La información sobre beneficios proporcionada es un breve

La información sobre beneficios proporcionada es un breve

Blue Cross Medicare Advantage
Prima mensual del plan para las personas que obtienen ayuda adicional de Medicare
para pagar sus costos de medicamentos recetados
Si obtiene ayuda adicional de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos recetados de Medicare,
su prima mensual del plan será más baja de lo que sería si no recibiese la ayuda adicional de Medicare. La
cantidad de ayuda adicional que obtenga determinará su prima mensual total del plan como miembro de nuestro
plan. En esta tabla, se muestra cuál será su prima mensual del plan si obtiene ayuda adicional.
Su nivel Prima
de ayuda mensual
adicional para Blue
Cross
Medicare
Advantage
Basic
(HMO) *
[Prima mensual
para Blue Cross
Medicare
Advantage Basic
(HMO) con
beneficios
complementarios
opcionales *]
[Prima
mensual
para Blue
Cross
Medicare
Advantage
Basic Plus
(HMOPOS)*]
[Prima mensual
para Blue Cross
Medicare
Advantage Basic
Plus (HMO-POS)
con beneficios
complementarios
opcionales*]
100 %
75 %
50 %
25 %
[$ 46.30 ]
[$ 46.30 ]
[$ 46.30 ]
[$ 46.30 ]
[$ 0.00 ]
[$ 0.00 ]
[$ 0.00 ]
[$ 0.00 ]
[$ 46.30 ]
[$ 46.30 ]
[$ 46.30 ]
[$ 46.30 ]
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
[Prima
mensual
para Blue
Cross
Medicare
Advantage
Premier
Plus
(HMOPOS)]*
[$ 45.60 ]
[$ 46.40 ]
[$ 47.30 ]
[$ 48.10 ]
[Prima
mensual
para Blue
Cross
Medicare
Advantage
Choice
Plus
(PPO)]*
[Prima
mensual
para Blue
Cross
Medicare
Advantage
Choice
Premier
(PPO)]*
[$ 54.30 ]
[$ 57.20 ]
[$ 60.10 ]
[$ 63.10 ]
[$ 99.70 ]
[$ 102.50 ]
[$ 105.30 ]
[$ 108.20 ]
*Esto no incluye ninguna prima de la Parte B de Medicare que quizás deba pagar.
La prima de Blue Cross Medicare Advantage incluye cobertura para servicios médicos y cobertura de
medicamentos recetados.
Si no recibe ayuda adicional y desea saber si reúne los requisitos para esta, puede llamar a:
 1-800-Medicare; los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 (disponible las 24 horas del día,
los 7 días de la semana);
 la oficina de Medicaid de su estado; o
 la Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800325-0778 entre las 7 a. m. y las 7 p. m., de lunes a viernes.
Si tiene preguntas, llame al Servicio Cliente al 1-877-774-8592, (TTY/TDD: 711 ) desde las
8 a. m. hasta las 8 p. m., hora local, los 7 días de la semana. Si llama desde el 15 de febrero hasta el 30 de
septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) los fines de semana y feriados.
La información sobre beneficios proporcionada es un breve resumen, no una descripción completa de los
beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y
restricciones. Los beneficios, formulario, red de farmacias, red de proveedores, prima y/o copagos/coseguro
pueden cambiar a partir del 1.º de enero de cada año. Debe continuar pagando su prima de la Parte B de
Medicare. Los planes Blue Cross Medicare Advantage son planes de la Organización para el mantenimiento de
la salud (Health Maintenance Organization, HMO), planes de la HMO con una opción Punto de servicio (HMOPOS [Point-of-Service]) y planes de la Organización de proveedores preferidos (Preferred Provider
Organization, PPO) proporcionados por Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal
(HCSC), una licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. HCSC es una organización
de Medicare Advantage con un contrato con Medicare. La inscripción en los planes de HCSC depende de la
renovación del contrato.
Y0096_MRK_TMP_IL_LISPremSummary SPA Accepted 10072014