
para pagar los costos de sus medicamentos con receta
Si recibe ayuda adicional del Programa Medicare que lo ayude a pagar sus gastos en medicamentos con receta,
la prima mensual del plan será menor de lo que sería si no recibiera ayuda adicional de Medicare. El monto de
ayuda adicional que reciba determinará la prima mensual total de su plan como asegurado de nuestro Plan.
Esta tabla muestra cómo será la prima mensual de su plan si recibe ayuda adicional.
Su nivel de
ayuda
adicional
La prima mensual del plan
para Blue Cross MedicareRx
Value (PDP) SM*
100 %
75 %
50 %
25 %
$22.60
$30.00
$37.40
$44.80
La prima mensual del
plan para Blue Cross
MedicareRx Plus
(PDP) SM*
$127.80
$135.20
$142.60
$150.00
Prima mensual del plan
para Blue Cross
MedicareRx Basic
(PDP)SM*
$0.00
$7.80
$15.20
$22.60
*Esto no incluye ninguna prima del plan de salud de la Parte B del programa Medicare que tenga que pagar.
Si no está recibiendo ayuda adicional, puede ver si cumple con los requisitos llamando:
 al 1-800-Medicare (1-800-633-4227) o los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
(las 24 horas del día, los 7 días de la semana),
 a la oficina del programa Medicaid de su estado, o
 a la Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al
1-800-325-0778 entre las 7 a. m. y las 7 p. m., de lunes a viernes.
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con nuestro número de Servicio al cliente al 1-888-285-2249
(TTY/TDD: 711) de 8 a.m. a 8 p. m., hora local, los 7 días de la semana. Si llama desde el 15 de febrero al 30
de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y
días festivos.
Tiene que seguir pagando su prima del plan de salud de la Parte B del Programa Medicare.
Blue Cross MedicareRx es un plan de medicamentos con receta provisto por HCSC Insurance Services
Company (HISC), una licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Una
patrocinadora de la Parte D aprobada por el Programa Medicare. La inscripción en los planes de HISC depende
de la renovación del contrato.
Y0096_ENR_TMP_IL_LISSumSPA_PDP16 Aceptado 10232015