Parasitología, INEI, ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán" Ministerio de

Transcripción

Prof. Dr. Eduardo A. Guarnera
Parasitología, INEI, ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán"
Ministerio de Salud
Ministerio de
Salud
Presidencia de la Nación
Hidatidosis en Argentina
Carga de enfermedad
Prof. Dr. Eduardo A. Guarnera
Médico
Diplomado en Salud Pública
Jefe Departamento de Parasitología
INEI. ANLIS. “Dr. Carlos G.Malbran”
Secretario de Asociación Internacional de Hidatidología
Parasitología, INEI, ANLIS
“Dr. Carlos G. Malbrán"
Ministerio de Salud
Guarnera, Eduardo A.
Hidatidosis en Argentina: carga de enfermedad . - 1a ed. Buenos Aires: Organización Panamericana de la Salud - OPS,
2009.
87 p. ; 28x20 cm.
ISBN 978-950-710-115-1
1. Zoonosis. I. Título
CDD 614.56
Fecha de catalogación: 10/02/2009
ISBN: 978-950-710-115-1
© Organización Panamericana de la Salud (OPS)
INEI, ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” - Ministerio de salud
Fecha de realización: Marzo 2009
Tirada:1000 ejemplares
Autor: Prof. Dr. Eduardo A. Guarnera
Revisión técnica de OPS/OMS: Dr. Celso Rodríguez, Dr. Roberto Salvatella y Dr. Fernando Leanes
Diseño: Andrés Venturino (OPS Argentina)
Este documento puede ser reproducido en forma parcial sin permiso especial
pero mencionando la fuente de información.
Índice
Introducción
Carga de Hidatidosis........................................................................................................................................
Costos de atención médica ...........................................................................................................................
7
8
8
Capitulo I
9
Distribución de la Echinococcosis quística en Argentina
Geografía medica de la Echinococcosis en la Republica Argentina ........................................ 10
Población humana en riesgo ........................................................................................................................ 13
Capitulo II
Biología de la Echinococcosis quística
Etiología ................................................................................................................................................................
Características de Echinococcus granulosus .....................................................................................
Aspectos sanitarios de la Echinococcosis quística ..........................................................................
Hidatidosis en las estadísticas vitales de Argentina ........................................................................
Morbilidad ...........................................................................................................................................................
Mortalidad ...........................................................................................................................................................
Letalidad ...............................................................................................................................................................
17
17
17
19
20
20
21
22
Capitulo III
La Enfermedad en el hombre
Cuadro clínico de la Echinococcosis quística ....................................................................................
Período de incubación ....................................................................................................................................
Importancia sanitaria del período de incubación ..............................................................................
Período de estado ..............................................................................................................................................
Tamaño de los quistes .....................................................................................................................................
Síntomas del período de estado ..................................................................................................................
Diagnóstico de la Echinococcosis quística en las personas .........................................................
Métodos de diagnóstico por imágenes ...................................................................................................
Diagnóstico inmunológico ..........................................................................................................................
Tratamiento ..........................................................................................................................................................
23
23
24
27
27
27
28
29
30
32
33
Capitulo IV
35
Indicadores de priorización de enfermedades
Importancia de la estimación de la Carga de Hidatidosis .............................................................. 35
Años de vida prematuramente perdidos (AVPP-E) ......................................................................... 36
Años sin calidad de vida por padecer Echinococcosis (AVAD-E) ........................................... 36
Años de Vida Saludables (AVISA-E) ..................................................................................................... 36
Capitulo V
Metodología empleada
Fuentes de información ..................................................................................................................................
Medición del tiempo perdido a causa de la muerte prematura (AVPP-E) .............................
Formula para obtener los AVPP-E según la esperanza de vida Standard ..............................
Medición de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD-E) .........................
Formula para obtener los AVAD-H ..........................................................................................................
Ponderación de la discapacidad .................................................................................................................
Calculo de los años de vida saludables (AVISA-E) .........................................................................
37
37
37
38
38
39
40
42
Capitulo VI
Elaboración de los indicadores
AVPP-E, según grupos de edad y sexo, año 1979 .............................................................................
AVPP-E, según grupos de edad y sexo, período 1987-2005 .......................................................
Años de vida perdidos prematuramente por Echinococcosis (AVPP-E) ..............................
Años de vida perdidos en grupos de interés demográfico .................................................
Años de vida con discapacidad por Echinococcosis quística (AVAD-E) .............................
Resultados ............................................................................................................................................................
Conclusiones ......................................................................................................................................................
Síntesis de la Carga de Echinococcosis quística. Período 1987-2005 ...................................
43
43
44
44
47
50
53
58
59
Anexos
Información estadística de la Echinococcosis en Argentina ............................................
Información de morbilidad ..........................................................................................................................
Información de morbilidad por egresos hospitalarios ....................................................................
Información de morbilidad por Echinococcosis en la República Argentina ......................
Defunciones por Echinococcosis, año 1979 ........................................................................................
Mortalidad por Echinococcosis quística. Periodo 1987-2005 ...................................................
Letalidad ................................................................................................................................................................
Total de casos de Echinococcosis quística en subsistema estatal
Periodo 1987-2005 ...........................................................................................................................................
Defunciones por todas las causas, según edad y sexo. Año 2001 ..............................................
Incidencia de Echinococcosis quística en la República Argentina ..........................................
Duración de la enfermedad ..........................................................................................................................
61
61
61
65
68
68
69
74
75
75
76
79
Agradecimientos .................................................................................................................................................... 81
Bibliografía recomendada ............................................................................................................................... 83
Introducción
La Hidatidosis o Echinococcosis quística, es una enfermedad del hombre producida
por la larva o metacestode del parásito Echinococus granulosus.
Es una enfermedad crónica, invasiva y mutilante de órganos y tejidos que genera:
morbilidad, discapacidad y mortalidad. La suma de estos daños, resulta de alteraciones funcionales definitivas, por las secuelas que producen las larvas, por las complicaciones propias
del quiste y por las intervenciones médicas para removerlos.
La enfermedad es una zoonosis parasitaria producida por el cestode Echinococcus
granulosus. Se trata de un parásito helminto que tiene su historia natural en las áreas rurales
donde afecta simultáneamente a la salud de las personas y a la economía ganadera.
En la República Argentina, el parásito se presenta como el helminto zoonótico más
prevalente. Se difunde naturalmente a través de dos ciclos: uno doméstico primario, que
comprende a los perros (Canis familiaris) y a los ovinos (Ovis aries), y otro ciclo doméstico,
secundario o alternativo, que involucra al perro con los caprinos (Capra hirpus), los porcinos (Sus scrofa) y los bovinos (vos taurus). Estos ciclos se reconocen por una variación
genómica intraespecifica en el ADN de todos los estadios del parásito que adquiere por este
mecanismo especificidad de huésped intermediario. Estas variantes son de importancia epidemiológica secundaria, toda vez que las pautas culturales, los hábitos del poblador rural y
las condiciones de explotación de los ovinos hacen que la endémia dependa primariamente
de estos herbívoros.
El hombre participa en un ciclo yuxtapuesto que esta sometido a los mismos factores
de riesgo que emanan del ambiente contaminado, sin embargo por ser un huésped terminal
no participa en la continuidad del ciclo.
El parásito es ubiquitario, esta distribuido en todos los ecosistemas que conforman el
aspecto físico de Argentina. Su impacto se vincula con la organización compleja del ciclo
biológico, el cual involucra animales de interés económico, a mascotas, animales de trabajo,
al hombre y al medio ambiente. Como consecuencia de esta diversidad de huéspedes,
produce pérdidas en la economía ganadera, en la salud de las personas, en las economías
regionales, en la Salud Pública y depreciación en las tierras donde se asienta el ciclo de
transmisión.
Estas pérdidas, tangibles e intangibles, recaen primero sobre la población rural y
luego sobre la población general, que si bien no interviene directamente en la instalación y
mantenimiento del ciclo, le afectan sus consecuencias bajo la forma de "costos sociales", los
cuales inciden en su calidad de vida y en la del colectivo.
Atender el control de la Echinococcosis quística dentro del sistema de salud, significa
reconocerla como enfermedad prioritaria. La aplicación de herramientas de administración
sanitaria como la estimación de la carga de la enfermedad y los costos de atención medica,
son necesarios para fundamentar la decisión política de financiar los componentes programáticos.
[7]
Carga de Hidatidosis
La Carga de Enfermedad, es un concepto que involucra la idea de que la enfermedad
tiene costos económicos, psicológicos y sociales que abarcan para el paciente, pérdidas personales, familiares y en el grupo de personas más cercanas a él. La Carga de la Enfermedad
comprende a las muertes prematuras, a los años perdidos por discapacidad y a la disminución o perdida de la calidad de vida.
Con la finalidad de producir conocimiento sobre el impacto de la Echinococcosis
quística en el sistema de salud de Argentina, se evaluarán indicadores relacionados con la
muerte (mortalidad); con los años perdidos de vida, ajustados en función de la discapacidad
(AVAD) y con los años de vida perdidos prematuramente (AVPP) en un período determinado.
La suma de los dos indicadores es la llamada "Carga de la Enfermedad" que se expresa
en la unidad tiempo, generalmente en años.
Costos de atención médica
Echinococcus granulosus desarrolla en las personas el estadio larval o de metacestode, esta condición convierte al hombre en huésped intermediario del parásito.
La larva da origen a una enfermedad que salvo excepciones es de evolución crónica.
El proceso patogénico se debe al crecimiento del quiste y a la atrofia subsiguiente del órgano
huésped. El quiste aumenta casi permanentemente de tamaño. Como consecuencia del crecimiento, se instala una fuerza expansiva que comprime y destruye el tejido donde se aloja.
Este mecanismo produce secuestros en órganos y tejidos vitales y su reemplazo por material
parasitario que desde el punto de vista fisiológico es inerte.
Los quistes hidatídicos se pueden alojar en cualquier órgano de la economía, de esto y
de las relaciones que establecen con otros órganos, vasos y nervios depende el grado de
complejidad de los estudios y de la intervención quirúrgica. Tal diversidad de daños padecidos simultáneamente por sectores de la población rural, le exigen a los sistemas de salud de
todas las jurisdicciones, la organización de efectores locales para atender la demanda de
consultas, más los estudios que comprenden los periodos prequirúrgico, quirúrgico y de
rehabilitación.
El diagnostico de certeza o su presunción, requiere que se disponga el traslado y
manutención de los pacientes y de sus familiares hacia efectores de complejidad tres y
cuatro, los que suelen ubicarse en los conglomerados urbanos importantes, para confirmar el
diagnostico y disponer si fuera necesario, la remoción del parasito. Finalmente, se debe
proceder al traslado de retorno del paciente a su lugar de origen, garantizándole la realización
de los controles clínicos, de laboratorio e imágenes, hasta alcanzar la rehabilitación. Atendiendo a que la Hidatidosis no tiene criterio de curación los controles post-quirúrgicos se
deben realizar permanentemente.
Esta constelación de actividades, producen un costo de atención muy elevado, que es
responsabilidad de los sistemas de todas las jurisdicciones.
Nunca mas cierto, que es mejor prevenir la zoonosis que atender un paciente con
quistes parasitarios.
El análisis que se hace en este documento de la Echinococcosis quística es un estudio
parcial, dado que solo contempla los aspectos relacionados con el impacto sobre las personas
y deja sin evaluar los otros componentes que son parte de las zoonosis, tales como el impacto
de la enfermedad sobre los animales, sobre la economía pecuaria y sobre el medio ambiente.
[8]
Capitulo I
Distribución de la Echinococcosis
quística en la Argentina
Se puede estimar que aproximadamente el 30% del territorio nacional es asiento del
ciclo zoonótico doméstico del Echinococcosis granulosus. Este porcentaje indica que el área
endémica, cubre aproximadamente 1.211.912 Km2. La superficie comprometida se distribuye de manera heterogénea a lo largo del país: algunas provincias están extensamente
contaminadas y otras sólo en forma parcial, sin embargo, todas las jurisdicciones provinciales reconocen la existencia del parásito y de mecanismos de transmisión a las personas.
Se entiende por área endémica con ecosistemas primarios, a los sitios donde se encuentra interactuando el ciclo huésped definitivo-huésped intermediario con el medio ambiente, es decir, donde se encuentran ambos huéspedes simultáneamente parasitados con los
estadíos polares del ciclo (quistes y parásito adulto) y el medio ambiente contaminado por los
estadíos ecuatoriales (oncósferas y metacestodes).
E. granulosus es un parásito ubiquitario que se encuentra ampliamente difundido en el
territorio argentino. Expresa capacidad adaptativa a las condiciones locales que dependen
del ganado, del suelo y del clima. En este sentido, la Argentina tiene cierta uniformidad, dado
que se extiende entre los 22º y 52º de Latitud Sur y como consecuencia queda incluida casi en
su totalidad en la faja del clima templado, que es el más favorable para su persistencia.
Sin embargo, a pesar de su distribución universal, en el territorio se distinguen seis áreas
donde se producen la mayoría de los casos: a estos sitios, se los llama "focos endémicos
mayores" (mapa I).
El espacio físico que separa entre sí a los focos endémicos mayores también es de
riesgo, habida cuenta que pueden tener transmisión, pero son espacios donde habitualmente
no se ve la conjunción de todos los factores de riesgo.
De un modo global se puede decir que la porción de territorio donde el parásito esta
muy poco presente es donde hay clima subtropical con estación seca y subtropical con
estación lluviosa y es prevalente en las regiones con los climas templado, continental, frío
níveo y frío de alta montaña (mapa II).
La historia natural del ciclo parasitario es propia del área rural, sin embargo, hay
numerosas localidades urbanas que tienen alta prevalencia canina de E. granulosus debido a
la supervivencia de usos y costumbres propios de la vida pastoril que mantienen algunos
pobladores que migraron desde el campo y se instalaron en conglomerados urbanos periféricos.
Se ha discutido por largo tiempo la estrategia de control para sitios donde se realizan
faenas aberrantes (clandestinas) por parte de "campesinos urbanizados" que tienen perros
con riesgo de infectarse por el consumo de las vísceras de esos animales faenados irregularmente. Estos perros entrañan mucho riesgo, por encontrarse en los conglomerados urbanos donde la densidad de personas es mayor. Los perros allí infectados pueden establecer
cadenas de transmisión inconstantes, dado que persisten hasta que se agota la generación de
parásitos que dio origen a la infección.
[9]
En estos lugares de "transmisión secundaria", a la Echinococcosis se la llama urbanizada. La transmisión depende de herbívoros que se traen desde focos primarios o de perros
que se llevan a un foco endémico, donde se alimentan con vísceras crudas. Otra eventualidad
ocurre cuando hay fuga de vísceras de mataderos locales que se usan para alimentar a los
perros del vecindario. Las medidas de prevención son principalmente las individuales, tales
como; el lavado frecuente de las manos; no jugar con perros desconocidos; desparasitar a los
propios y lavar bien las verduras y frutas que se ingieren crudas.
La medida del Estado para responder al problema es la disponibilidad y cumplimiento
de legislación que impida la circulación de ungulados sin guía y la faena y venta de carne sin
control veterinario.
Geografía médica de la Echinococcosis
en la República Argentina
En el mapa I se muestra la geografía médica de la hidatidosis en la Republica
Argentina.
Su distribución espacial esta regulada por las características físicas y climáticas que se
muestran en el cuadro I, otro factor determinante para la instalación de los focos es el ganado
de porte menor que caracteriza la tenencia de cada área.
Si bien el concepto primario es que todos los ungulados son huéspedes intermediarios
facultativos, la distribución de la Echinococcosis quística en Argentina y en el Cono Sur de
América del Sur se debe a la infección en los ovinos, tal como ocurre en los focos Patagónico,
de la Pampa húmeda y el Mesopotámico. Los focos Cuyano, Mediterráneo y de Alta montaña
del Noroeste son mixtos, dado que allí coexisten el ganado ovino y caprino y ambos están
simultáneamente infectados.
En el mapa II se muestra la distribución de los tipos de clima sobre el territorio
nacional. Esta visión permite comprender la ubicación de las zonas de bajo riesgo que son las
que corresponden a los climas tropical y subtropical, con excepción del área que se encuentra
al sur del río Corrientes y el norte de la provincia de Entre Ríos, que son de alta producción de
casos.
El clima calido y seco, la heliofania prolongada y la radiación ultravioleta solar directa
son los principales factores que inciden sobre la vitalidad de las oncósferas, por tales razones
el extremo noreste del país es el mas refractario a la transmisión.
Las regiones climáticas restantes favorecen la persistencia vital de las oncósferas en el
medio y por ende la transmisión entre animales y personas.
[10]
Distribución de la Echinococcosis quística en la Argentina
Mapa I
Focos Endémicos Mayores de Echinococcosis en Argentina.
Parasitología.
INEI, ANLIS "Dr. Carlos G. Malbran". 2007
Foco Patagónico
Foco de la Pampa Húmeda
Foco Mesopotámico
Foco Cuyano
Foco Mediterráneo
Foco de Alta montaña del Noroeste
[11]
Mapa II
Regiones climáticas de la República Argentina
Subtropical con
estación seca
Arido de
montaña
Subtropical sin
estación seca
Arido planicies y sierras
Templado pampeano
Frío húmedo
Templado de transición
Frío seco
Polar
Frío nival
El área de color violeta en el NEA es de clima subtropical sin estación seca y el área lila
que cubre el NOA es el área subtropical con estación seca. Ambas son las menos favorables
para la transmisión de Echinococcosis quística en la República Argentina.
En el cuadro I se observa la extensión endémica por región geopolítica y por provincia,
con detalle de las características geográficas y climáticas de cada región.
[12]
Cuadro I
Superficie endémica de Echinococcosis,
estimada según provincias y regiones geopolíticas de la República Argentina
Parasitología. INEI. ANLIS “Dr. Carlos G. Malbran”. 2007
Región geopolítica
Provincia
Área (*)
endémica
(%)
PAMPEANA
Buenos Aires
Santa Fe
Entre Ríos
Córdoba
La Pampa
60
30
30
40
100
NOROESTE
Sgo. Del Estero
Catamarca
Tucumán
Salta
Jujuy
20
30
35
25
15
Mendoza
San Juan
San Luís
La Rioja
Misiones
Chaco
Formosa
Corrientes
70
30
30
10
0
10
5
30
Neuquén
100
100
100
100
100
CUYO
NORESTE
Río Negro
PATAGONICA
Chubut
Santa Cruz
Tierra del Fuego
TOTAL
(*) Área endémica estimada.
Área
endémica
(km2)
Subregión geográfica
Clima
predominante
366.545
Llanura platense
Llanura platense
Llanura platense
Llanura platense
Llanura platense
Templado
Templado
Templado
Templado
Templado
115.990
Llanura platense
Valles serranos y cordilleranos
Sierra pampeana
Valles precordilleranos
Valles cordilleranos, puna
Templado
Árido
Árido
Árido
(**)
Meseta y precordillera
Serranías - Valle de precordillera
Serranías
Serranías - Valle de precordillera
Meseta subtropical
Llanura platense
Llanura platense
Llanura platense
Subtropical
Subtropical
Subtropical
Templado
Andino (montañas)
y Extra andino (mesetas)
Frío oceánico
y Árido frío
50.017
45.853
633.507
1.211.912
(**) Árido de alta montaña
Población humana en riesgo
El ciclo asienta en las áreas rurales y silvestres dedicadas a la producción animal y
reservadas como foresta nativa y santuario de la vida animal autóctona. Las personas en
riesgo, son los habitantes de esas áreas.
De acuerdo al Censo Nacional del año 2001, el 10.7 % de la población total del país
vive en áreas de riesgo donde el ciclo de transmisión está fuertemente consolidado. Se estima
que habría 3.828.030 personas en condición de poblador rural, ya sea porque viven como
población rural aglomerada (si lo hacen en localidades con menos de 2000 habitantes) o
como población dispersa (si las viviendas se ubican aisladamente en el campo).
En el cuadro II se presenta la distribución de las personas según las áreas de riesgo que
habitan.
[13]
Cuadro II
Distribución de la población en riesgo de padecer hidatidosis
según provincia y área geopolítica. República Argentina
Parasitología. INEI. ANLIS “Dr. Carlos G. Malbran”. 2007
Habitantes en riesgo Habitantes en riesgo Habitantes menores
de cinco años
según Provincias
según región
Región
geopolítica
Provincia
PAMPEANA
Buenos Aires
Santa Fe
Entre Ríos
Córdoba
La Pampa
502.962
325.309
202.733
345.764
55.916
1.432.684
138.169
NOROESTE
Sgo. Del Estero
Catamarca
Tucumán
Salta
Jujuy
272.852
86.829
274.889
178.880
91.815
905.265
122.555
CUYO
Mendoza
San Juan
San Luís
La Rioja
326.964
87.001
47.421
48.876
510.262
58.575
NORESTE
Misiones
Chaco
Formosa
Corrientes
285.474
199.751
108.377
191.951
785.553
68.494
PATAGONICA
Neuquén
Río Negro
Chubut
Santa Cruz
Tierra del Fuego
54.172
86.283
43.247
7.596
2.968
194.266
20.290
3.828.030
3.828.030
408.083
TOTAL
Fuente: INDEC. Censo Nacional de población, hogares y viviendas 2001
(*)Se excluyó la población rural de menores de 5 años de Misiones dado que no registra casos autóctonos.
Si bien todas las personas que comparten el hábitat del parásito pueden enfermar, las
condiciones optimas se dan para los que viven en áreas de climas fríos y dentro del grupo de
edad de hasta 5 años de vida.
Desde la antigüedad se asoció la hidatidosis con la niñez, Devé, el padre de la
Hidatidología moderna, decía que “es la enfermedad de los pantalones rotos y las rodillas
sucias”. Se asume que los hábitos de los niños y la naturaleza de sus juegos en un ambiente
con tierra, agua, perros, mascotas y oncosferas, favorece el transporte de los huevos, desde el
suelo y el pelaje de los animales hasta la boca.
La infección de los niños se explica porque las oncósferas, que son la unidad
infectante, se encuentran dispersas en la tierra del peridomicilio inmediato de las viviendas
rurales: allí inician los niños su relación con el ambiente, gatean, aprenden a caminar y
juegan, por lo cual el desarrollo normal de la vida establece el contacto entre el niño y la
oncosfera tempranamente.
En el Departamento de Parasitología del INEI, ANLIS “Dr. Carlos G. Malbran” se
estimó que el periodo de mayor riesgo está entre los 2 y los 5 años de edad. Para las estimaciones se tomó la media de ese periodo, considerando que la infección se produciría a los 3
años de edad.
En la información del cuadro I se colocó la población rural que tendría riesgo de
enfermar por región geopolítica y jurisdicción provincial y la población de menores de 5
[14]
años que es la que enfrenta el riesgo de infectarse.
Para calcular el número de niños que en la Argentina se encuentra en situación de
riesgo, respecto de esta enfermedad, se utilizó un denominador que refiere al número de
niños que viven en áreas de transmisión cierta, excluyendo a los menores de 5 años de la
Provincia de Misiones que son 285.474 niños, dado que en esa Provincia no se conocen casos
autóctonos.
La cantidad de niños que están en riesgo de contraer la infección son 408.083
individuos de 20 jurisdicciones provinciales, estimándose que cada año se incorpora
una cohorte de 70.911 susceptibles al riesgo de enfermar.
[15]
Capitulo II
La Echinococosis quística es una enfermedad parasitaria causada por un helminto de
la familia Taeniidae (Ludwing, 1886). Afecta primariamente a los pobladores de las áreas
rurales donde el parásito también se aloja en distintas especies de animales locales.
La zoonosis tiene importancia clínica por cuanto da origen a una enfermedad de
evolución crónica que produce mortalidad y discapacidades fisiológicas y orgánicas, e importancia sanitaria por las demandas que le producen al sistema de salud las personas que
residen en hábitat donde predomina la economía pecuaria, y entre ellos donde se producen
ungulados de pequeño porte.
Etiología
Actualmente se acepta la clasificación taxonómica con cuatro especies del genero
Echinococcus (Rudolphi, 1801), estas son Echinococcus granulosus (Batsch, 1786), E.
multilocularis (Leuckart, 1863), E. oligarthus (Diesing, 1863) y E. vogeli (Rausch y
Bernstein, 1972).
Las cuatro especies tienen características genotípicas propias tanto en el estadío de
adulto como en el de metacestode. Los criterios morfológicos para diferenciar a los adultos
se basan en la forma de los estróbilos; la posición del poro genital en los segmentos maduros
y grávidos; la forma de los ganchos rostelares; el número de testículos y la forma del útero
grávido. El estadío larvario se diferencia por la ausencia, o presencia, y disposición de septos
intraquísticos y por la ausencia de membranas que limitan su crecimiento.
En los países del Cono Sur de América del Sur (Argentina, Sur de Brasil, Chile y
Uruguay) donde la Echinococcosis es endémica, solamente se reconoce la existencia de E.
granulosus. En las áreas endémicas vecinas de Bolivia y Perú se encuentra exclusivamente la
misma especie.
Características de Echinococcus granulosus
Los reparos de interés taxonómico que lo diferencian de las otras especies son: el
adulto mide de 2 a 7 mm, normalmente posee tres o cuatro proglótides. El rostelo tiene dos
hileras de ganchos que difieren en la forma y longitud de los ganchos de las especies
restantes, se disponen en forma de dos coronas concéntricas. El ovario tiene forma de riñón;
los poros genitales que alternan irregularmente, se abren en la mitad posterior de los
proglótides maduros y grávidos. El útero grávido, tiene divertículos bien desarrollados.
El estadío larvario, es normalmente redondeado y unilocular, esta formado por una
[17]
gruesa membrana externa de naturaleza acelular y otra interna, delgada y compleja, que
permite el crecimiento y la reproducción del parásito.
E. granulosus es un parásito de naturaleza compleja, su fenotipo es el mismo en todos
los ejemplares salvo las variaciones individuales propias de los seres vivos, sin embargo esta
es la única especie, dentro de los cuatro géneros de Echinococcus, que muestra gran diversidad genotípica, determinada por variaciones intraespecificas en la secuencia nucleotídica
del segmento de 366 pares de bases del gen mitocondrial citocromo oxidasa subnidad 1 del
DNA (CO1) y en algunos pares de bases del segmento de 471 pares del gen mitocondrial
NADH dehidrogenasa (Nd1).
Estas variaciones genotípicas se habrían producido por la adaptación del parásito a su
huésped intermediario. Las resultantes se denominan genotipos o cepas y se identifican con
números itálicos. Dado que hasta la fecha se han reconocido 10 variantes, se denominan
sucesivamente de G1 a G10.
Este conocimiento sugiere que el parásito es en realidad un complejo de variantes,
alguna de las cuales podría tener un impacto diferenciado en aspectos clínicos, de diagnóstico y para el tratamiento de las personas. Las variantes reconocidas a la fecha se presentan en
el cuadro III.
Cuadro III
Variantes Intraespecificas de Echinococcus granulosus
Distribución mundial. 2007
Huésped intermediario
Huésped definitivo
Oveja común (G1)
Ovinos, bovinos, cerdos,
camellos caprinos
Perros, dingos, zorros,
hiena, chacal
si
cosmopolita
Oveja de Tasmania (G2) Ovinos, bovinos
perros
si
Australia, América del Sur
Búfalo (G3)
Búfalo, ¿bovinos?
perros
?
Asia
Caballo (G4)
Caballos
perros
no
medio este de Europa
Sud África, EEUU
Bovino (G5)
Bovinos
perros
si
cosmopolita
Camello (G6)
Camellos, cabras,
¿bovinos?
perros
si
Medio este de África
China, América del sur
Cerdo (G7)
Cerdos
perros
?
Europa, América del sur
Ciervo (G8)
Ciervos
Perros, lobos
si
Norte América, Europa, Asia
León
Cebras antílopes, jirafas
león
no
África
Ciervos
Ciervos
?
Europa del Norte, Canadá
(G9)
Cérvidos (G10)
Hombre
Distribución geográfica
conocida
Cepa
Fuente: WHO/OIE Manual on Echinococcosis in Human and Animals: a Public Health Problem of Global Concern. 2000
Dado que en la naturaleza, el ciclo más extendido de E. granulosus se ha establecido
entre los cánidos y los ungulados de interés económico, cabría pensar que en los países del
Cono Sur que tienen una economía pecuaria importante, el numero de variantes intraespecificas o cepas seria alto, dado que su variedad guardaría relación con las numerosas
especies de explotación ganadera que producen los países de la subregión.
El Departamento de Parasitología del INEI, ANLIS “Dr. Carlos G. Malbran” de la
República Argentina ha realizado estudios para identificar las cepas que circulan en su
territorio mediante el análisis molecular de Echinococcus adultos, metacestodes, oncósferas
y quistes removidos quirúrgicamente de personas. Los estudios revelaron al menos la exis-
[18]
tencia de cinco cepas distintas, ellas son: cepa oveja común (G1), cepa oveja de Tasmania
(G2), cepa bovino (G5), cepa camello (G6) y cepa cerdo (G7).
Se desconoce cómo puede incidir en la presentación de la enfermedad esta alta
diversidad de cepas, así como las características propias que cada una le puede conferir al
conjunto de signos y síntomas de la Echinococcosis quística.
El cuadro IV sugiere que el hombre es receptor de todas las cepas tornando muy difuso
el concepto de especificidad de huéspedes.
Cuadro IV
Cepas de E. granulosus identificadas en 134 muestras parasitarias
distribuidas según el huésped. República Argentina
Parasitología, INEI, ANLIS “Dr. Carlos G. Malbran”. 2007
Huésped
Cepa
Total
Oveja
bovino
Cabras cerdo perros
hombre
G1
13
9
3
34
65
G2
4
1
6
11
G5
G6
G7
2
3
24
6
2
1
5
4
21
28
1
25
Total
134
La cepa G1 se identifico en 13 provincias de la República Argentina (56.5 % del total) se
encontró en ovinos, bovinos, cerdos, perros y el hombre.
La cepa G2 se encontró en escolex de quistes de 1 provincia (4.34 % de las provincias) en
ovinos, bovinos y el hombre.
La cepa G5 se identifico en 3 provincias (13.0 %) en bovinos, perros y el hombre.
La cepa G6 se aisló en 6 provincias (26 %) en cabras, perros y el hombre.
La cepa G7 se halló en 3 provincias (13 %) en cerdos y perros.
Este estudio no permite inferir prevalencias ni infectividad por especies, dado que las
muestras no se tomaron con criterio epidemiológico, su recepción fue por la demanda espontánea de algunos quistes removidos quirúrgicamente en hospitales de alta complejidad de
algunas provincias endémicas y de mataderos rurales. Sin embargo su presencia en todos los
focos endémicos sugiere que la cepa G1 es de distribución universal, lo cual condiciona que
sea la más frecuente en el hombre. Las cepas G1, G2, G5 y G6 que se encontraron en
ungulados, en perros y en el hombre, cierran el ciclo zoonótico de la Echinococcosis; en tanto
G7, que solo se encontró en los cerdos y perros, constituiría un ciclo enzootico donde el
hombre esta ausente.
Aspectos sanitarios de la Echinococcosis quística
Esta es una enfermedad prevalente de gran importancia sanitaria, habida cuenta del
grueso contingente de casos nuevos que se producen todos los años, la fisiopatología
invasiva y destructiva que está en la naturaleza del metacestode y las demandas de alta
complejidad que le genera al sistema de salud.
No obstante, es de bajo impacto y priorización sanitaria por ser de evolución crónica y
no producir epidemias o brotes que sensibilizan a la sociedad.
[19]
Sin embargo desde la ética de la equidad debiera estar priorizada, por tratarse de la
principal endemia en numerosas jurisdicciones provinciales del noroeste, centro y sur de la
República Argentina y por ser la afección vinculada al ambiente que afecta más frecuentemente al poblador rural como grupo vulnerable.
Finalmente, el conocimiento de la diversidad de cepas de E. granulosus que circulan
en la Argentina y el desconocimiento de su significado, sugieren que la Echinococcosis
quística puede considerarse una enfermedad emergente.
Hidatidosis en las estadísticas vitales de Argentina
Como se dijo antes, las personas que están en riesgo de contraer Equinococcosis
quística son los habitantes que residen en las áreas de producción animal y de la vida silvestre, allí se conforma la triada esencial de la Echinococcosis, integrada por el parásito y los
huéspedes interactuando en un medio ambiente receptivo.
En los sitios donde se estableció el ciclo endémico primario, viven personas que están
en riesgo de enfermar, de acuerdo con la ubicación de sus viviendas se agrupan como
población rural dispersa o rural conglomerada.
Bajo estas condiciones la Echinococcois quística produce distintos impactos:
En la salud del hombre, donde que se mide por el número de personas infectadas (morbilidad) y por la muerte (mortalidad).
La evolución del quiste salvo excepciones, es de tipo crónico y la resolución del problema
es la detención medicamentosa o la remoción quirúrgica del metacestode.
En la economía de las personas, donde se mide a través de los costos que generan la morbilidad, la mortalidad, y la atención médica de los enfermos.
En la calidad de vida, La perdida que produce se mide por el indicador sanitario llamado
“carga de la enfermedad”. Este indicador tiene tres componentes, los años de vida prematuramente perdidos (AVPP), los años perdidos por discapacidad (AVAD) y los años
vividos sin calidad de vida (AVISA)En el sistema sanitario, donde se refleja en la organización y la complejidad que debe
tener el sistema de salud local para atender la patología y las complicaciones derivadas de
la condición endémica de la zoonosis.
Morbilidad
La morbilidad es un indicador que marca la frecuencia de la enfermedad dentro de una
población determinada, su tasa expresa la probabilidad o riesgo de enfermar para cada una de
las personas de esa población.
La morbilidad se mide por dos indicadores básicos: la incidencia y la prevalencia.
Se entiende por incidencia a los casos nuevos generados en el año que se analiza y
prevalencia es el número de casos que se diagnostican en un momento dado, independientemente del momento en el cual se originaron.
La morbilidad tiene dos fuentes: datos de los pacientes hospitalizados y los registros
de consultorios de atención médica. Los datos sobre morbilidad son menos accesibles que
los de mortalidad.
En Hidatidosis no se conocen los casos nuevos de cada año, habida cuenta que el
ingreso de la oncosfera, la liberación del embrión, la circulación hemato-linfática y su
localización orgánica no producen signos o síntomas que sugieran el inicio de la infección.
[20]
Por esta razón se utiliza como indicador de incidencia, a las intervenciones quirúrgicas de
cada año.
En el cuadro XV se presenta la información de la morbilidad quirúrgica por
Echinococcosis quistica en la República Argentina, para el período 1987-1996 distribuidos
según provincia y región geopolítica. Esta casuística es la registrada por el sector oficial que
representa, aproximadamente el 50 % de los casos del país, se estima que el sector privado y
el de las Obras Sociales asisten un número similar de consultas.
Si se analiza el número de casos que se denunciaron al sistema estatal en los años 1987
a 1999 con la información de los egresos hospitalarios del año 2000 (Dirección de Información de Salud, Ministerio de Salud) se observa que esta fuente sugiere que en los años
precedentes hubo un fuerte subregistro que no sería menor al 47 % (Pág.68). El ajuste de los
datos oficiales de acuerdo con este porcentaje se encuentra en el anexo (cuadro AII).
La información de Egresos Hospitalarios del año 2000 obtenidos de la Dirección de
Estadísticas Sanitarias, Ministerio de Salud, se encuentra en el anexo (cuadros AIV a AVIII).
En el anexo (cuadro AIII) se muestran las tasas de morbilidad por 100.000 habitantes.
En el denominador se considero solamente a la población que vive en áreas de transmisión, lo
cual supone que son los que están con verdadero riesgo de contraer la enfermedad.
La morbilidad por lugar de origen es muy difícil de determinar, dado que los síntomas
se expresan muchos años después de la penetración del parasito y como la infección se
produce durante un lapso pequeño de la infancia y las personas del ámbito rural suelen tener
mucha movilidad de residencia, la morbilidad en general se registra en la provincia donde se
hizo el diagnóstico de la enfermedad y no en el sitio donde se produjo la transmisión.
Los cuadros del anexo AXX hasta AXXIII, muestran la incidencia quirúrgica por sexo
y grupos de edad, según el año de intervención y las tasas de incidencia según los mismos
atributos. En el cuadro AXXIV se ve la tasa global de incidencia quirúrgica del período
1987/2005.
La enfermedad produce un fuerte impacto en el colectivo, habida cuenta de las
perdidas en la calidad de vida que afecta a las personas que tienen discapacidades por los
quistes o sus secuelas. El valor de la perdida se mide en años a través del indicador “años de
vida ajustados por discapacidad” (AVAD). El indicador se ha desarrollado en el capítulo IV.
En hidatidosis se utiliza la prevalencia como indicador de frecuencia, pero sus datos se
obtienen por estudios especiales o encuestas poblacionales con la estrategia de revelar
imágenes de naturaleza quística o anticuerpos anti-Echinococcus granulosus circulantes
como trazadores de la enfermedad.
Mortalidad
La mortalidad es un hecho de registro que representa con fidelidad el número de
personas que fallecieron por Equinococcosis quística. La tasa de mortalidad expresa la
relación del número de fallecidos con el conjunto de la población a la cual pertenecen.
El análisis de este hecho vital en números absolutos da información de cantidad, lo
cual es útil para dimensionar su impacto y los gastos con relación al total de la enfermedad.
La casuística de las defunciones comienzan con las del año 1979 distribuidas por
grupos de edad. Este año se presenta para comparar los casos del periodo anterior a la
instauración de programas y para estimaciones futuras, dado que se tomo como modelo para
conocer el porcentaje de fallecidos que le correspondió a cada grupo de edad (cuadro AIX)
cuando se presentaban según la historia natural de la enfermedad, también se calcularon los
porcentajes por sexo (cuadro AX).
En el cuadro AXI se presentan las defunciones del periodo 1987/2005 distribuidos por
[21]
región geopolítica y jurisdicción Provincial.
Sin embargo, no es una herramienta óptima para medir el riesgo de morir por
hidatidosis y especialmente para comprender la carga que tiene en relación con la mortalidad
general en la población de riesgo de cada provincia.
La mortalidad también revela con precisión el lugar de residencia al momento de
fallecer, sin embargo, ese lugar suele estar desvinculado del sitio donde se adquirió la
enfermedad.
La migración de las personas en busca de mejor calidad de vida, hace que la mortalidad por lugar de fallecimiento no indique el riesgo de morir por hidatidosis entre los
residentes de los sitios donde ocurrió la transmisión.
Los indicadores reales por lugar de ocurrencia de mortalidad y morbilidad se obtienen
conociendo las personas que nacieron y enfermaron en el área endémica y continúan
viviendo en ella. En la practica se toma como el lugar de transmisión de la enfermedad a los
parajes rurales donde las personas residieron los cinco primeros años de vida.
La tasa de mortalidad específica por Equinococcosis quística en el periodo 1987/2006
se presenta en el cuadro AXII.
Las defunciones según el sexo y año de fallecimiento se encuentran en el cuadro
AXIII.
En el cuadro AXIV se presentan las defunciones por Hidatidosis por año de
fallecimiento según el sexo y grupos de edad, para el periodo 1987/2005.
En el cuadro AXV se presentan las defunciones según la localización de los quistes
hidatídicos para el periodo 1997/2005, según año de ocurrencia y en el cuadro siguiente
(AXVI) los totales de casos según el órgano parasitado en el mismo periodo, también se
encontrará el porcentaje de cada localización.
El impacto social de la mortalidad por hidatidosis, se vincula con los costos que
demanda la atención de las complicaciones que constituyen la causa de muerte, los gastos de
sepelio y los años de vida perdidos en relación a la esperanza de vida que le corresponde a la
cohorte. A este indicador se le llama “años de vida prematuramente perdidos” (AVPP). El
indicador se presenta en el capitulo IV.
Para facilitar las estimaciones de los AVPP-E, se presenta en el anexo, el cuadro AXIX
donde se consignan las defunciones por todas las causas según edad y sexo y el cálculo de los
porcentajes relativos para las estimaciones que sean pertinentes.
Dado que la enfermedad tiene programa de control, normas de diagnóstico y tratamiento y protocolos para detección de portadores asintomáticos, se debe considerar que las
muertes por hidatidosis, son muertes evitables.
Letalidad
La letalidad es una tasa de mortalidad que expresa el número de personas enfermas
que fallecen por causa de esa enfermedad. La hidatidosis por E. granulosus es una enfermedad de evolución crónica que dispone de tratamientos farmacológicos y quirúrgicos, sin
embargo tiene una letalidad muy alta, especialmente en las provincias con menor tradición
en la enfermedad. La tasa de letalidad de la hidatidosis se construye con los muertos por
hidatidosis en el numerador y los pacientes intervenidos quirúrgicamente en algún momento
de su vida ,en el denominador.
La tasa para todo el país en el período 1987-2005, fue del 4.4 %. ( cuadro AXVII)
[22]
Capitulo III
La enfermedad en el hombre
Cuadro clínico de la Echinococcosis quística (hidatidosis)
El conocimiento del cuadro clínico de la Echinococcosis quística es necesario para
estandarizar la evaluación de la enfermedad y sus secuelas en la unidad tiempo.
El cuadro clínico de la hidatidosis es poco preciso dado que se construye sobre un
conjunto de variables, tales como el sitio donde se implanta el embrión, el modo que toma la
evolución del quiste y las relaciones que se establecen durante su crecimiento. Este sistema
de variables hacen que cada caso solo tenga semejanza consigo mismo.
Este concepto sugiere que no siempre es posible comparar casos humanos, aún
cuando sean del mismo órgano, inferir el desarrollo de la enfermedad, establecer patrones de
comparación y proporcionar criterios de curación.
La primera diferencia clínica que pueden presentar los casos de Echinococcosis se
deben al mecanismo que produjo la infección, de acuerdo con este, la Echinococcosis puede
ser primaria o secundaria.
Cuando el metacestode se implanta por la ingesta de oncósferas viables se produce
una hidatidosis primaria, en cuyo caso si los quistes se localizan en la glándula hepática o en
los pulmones. La circulación y distribución de los embriones se hizo por la vía venosa profunda (venas mesentéricas-vena porta y venas suprahepaticas-cava inferior-corazón derecho
y arteria pulmonar).
Cuando los embriones eluden las dos localizaciones, que son al mismo tiempo su
primero y segundo filtro, por las venas pulmonares llegan al corazón izquierdo, desde donde
se distribuyen por la arteria Aorta y sus colaterales, las que dan lugar a quistes de localización
arterial o superficial. Esta vía troncal es la que facilita la implantación del embrión en cualquier sitio del organismo.
La hidatidosis secundaria, no requiere la ingestión de oncósferas. Se produce cuando
un quiste hidatídico fértil se rompe, ya sea espontáneamente o por un traumatismo y libera su
contenido de protoescolex en el interior del organismo.
Esta forma de reinfeción se produce porque los escolex liberados tienen la potencialidad de originar nuevos quistes si se adhieren al peritoneo o la pleura. En este caso, pueden
formar tantas hidátides secundarias como el número de escolex que se liberaron y adhirieron
a las serosas. Este mecanismo modifica la presentación clínica inicial de la enfermedad y se
interpreta como un agravamiento de la infección original.
En el curso de la Echinococcosis quística se distinguen tres períodos: período de incubación, período de estado y período de complicaciones.
[23]
Período de incubación
El periodo de incubación es el tiempo que transcurre desde la ingesta de oncósferas
hasta la aparición de los síntomas. Por definición aunque es asintomático, comprende el
inicio de la enfermedad.
La Echinococcosis tiene un periodo de incubación muy prolongado. Ese tiempo es el
que requiere el metacestode para aumentar desde unos pocos milímetros que mide cuando se
implanta, hasta cerca de 10 cm. de diámetro, que es el tamaño medio que tiene cuando
aparecen los síntomas.
Si la extensión del periodo de incubación esta regido por la velocidad de crecimiento
del metaestode, interesa saber que los quistes expresan distintos patrones de crecimiento.
En un estudio de prevalencia realizado en Kenia con ultrasonografía, sobre 66 pacientes con hidatidosis por E. granulosus, se observo que los quistes hepáticos crecían con
distinta velocidad. De acuerdo con este criterio los quistes se dividieron en tres grupos: de
crecimiento lento, moderado y rápido, y en otro grupo se reunió a los que colapsan o
involucionan (ver cuadro I).
Habida cuenta que el quiste se hace sintomático cuando mide entre 5 y 10 cm., el
comportamiento individual de las hidátides hace que el período de incubación en las personas sea muy variable.
La determinación precisa del periodo de incubación es importante para el diagnóstico
temprano, intervenir oportunamente al paciente y prevenir las complicaciones de la
Echinococcosis.
Cuadro I
Velocidad de crecimiento de los quistes hidatídicos medidos por ultrasonografía
En 66 pacientes con Echinococcosis quística. Kenia
Evolución del quiste
Tamaño del crecimiento
Porcentaje
Crecimiento bajo
1 a 5 mm/año
30 %
Crecimiento moderado
6 a 15 mm/año
43 %
31 a 165 mm/año
11 %
-
16 %
Crecimiento rápido
No crecen o colapsan
Fuente: WHO/OIE Manual on Echinococcosis in Human and Animals: a Public Health Problem of Global Concern. 2000
Este cuadro brinda más información si se considera que los quistes abdominales
tienen 5 tipos ultrasonográficos de acuerdo con un protocolo elaborado por el grupo informal
de Echinococcosis quistica de la Organización Mundial de la Salud (WHO/OIE Manual on
Echinococcosis in Human and Animals: A Public Health Problem of Global Concern. 2000).
Esta clasificación según el tipo de imagen ecográfica tiene el valor que cada tipo
expresa un estadío evolutivo dentro de la progresión de la enfermedad. Los tipos I, II y III
crecen y producen escolex permanentemente, los tipos IV y V no crecen. Estos últimos estadios en realidad se comportan como si fueran tumores sólidos, para las personas significa que
cambian un problema parasitario por un problema tumoral o de cuerpo extraño.
El crecimiento rápido sería propio del tipo I; el crecimiento moderado y bajo de los
tipos II y III, y los tipos IV y V no crecen. Es de suponer que en el screening ecográfico se
encuentran representados todos los tipos de quistes, en relación con la proporción que
mantienen en la comunidad.
Una información correspondiente a la República Argentina se muestra en el cuadro II,
donde se observa la distribución según tipo ecográfico en quistes de localización abdominal.
Con el fin de hacer mas completa la información se relacionaron los tipos ecográficos con
las cepas que circulan en el pais.
[24]
Cuadro II
Distribución de 36 quistes abdominales de E. granulosus
Según la cepa y tipo evolutivo de imágenes (WHO-OIE, 2001)
Parasitología, INEI, ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”. 2007
Tipos ultrasonográficos
Cepa
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
%
nº
%
nº
%
nº
%
nº
G1
7
41.2
5
29.4
3
17.6
2
11.8
G2
5
71.4
2
28.6
-
-
G5
1
100
-
-
-
G6
1
9.1
Total
14
6
54.5
13
1
9.1
4
1
9.1
3
Total
Tipo V
nº
nº
%
-
17
47.2
-
7
19.4
-
1
2.7
11
30.7
36
100
2
%
18.2
2
En la información del cuadro II se observa que el 75 %, de 36 los quistes que se
estudiaron en el periodo preoperatorio pertenecían a los tipos I y II, lo cual sugiere que el
proceso de involución o colapso de los tipos III, IV y V es un hecho frecuente. Esta conducta
parece ser propia de E. granulosus, dado que se expresa en todas las cepas que se estudiaron.
E. Guarnera y colaboradores, estimaron la velocidad de crecimiento de los quistes
hidatídicos para cada una de las cepas de E. granulosus que circulan en Argentina (Acta
Trópica. 2004).
Para determinar el tiempo de crecimiento se asumió que la fecha de infección en las
áreas endémicas se produce entre los dos y cinco años de edad. De acuerdo con este concepto,
se estableció el supuesto de que la infección se contrae como promedio, a los tres años de
edad. Luego se determino la duración de cada tipo ultrasonográfico de acuerdo con la edad
que tenían los pacientes.
Este supuesto fue usado para estimar la media de años que los quistes permanecen en
cada tipo ecográfico. En el mismo cuadro también se estimó la media del tamaño de los
quistes en cada tipo evolutivo (cuadro III).
El siguiente cuadro muestra: el rango y la media de la edad de los enfermos, más el
tamaño de los 36 quistes abdominales que se analizaron para este trabajo. Con este conocimiento se pudo establecer la duración en años de cada estadío ultrasonográfico, restando a la
media de los rangos de edad correspondientes, 3 años que es el supuesto de la edad de infectarse, más la media de los años de duración en los tipos ecográficos anteriores.
Cuadro III
Rango y media de la edad de pacientes: Relación con el tamaño de 36 quistes abdominales de
E. granulosus y con el tipo ultrasonográfico según la clasificación de WHO-OIE, 2001
Estadios del quiste hidatídico
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Tipo V
Rango
Media
Tiempo en cada estadio (en años)
-
10-59
21.9*
19
14-56
35.8
13
24-69
45.8
10
57-71
64
19
47-59
53
-
Diámetro de los quistes (en cm.)
0.8-25 4.0-20
12-25
3.5-20
4.5-5.0
17.6
9.5
4.7
Edad de los casos (en años)
Rango
Media
7.2
9.7
(*) Fue eliminado un caso aberrante de 71 años
[25]
La velocidad de crecimiento se determinó por la relación entre la media del tamaño de
los quistes y la media de las edades de cada estadío, para cada una de las cepas de E.
granulosus (cuadro III). De acuerdo con estas consideraciones, el tiempo de permanencia
medio del quiste en el tipo I es de 19 años, en el tipo II es de 13 años, en el tipo III de 10 años,
en el tipo IV de 19 años y en el tipo V no se pudo determinar por falta de un número adecuado
de casos.
Finalmente, con esa información se determinó el crecimiento, por año, según la cepa
de E. granulosus y el tipo ecográfico evolutivo (cuadro IV).
Cuadro IV
Crecimiento en cm/año de quistes abdominales de E. granulosus
según las cepas y estadíos ecográficos (WHO-OIE 2001)
Cepas de E. granulosus
Tipos
WHO-OIE
G1
G2
G5
G6
I
+ 0.41 cm/año
+ 0.44 cm/año
II
+ 0.10 cm/año
- 0.07 cm/año
III
+ 0.58 cm/año
-
-
+ 1.3 cm/año
IV
- 0.13 cm/año
-
-
-
-
-
-0.48 cm/año
-
+ 0.12 cm/año
V
-
Pulmón
+ 0.27 cm/año
+ 0.52 cm/año
-
+ 0.48 cm/año
+ 0.73 cm/año
-0.22 cm/año
Pawlowski Z.S. (1997) relacionó el final del periodo de incubación con las expresiones patológicas que derivan del tamaño del quiste y la presión que ejerce sobre los tejidos
vecinos. En general, considera que los quistes que miden más de 5 cm. son sintomáticos.
Si se aplica el conocimiento sobre el crecimiento anual de los quistes de E.
granulosus, de acuerdo a la cepa y tipo evolutivo, se podría estimar el tamaño esperado de las
hidátides de acuerdo con el tipo y la edad de las personas (cuadro IX).
Cuadro IX
Diámetro medio de los quistes de E. granulosus
según las cepas y tipos ecográficos (WHO-OIE 2001)
Tipo
Edad media
(en años)
Cepas de E. granulosus (tamaño medio)
G1
G2
G5
G6
I
22
7.8 cm
8.3 cm
9.8 cm
13.9 cm
II
35
9.1 cm
7.4 cm
11.0 cm
III
45
14.9 cm
-
-
IV
64
12.4 cm
-
-
-
V
>53
-
-
-
-
24 cm
De acuerdo con la información de este cuadro, los quistes abdominales alcanzan el
diámetro de 5 cm. cerca de la segunda década de la vida. Se mantienen estables con cierto
margen de variación en la tercera década, y algunos exceden francamente ese tamaño a partir
de los 40 años, especialmente los de cara inferior del hígado.
[26]
Las marcadas diferencias en el tamaño de los quistes y las velocidades de crecimiento
que se establecen entre las cepas y el tipo ultrasonográfico, explican las variaciones individuales que tiene el periodo de incubación en las personas con hidatidosis primaria.
Importancia sanitaria del periodo de incubación
El periodo de incubación es mucha importancia sanitaria, por cuanto es el lapso útil
para la búsqueda de “portadores asintomáticos” entre la población de riesgo. Esta medida de
prevención secundaria, tiene la finalidad de identificar en la población general a las personas
con quistes hidatídicos asintomáticos. El hallazgo permite administrar el tratamiento oportuno para evitar un daño orgánico mayor.
Las condiciones éticas y sanitarias que avalan la búsqueda de una enfermedad entre
personas aparentemente sanas, pero que viven en hábitat de riesgo son estrictas. Las razones
que justifican la identificación de portadores asintomáticos de Echinococcosis quística
mediante técnicas de screening son los siguientes: se trata de una enfermedad prevalente, la
Echinococcosis tiene periodo de incubación prolongado; la detección temprana evita daños
mayores; los métodos de detección son incruentos y económicos y la enfermedad tiene tratamiento radical. En Echinococcosis la actividad esta justificada hasta el momento en que el
tamaño medio de los quistes que se detectan permiten indicar un tratamiento radical.
Período de estado
Este período de la Echinococcosis comienza cuando se manifiestan signos y síntomas
que definen el pasaje del estado de salud al de enfermedad. Sin embargo, no tiene elementos
clínicos patognomónicos como para expresar con claridad el diagnóstico presuntivo en el
hombre.
La aparición y la intensidad de los síntomas dependen de seis variables principales:
El número de quistes concomitantes
El o los órganos parasitados.
El tamaño de los quistes.
La ubicación del metacestode dentro del órgano comprometido.
Las compresiones y desplazamientos que produce el crecimiento sobre los tejidos y
órganos adyacentes.
Las complicaciones que derivan del huésped y del parásito
Tamaño de los quistes
El tamaño de los quistes en el hombre es muy variable, pueden encontrarse quistes que
miden desde pocos milímetros hasta varios centímetros. Esta variación depende del tiempo
de evolución y del órgano donde se alojan. Los más importantes se encuentran en la cara
postero-inferior de hígado, dado que crecen libremente hacia la cavidad abdominal. Se estima que un quiste de 25 cm. de diámetro alberga un contenido equivalente a 12 litros de agua.
Habitualmente los quistes removidos quirúrgicamente en áreas endémicas, donde no
hay programas para detección de portadores asintomáticos, varían de 5 a 10 cm. de diámetro,
este es el tamaño que suele producir los síntomas de enfermedad.
[27]
Síntomas del período de estado
Los signos y síntomas clínicos se manifiestan de acuerdo a una secuencia evolutiva en
tres síndromes:
Síndrome local
Síndrome regional
Síndrome general
En el síndrome local la expresión clínica está relacionada con la emergencia del quiste
hidatídico. Se manifiesta como un tumor redondeado, de superficie lisa, que comienza a ser
palpable si alcanza un tamaño que excede al órgano donde se aloja y se exterioriza, o bien, si
se aloja en un órgano superficial (celular subcutáneo, músculos periféricos, peritoneo, quistes emergentes de hígado o emergentes de bazo).
El síndrome regional comprende el conjunto de signos y síntomas que revelan distorsiones en la forma del órgano afectado y alteraciones en los tejidos u órganos adyacentes,
ocasionados por la expansión del quiste hidatídico.
En este síndrome se presenta el dolor y síntomas órgano-específicos. En clínica de la
Echinococcosis quística no se detectan síntomas parásito-específicos.
En el síndrome general hay manifestaciones a distancia del quiste hidatídico, derivadas de la filtración de líquido y de complicaciones del quiste o de la membrana adventicia.
También hay expresiones de los síndromes local y regional.
Como axioma clínico de la Echinococcosis quística, se puede afirmar que no hay nada
mas decepcionante que buscar los síntomas o los signos clínicos que permiten mediante un
razonamiento deductivo arribar al diagnostico etiológico de la infección. Quizás la vomica
sea la expresión clínica mas evidente que el paciente tiene un problema de Echinococcosis
quística de localización pulmonar.
En el cuadro X se presenta la constelación de síntomas mas frecuentes en la clínica de la
Echinococcosis quística en el hombre.
[28]
Cuadro X
Signos y Síntomas de la Echinococcosis quística en el hombre
Momentos clínicos
Órgano sistema afectado
Signos y síntomas
Síndrome local
Cavidad abdominal
Sistema osteoarticular
Cuello
Tumor palpable, redondeado, superficie lisa,
sensación gravativa o de peso
Hígado
Síndrome regional
Síndrome General
Tumor, hepatomegalia, ictericia, dolor, colestasis,
ruptura del quiste, siembra peritoneal, peritonitis biliar,
fístula biliar, absceso hepático, cólico biliar, colangitis,
pancreatitis, hipertensión portal, ascitis.
Compresión o trombosis de la cava inferior, calcificación
o infección de la adventicia, eosinofilia.
Compresiones y desplazamientos del árbol urinario,
desplazamientos del duodeno, yeyuno, íleon e intestino
grueso, lesiones por transito hepatopulmonar.
Pulmón
Tumor (radiológico), dolor, tos crónica, expectoración,
disnea, fiebre, hemoptisis.
Pleuritis, neumotórax, bronquiectasias, absceso de pulmón,
vómica, anafilaxia, asma, eosinofilia.
Músculos periféricos
Tumor, dolor.
Huesos
(largos y anchos)
Sucesión de tumores sin membrana laminar en la medular
del hueso, dolor, fragilidad ósea, fracturas patológicas, fístulas
a piel, dificultad para la motilidad, eosinofilia.
Sistema Nervioso
central
Dolor gravativo, síntomas neurológicos, tumor por TAC o RNM,
convulsiones.
Bazo
Tumor, dolor, esplenomegalia, desplazamientos del
colon transverso
Tumor, dolor, salida de líquido hidatídico (tumor filtrante, ruptura
del quiste), desplazamiento de órganos, prurito, urticaria, asma,
edema, hipotensión, cefalea.
Diagnóstico de la Echinococcosis quística en las personas
El diagnóstico de sospecha de la Echinococcosis es la consecuencia del análisis de
aspectos clínicos y antecedentes epidemiológicos con el complemento de técnicas iconográficas e inmunológicas y la correcta interpretación de sus imágenes y de los valores de la
bioquímica clínica y la serología. Además el diagnóstico de confirmación requiere la demostración del parásito o alguno de los componentes del metacestode.
La presencia del parásito y de las cepas del complejo de Echinococcus granulosus se
demuestran por técnicas moleculares que identifican la secuencia de nucleótidos específicos
del DNA mitocondrial.
El algoritmo de diagnóstico debe contemplar una secuencia donde se empleen los
métodos mas incruentos a los menos cruentos, de los métodos menos complejos a los de
mayor complejidad, de los métodos de mayor sensibilidad a los de mayor especificidad y por
ultimo los de costo mayor.
[29]
Dentro de este principio sanitario, la Echinococcosis es una enfermedad donde cada
caso es un caso y por tal condición es una individualidad, que requiere un algoritmo propio.
Cuando el médico tratante emite un diagnóstico de sospecha basado en los antecedentes epidemiológicos y clínicos, se debe iniciar el procedimiento confirmatorio con un
método incruento que sugiera la posibilidad de una hidatidosis, cualquiera sea la localización
del quiste. Luego, se deberá ubicar el órgano o los órganos comprometidos y finalmente
confirmar el diagnóstico mediante métodos parasitológicos directos o técnicas moleculares.
El empleo frecuente de técnicas iconográficas como auxilio diagnóstico, descubre en numerosos pacientes, imágenes compatibles con quistes hidatídicos que se deben confirmar por
métodos serológicos.
Es posible que el cirujano para decidir la estrategia operatoria deba recurrir a distintos
métodos imagenológicos que le permitan conocer fehacientemente los límites y las relaciones del quiste. Esta actividad forma parte del tratamiento y no del diagnóstico.
El Departamento de Parasitología de INEI, ANLIS, “Dr. Carlos G. Malbrán” estableció el algoritmo que se muestra en el cuadro XI para realizar el diagnóstico de la
Echinococcosis quística en pacientes que han residido en áreas de riesgo.
En las áreas endémicas, donde la prevalencia es alta, el primer diagnóstico de las
localizaciones abdominales suele hacerse mediante estudios ultrasonográficos.
Cuadro XI
Algoritmo de diagnóstico clínico de hidatidosis
Parasitología, INEI, ANLIS, “Dr. Carlos G. Malbrán”. 2007
Diagnóstico
de sospecha
Diagnóstico
de enfermedad
Diagnóstico
de localización
Diagnóstico
de confirmación
Elementos clínicos
+
antecedentes
epidemiológicos
serología de alta
sensibilidad positiva
+
serología de alta
especificidad positiva
Imágenes positivas
(orden de costos)
Métodos parasitarios
directos
o
Técnicas moleculares
que identifican secuencias
de nucleótidos específicos
del DNA deE. granulosus
Radiografía
Ultrasonografía
TAC
RNM
Métodos de diagnóstico por imágenes
Si bien todos los métodos pueden ser aptos para visualizar imágenes de naturaleza
quística, aplicando el criterio de economía en los estudios, se propone utilizar los métodos
del cuadro XII según el órgano blanco de la investigación.
Cuadro XII
Diagnóstico por Imágenes según el órgano blanco de exploración
Parasitología, INEI, ANLIS, “Dr. Carlos G. Malbran”. 2007
[30]
Método iconográfico
Blanco de la exploración
Radiografía convencional
Pulmón
Hueso
Músculo estriado
Ecografía
Abdomen
Cuello
Músculo estriado
Tomografía computada
Cerebro
Medula espinal
Con el mismo criterio, el cuadro XIII muestra los métodos que se deben emplear para
estudiar las complicaciones de los quistes hidatídicos.
Cuadro XIII
Métodos de estudio por imágenes según las complicaciones
de los quistes hidatídicos
Método iconográfico
Diagnóstico de complicaciones
Radiografía convencional
Quistes pulmonares complicados
Nivel hidroaereo
Aire periquistico
Membranas encarceladas
Quistes pulmonares rotos
Pleuresía
Cisuritis
Neumotórax
Quistes abdominales
Calcificaciones parciales
Calcificaciones totales
Nivel hidroaereo
Contenido purulento
Pasaje hepato -pulmonar
Radiografía con contraste
Fistulografías
Diagnóstico de desplazamientos
urograma excretor
broncograma., etc.
Ecografía
Desprendimiento de membranas
Calcificaciones
Sangre, bilis o pus intraquística
Niveles hidroaereos
Tumor sólido (tipo IV o V)
Desprendimiento de membranas
Calcificaciones
Relaciones del quiste de riesgo
En el cuadro XIV se muestran las aplicaciones de la ecografía y la tomografía axial
computada, habida cuenta que ambos son los métodos más empleados para el diagnóstico
asistencial de la Echinococcosis quística en el hombre.
En el mismo cuadro se muestran algunas diferencias entre el uso de la Ecografía y la
Tomografía axial computada para el diagnostico por imágenes de hidatidosis. Las diferencias que se reconocen guardan relación con la capacidad de resolución de los equipos.
[31]
Cuadro XIV
Aplicaciones de la ecografía y la tomografía computada
para estudio de la Echinococcosis quística
Parasitología, INEI, ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”.2007
Ecografía
Se usa para diagnóstico de quistes abdominales y de cuello
Se usa para diagnóstico de quistes en cualquier sitio del
cuerpo
Cubre del 60 al 70 % de los quistes
Cubre el 100 % de los quistes
Permite medir el tamaño de las hidátides: Resolución:
intraparenquimatosos en personas obesas
aproximadamente = a 1 cm
Permite medir el tamaño de las hidátides:
Resolución: aproximadamente = a 1 cm.
Relaciones del quiste con órganos
Relaciones del quiste con órganos y con las vías vascular
bronquial y biliar adyacentes
Permite medir la evolutividad de los quistes hepáticos
Permite medir el tamaño de los quistes involutivos (tipos IV y V)
Útil para estudios de screening
No es apta para estudios de screening
Útil para revelar la lluvia de arenilla hidatídica (signo del
No se puede realizar
Poco preciso para observar el desprendimiento de
membranas
Útil para diagnóstico del desprendimiento de membranas
Poca precisión para observar la calcificación
Eficaz para diagnóstico de los quistes calcificados
La resonancia nuclear magnética y otros métodos de mayor complejidad tienen la
desventaja de causar al sistema de salud costos mas elevados que los estudios que emplean la
radiografía, ecografía y la tomografía computada que resuelven por si la mayoría de los
problemas de diagnostico. Con estos últimos, se resuelven los problemas que plantean el
diagnóstico de enfermedad, las relaciones del quiste con los órganos y las relaciones que se
establecieron con los grandes vasos y las vías biliar y pancreática.
En los casos donde el cirujano tiene dudas para plantear la estrategia quirúrgica, se
puede justificar el empleo de la resonancia nuclear magnética, para establecer con precisión
las relaciones de los quistes, especialmente con las vías vasculares, biliares y aéreas.
Diagnóstico inmunológico
El diagnóstico inmunológico se basa en la demostración de anticuerpos circulantes
contra antígenos del metacestode.
Este método tiene la ventaja de reaccionar ante estímulos generados en cualquier sitio
del organismo donde se encuentra alojado el parásito. Tal universalidad hace que sea el método de elección para hacer el diagnóstico de enfermedad.
Los antígenos que se utilizan para diagnóstico, se encuentran en suspensión en el líquido hidatídico donde se producen principalmente por secreción/excreción de los protoescolex.
Para que estimulen al huésped deben pasar desde el quiste, que es una estructura
sellada, hasta el sistema vascular, para lo cual indefectiblemente debe producirse una filtración de líquido o bien, como se ha postulado, un mecanismo de microfisuras que alternativamente dejan salir liquido hidatídico y se cierran.
Esto hace que los quistes hialinos cuyas membranas se encuentran intactas (tipo I) y
los quistes sólidos que han perdido el contenido líquido (tipos IV y V) no son inmunogenicos
y por lo tanto no estimulan al sistema inmune para que forme anticuerpos.
[32]
Con el transcurso del tiempo se han ensayado numerosas técnicas inmunológicas para
el diagnóstico asistencial de la Echinococcosis quística, tales como fijación del complemento (Imaz-lorenz-Ghedini), Intradermoreacción (Casoni), hemoaglutinación indirecta,
aglutinación de partículas de látex, inmunoelectroforesis, Difusión simple (DD5), inmunofluorescencia indirecta, ELISA con IgG total y con isotipos de IgG e inmunoelectrotransferencia, sin embargo luego de un tiempo de uso, la mayoría fue superada por técnicas
de mayor sensibilidad o especificidad.
Para el médico asistencial la mayor limitación de la serología radica en el alto número
de falsos negativos que produce. Este déficit del diagnostico inmunológico esta más vinculado al momento evolutivo del metacestode el día de la toma de sangre que a la falta de
sensibilidad o especificidad de las técnicas disponibles.
La bibliografía actual sobre el tema sugiere que el diagnóstico se realice con un
sistema en serie, o paralelo, conformado por la técnica de ELISA (máxima sensibilidad) y
Westernblot con bandas de alto y bajo peso molecular (máxima especificidad) empleando
antígenos nativos extraídos del liquido hidatídico total de quistes de ovinos.
Tratamiento
En la actualidad hay dos alternativas de tratamiento para la Echinococcosis quística: el
tratamiento farmacológico y la remoción del quiste.
Sin entrar en el problema complejo de la cirugía de la Echnococcosis quistica que no
es parte de este trabajo, y a modo de una globalidad del problema, basta con expresar que la
extracción del metacestode se puede realizar por cirugía convencional (a cielo abierto) o por
el procedimiento PAIR (laparoscopia) que comprende la punción, aspiración, inyección y
reaspiración del contenido del quiste.
El tratamiento farmacológico se puede indicar sólo o asociado a los procedimientos
intervencionistas.
Las indicaciones más precisas de la cirugía son: Quistes mayores a 10 cm, quistes de
localización superficial y los emergentes, quistes complicados por infección o por comunicaciones con la vía biliar, los quistes del cerebro y del canal medular, todos los quistes
sintomáticos, los quistes que deforman o comprimen órganos y los quistes que comprimen
arterias, venas, la vía urinaria, los intestinos y el árbol bronquial.
Entre las contraindicaciones de la cirugía se puede mencionar: Pacientes inoperables
por tener numerosos quistes o con secuestros importantes de parénquimas o por otras patologías concomitantes, quistes inactivos, quistes calcificados no dolorosos, personas con
hidatidosis primaria múltiple; quistes intraparenquimatosos de hígado < a 2 cm, quistes
óseos que comprometen más de un hueso.
Las indicaciones y las contraindicaciones no son absolutas. El cirujano debe decidir en
cada caso cuál es la estrategia que más beneficia al paciente, especialmente por las variaciones que establecen las relaciones del quiste con las vías biliares y vasculares. Por estas
relaciones, cada quiste solamente es igual a si mismo.
El tratamiento farmacológico con bencimidazólicos tiene resultado variable. Se
considera eficaz en el 30 % de los pacientes donde aparentemente el quiste desaparece. En
oposición, entre el 20 y 40 % de las personas tratadas, no muestran ninguna modificación en
la estructura parasitaria. En el porcentaje restante, 30 a 50 % de los pacientes, los quistes
muestran alteraciones y algún grado de involución, especialmente, se observa el desprendimiento de la membrana germinal que aparece suelta y replegada sobre ella misma.
La indicación de la farmacoterapia esta relacionada con las contraindicaciones de la
cirugía. La otra indicación del tratamiento medico es la profilaxis de la hidatidosis secundaria para lo cual el fármaco se prescribe 30 días antes del acto quirúrgico.
[33]
Quimioterápicos: Se utilizan el albendazole y el mebendazole. La dosis del primero es
de 10 a 15 mg/kg/día, se debe prescribir sin descanso por el tiempo que el medico tratante
considere necesario. La dosis de mebendazole es de 40 a 50 mg/kg/día por el tiempo que se
estime útil para actuar sobre la larva del parásito.
Dado que ambos fármacos son liposolubles se aconseja dividir la dosis día en dos
tomas que se ingieren con el desayuno y con la merienda. Mientras dura el tratamiento se
debe hacer controles mensuales.
[34]
Capitulo IV
Indicadores de priorización de enfermedades
Importancia de la estimación de la carga
de Hidatidosis
La estimación de la carga de la Echinococcosis en la República Argentina es necesaria
para conocer el impacto que produce en los sistemas de salud del país, esta herramienta se usa
con el fin de instalar programas de control y atención en las áreas que revelan necesidades y
para evaluar el impacto de las acciones que se están llevando a cabo.
Los supuestos y los valores sociales considerados para estimar el peso de la enfermedad se hicieron explícitos, de tal manera que los decisores pueden fundamentar el proceso de
la toma de decisiones, para priorizar y asignar recursos fundamentados en el conocimiento
de la realidad. No priorizar, conociendo la carga de la enfermedad y las herramientas técnicas
para controlarla, es también una decisión política.
El conocimiento de los problemas de salud, tradicionalmente se obtuvieron de las
tasas de mortalidad y las de morbilidad y valorando la incidencia y prevalencia, sin embargo,
con el fin de dotar a la información de mortalidad con mas sensibilidad y presentarla como
una medida de resumen por un número único, se han combinado ambos eventos (mortalidad
y morbilidad) en dos medidas resúmenes de salud (Años de vida prematuramente perdidos y
Años perdidos por discapacidad: la suma de ambos, es el indicador Años de vida saludables).
Los valores sociales contenidos en los indicadores para construir la estimación de la
carga de enfermedad son: el tiempo perdido por muertes prematuras; el tiempo perdido por
vivir con discapacidad; la preferencia social por el tiempo (tasa de descuento) y la ponderación de la discapacidad.
Los supuestos técnicos que se contemplaron para la medición de los “Años de vida
saludables” (AVISA) son los siguientes:
1) Incorporar toda consecuencia para la salud que represente una pérdida del bienestar.
2) Considerar como características personales únicas a la edad y al sexo.
3) Todas las consecuencias idénticas para la salud, debe tener las misma consideración.
4) Utilizar el tiempo como unidad de medida para la carga de enfermedad.
Los indicadores sanitarios que tienen incorporados los valores sociales y los supuestos
técnicos son los siguientes:
Los años de vida perdidos por muerte prematura como consecuencia de la Echinococcosis quística (AVPP-E)
Los años de vida ajustados por vivir, algunos de ellos, sin calidad optima de vida por
padecer Echinococcosis quística (AVAD-E)
[35]
Años de vida prematuramente perdidos (AVPP-E)
Las tasas de mortalidad no reflejan adecuadamente el peso que tiene la edad de fallecimiento de las personas, especialmente si la muerte ocurre prematuramente. La mortalidad
prematura es lo que se mide con el indicador “Años de vida prematuramente perdidos por
Echinococcosis” (AVPP-E). Este indicador tiene más relevancia que la mortalidad simple.
El procedimiento para medir el tiempo perdido por muertes prematuras, utiliza para el
cálculo la esperanza de vida máxima alcanzada por una población de referencia. Con los
valores de esa población, se construyen tablas de mortalidad estandarizadas a partir de las
cuales se estiman las esperanzas de vida de las edades siguientes. La fortaleza de este procedimiento reside en que es equitativo y que considera el tiempo perdido en las poblaciones
mayores, ya que para ello establece un criterio común.
Este último es el procedimiento más utilizado en los estudios de carga de enfermedad.
(*) Este procedimiento fue desarrollado por Dempsey en 1947, profundizado por Romeder
en 1977 y el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) en 1980.
Años sin calidad de vida por padecer Echinococcosis (AVAD-E)
La información que sugiere este indicador es la cuantificación del tiempo de vida
sobrellevado con discapacidad.
La hidatidosis es una enfermedad que, en términos generales, tiene baja mortalidad,
sin embargo, origina grandes perdidas bajo la forma de años de vida perdidos por discapacidad.
Este aspecto tiene dos momentos médicos: el primero, es de diagnostico y tratamiento
o remoción de la masa de quistes y el segundo es la atención de las secuelas que son permanentes.
Es una afección con importancia individual y social, dado que los enfermos pierden
calidad de vida y capacidad de realización, y el sistema de salud debe soportar fuertes
demandas de atención médica.
Para la construcción de este indicador es necesario contar con información sobre
incidencia de la enfermedad, proporción de enfermos que terminan con discapacidad, edad
de inicio de la enfermedad, duración y distribución según niveles de gravedad de la
discapacidad.
Años de vida saludables (AVISA-E)
Los AVISA-Echinococcosis son los años de vida saludables perdidos a causa de la
Echinococcosis quística. Este indicador se obtiene sumando las perdidas por la mortalidad
prematura y los años vividos con discapacidad.
[36]
Capitulo V
Metodología empleada
Fuentes de información
El estudio se realizo con la información disponible del periodo 1987-2005. Se
tomaron los últimos diecinueve años para que el análisis de la carga refleje los datos de años
que tuvieron distinta representación, dado que en la progresión de los años se ve el impacto
que fueron teniendo los programas de control vigentes.
Un objetivo secundario de este documento fue el de reunir la información de
Echinococcosis quistica en Argentina que si bien estaba disponible, se encontraba dispersa
entre distintas fuentes de información.
Los casos por provincia, edad y sexo se obtuvieron del Ministerio de Salud. Dirección
de Epidemiología (fuentes: Boletín de vigilancia epidemiológica, Sistema nacional de vigilancia epidemiológica y Boletín periódico de vigilancia de salud) y la información de egresos
hospitalarios (año 2000) de la Dirección de Estadísticas e Información Sanitaria del Ministerio de Salud.
La fuente básica del dato para vigilancia epidemiológica, es la confección de la planilla C2 en el momento de la consulta médica.
Las defunciones por Echinococcosis quística se obtuvieron de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud de Argentina, basados en el certificado de defunción emitido por el Registro Civil de las Jurisdicciones provinciales.
Los años de vida perdidos prematuramente y los años de discapacidad, se estimaron
sobre la base de la información básica que se reunió y los conocimientos teóricos de la
enfermedad en el hombre.
Medición del tiempo perdido a causa
de la muerte prematura (AVPP-E)
Es la medida del tiempo que pierden las personas cuando mueren a una edad anterior a
su esperanza de vida teórica. El tiempo perdido es función de la tasa de mortalidad y de la
duración de la vida perdida por una defunción a cada edad.
Para la determinación de los AVPP-E, se utilizó como patrón de mortalidad la población de Japón que exhibe la esperanza de vida, al nacer, más alta del mundo. La tabla de vida
se denomina modelo West nivel 26 (Coale-Demmeny) este valor corresponde con el modelo
Oeste, es decir, el de una sociedad con baja mortalidad y una esperanza de vida al nacer de
82.5 años para las mujeres y 80 años para los hombres.
Al usar las tablas estandarizadas, se eliminan las particularidades estructurales de la
población japonesa.
[37]
Formula para obtener los AVVP-E
según la esperanza de vida standard
Se calculan definiendo el límite potencial de la vida (tabla de mortalidad, modelo
West, nivel 26) y estimando los años perdidos por cada defunción como límite potencial,
menos la edad de defunción.
La formula es la siguiente:
? dx (L-x)
Donde, dx son las defunciones a la edad de x años y L, es el limite potencial de vida.
El cuadro XV muestra la tabla de West tomada de C.J.L. Murray (1995)
Cuadro XV
Tabla de Mortalidad, modelo del oeste, nivel 26
de Coale y Demeny
Esperanza de vida
AVAD perdidos por defunción
Edad
(años)
Mujeres
Hombres
Mujeres
Hombres
0
1
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
82,50
81.84
77.95
72.99
68.02
63.08
58.17
53.27
48.38
43.53
38.72
33.99
29.37
24.83
20.44
16.20
12.28
8.90
80,00
79.36
75.38
70.40
65.41
60.44
55.47
50.51
45.56
40.64
35.77
30.99
26.32
21.81
17.50
13.58
10.17
7.45
32.45
33.37
35.85
36.86
36.23
34.52
32.12
29.31
26.31
23.26
20.24
17.33
14.57
11.97
9.55
7.33
5.35
3.68
32.34
33.26
35.72
36.71
36.06
34.31
31.87
29.02
25.97
22.85
19.76
16.77
13.92
11.24
8.76
6.55
4.68
3.20
Tomado de C.J.L. Murray. 1995
En las dos primeras columnas se muestran los valores de esperanza de vida estándar de
hombres y mujeres a diferentes edades. La esperanza de vida corresponde a la edad de
comienzo de cada intervalo.
Medición de los años de vida ajustados
por discapacidad (AVAD-E)
Los años de vida ajustados por discapacidad son un indicador que mide la magnitud
del daño por discapacidad que producen las enfermedades. Permite establecer la importancia
relativa dentro de un listado categorizado de problemas.
Su cálculo requiere la determinación de cuatro parámetros básicos, que están incluidos en la formula. Ellos son:
[38]
Metodología Empleada
La duración del tiempo perdido como consecuencia de la muerte prematura
El valor social del tiempo vivido a distintas edades
La preferencia de tiempo
La medición de resultados no fatales
El indicador manifiesta el tiempo vivido con discapacidad, su producto se expresa en
años como unidad de tiempo, de esta forma el resultado se presenta igual que los años de vida
prematuramente perdidos que también se expresan en años.
Formula para obtener los AVAD-H
La formula general para calcular el número de AVAD perdidos por una persona es la
siguiente:
X=a+L
ƒ DCxe-ßxe-r(x-a)dx
x=a
Donde D
Cxeßx
a
L
R
= Discapacidad
= Valor del tiempo vivido a diferentes edades
= Edad de inicio de la enfermedad
= Duración de la discapacidad o el tiempo perdido por muerte prematura
= Tasa de descuento
La solución de la integral definida desde la edad de inicio a hasta a+L, donde L es la
duración de la discapacidad o el tiempo perdido por mortalidad prematura, da la formula de
los AVAD de una persona:
DCe-ßa [ e-(ß + r)L (1 + (ß + r)(L + a)) (1 + (ß + r) a]
(ß + r)2
Donde D, es el peso para ponderar la discapacidad (ó 1 para mortalidad prematura); r,
la tasa de actualización; C, la constante de corrección del peso por edad; ß, el parámetro
derivado de la función de ponderación por edad; a, la edad de iniciación de la enfermedad y
L, es la duración de la discapacidad o el tiempo perdido por mortalidad prematura.
Para el cálculo de los AVAD se toman los valores constantes siguientes
r
ß
C
0,03
0,04
0,16243
Esta formula requiere el cálculo previo de la Incidencia por sexo y grupos de edad y el
conocimiento de la edad de inicio para determinar la duración de la enfermedad. En el caso
de hidatidosis la duración de la enfermedad se estima desde la información de la mortalidad,
más, la de la morbilidad y los grados de discapacidad.
En la figura I se muestra el número de AVAD perdidos por defunción a cada edad de un
hombre y una mujer.
[39]
Figura I
Años de vida ajustados en función de la discapacidad
perdidos en cada edad por una defunción
40
AVAD (años)
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80 90 100
Edad de defunción (años)
Fuente: Murray Bulletin of the World Health Organization, Vol. 72 N°3. 1994
En este perfil de respuestas se incluyen los resultados agregados de la duración del
tiempo perdido por mortalidad prematura, la ponderación por edad y la actualización, (tasa
de retorno) pero su valor, no revela la discapacidad.
El grafico I se muestra con el fin de comparar el perfil de su curva con el perfil
resultante del análisis de los AVAD con la información del periodo 1987-2005.
Ponderación de la discapacidad
Para medir la discapacidad es necesario definir un ponderador de la Echinococcosis
quística que le asigne un peso a la perdida de destrezas en relación con las localizaciones de
los quistes y sus secuelas. Este procedimiento permitirá conocer los años de vida que se
pierden como consecuencia del padecimiento de la Echinococcosis y de sus secuelas con una
unidad de evaluación comparable con la unidad de los años de vida perdidos por muerte
prematura.
El ponderador surge de la adaptación a hidatidosis de la tabla que elaboró el grupo de
OMS que trabaja en discapacidad, denominado ICIDH, (Clasificación Internacional de
impedimentos, Discapacidad y Handicap de la OMS)
La tabla fue elaborada considerando distintos niveles de discapacidad que inciden
sobre las cuatro áreas de relación básicas (recreo, educación, procreación y trabajo) a los
cuales se les asigno un peso teórico.
[40]
Metodología Empleada
Cuadro XVI
Ponderación de la discapacidad (según ICIDH/OMS)
Clase
Áreas
Peso
1
Capacidad limitada para realizar por lo menos una
actividad en una de las siguientes áreas
Descripción
Recreo, educación, procreación
o trabajo
0.096
2
Capacidad limitada para realizar la mayor parte de las
actividades en una de las siguientes áreas
o trabajo
0.220
3
Capacidad limitada para realizar actividades en dos o
más de las siguientes áreas
o trabajo
0.400
4
Capacidad limitada para realizar la mayor parte de las
actividades en las siguientes áreas
o trabajo
0.600
5
Necesita ayuda para realizar las actividades básicas
la vida cotidiana
Preparar comidas, hacer compras
o quehaceres domésticos
0.810
6
Necesita ayuda para realizar las actividades de la vida
cotidiana
Comer, lavarse o usar el inodoro
0.920
* Murray C.J.L. Boletín Oficial Sanit Panam 118 (3), 1995
Tomando el modelo de la tabla anterior, se confecciono con los mismos criterios la
tabla siguiente (XVII), adaptando la discapacidad y la ponderación, a las situaciones emergentes de la localización de los quistes Echnococcocicos.
Cuadro XVII
Ponderación de la discapacidad según la localización, complicaciones y
status quirúrgico del paciente con Echinococcosis (adaptada de ICIDH/OMS)
Clase
Localización del quiste
Complicaciones
Peso
1
Hígado, Músculo estriado
Calcificado
0.096
2
Pulmón, Bazo, Riñón
Espontáneamente roto
0.220
3
Múltiple
2 o mas cirugías anteriores
0.400
4
Hueso largo o ancho (ocupado - de 1/3)
0.600
5
Columna vertebral, hueso largo o ancho (+ de 1/3)
0.810
6
Cerebro, músculo cardiaco, pericardio
Infectado, supurado
0.920
En el cuadro XVIII se presenta otra adaptación para considerar las ponderacines que
surgen de la discapacidad que padecen los pacientes con secuelas de operaciones anteriores o
que son portadores e quistes con alguna complicación.
Cuadro XVIII
Ponderación de la Discapacidad según la localización, complicaciones y
status quirúrgico del paciente con secuelas de Hidatidosis (adaptada de ICIDH/OMS)
Clase
Carácter de las secuelas
Complicaciones
Peso
1
Nefrectomía, antecedentes de cirugía de Hígado,
Calcificado
0.096
2
Antecedentes de cirugía de Pulmón, esplenectomia
De quiste roto
0.220
3
Antecedentes de 2 o mas cirugías, de cirugía multiorgánica
Hidatidosis secundaria
0.400
4
Hueso largo o ancho con mas de 5 años de diagnostico
-
0.600
5
Enfermedad pulmonar hidatídica
-
0.810
6
Cerebro, metástasis óseas, columna con mas de 5 años de
diagnostico, fracturas patológicas, fístulas,
Infectado, supurado
0.920
[41]
Cuadro XIX
Estimación de la frecuencia de localizaciones de los quistes hidatídicos en el hombre.
Republica Argentina
Localización
Porcentaje
Hígado
68
Pulmón
Riñón
Cerebro
Hueso
Músculo estriado
Bazo
Múltiples
23
2
2
2
1
1
1
Para estimar la discapacidad en función de las localizaciones de los quistes hidatídicos
se estableció como patrón de distribución, los porcentajes que se presentan en el cuadro XIX.
Este cuadro se elaboro con los promedios que presentaban las distintas localizaciones en dos
series estadísticas, la primera publicada por Herrera Vegas reunía todos los casos conocidos
hasta el año 1900 y la segunda fue publicada por Ivanicevich en 1930.
Calculo de los años de vida saludables (AVISA-E)
Este indicador permite conocer el impacto que produce la Echinococcosis en la
población rural de la republica Argentina (Carga de Enfermedad-E)
La formula que se utilizó para calcular los AVISA es la siguiente:
AVISA-E= AVPP-E +AVAD-E
[42]
Capitulo VI
Elaboración de los Indicadores
AVPP-E según grupos de edad y sexo, año 1979
El año 1979 se toma como línea de base, dado que los únicos programas de Control
vigentes eran los de la Provincia de Neuquén y Tierra del fuego, en ese año y los posteriores,
se incorporaron las provincias de Buenos Aires, Río Negro, Chubut y Santa Cruz.
AÑO 1979
CANTIDAD DE DEFUNCIONES
Edad
AVPP
Fem.
Mas.
Total
Mujer
Varón
1a9
de 10 a 19
de 20 a 29
de 30 a 39
de 40 a 49
de 50 a 59
de 60 a 69
de 70 a 79
de 80 a 89
1
1
1
3
7
5
4
2
3
3
3
3
4
10
7
6
5
5
4
4
4
7
17
12
10
7
8
81.84
72.99
63.08
159.81
304.71
169.95
99.32
32.4
26.7
238.08
211.2
181.32
202.04
406.4
216.93
130.86
67.9
37.25
Total
27
46
73
1010.8
1691.98
AVP AÑO 1979
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1a9
de 10 a 19
de 20 a 29
de 30 a 39
de 40 a 49
MUJER
de 50 a 59
de 60 a 69
de 70 a 79
de 80 a 89
VARON
[43]
Cuadro XX
Años de vida perdidos prematuramente (AVPP) por Echinococcosis quistica
según grupos de edad y año de fallecimiento.
República Argentina Año 1979
Grupos de edad
1-9
10-19
20-29
30-39
40-19
50-59
60-69
70-79
80 y mas
Total
AVPP
hombres
Mujeres
238.08
211.02
181.32
202.04
406.40
216.93
130.86
67.90
37.25
1.691.98
81.84
72.99
63.08
159 .81
304.71
169.95
99.32
32.40
26.70
1.010.80
Total
319.92
284.01
244.40
361.85
711.11
386.88
230.18
100.3
63.95
2.702.78
En el año 1979 se perdieron 1.010,8 años de vida por muertes prematuras debidas a
Equinococcosis en las mujeres y 1.691,9 años en varones, lo cual da un total de 2.702,7 años
de vida perdidos imputados a Hidatidosis, por muertes anticipadas a la esperanza de vida de
su cohorte.
AVPP-E según grupos de edad y sexo en el periodo 1987-2005
El periodo 1987-2005 presenta la evolución de la Echinococcosis quística en los años
más recientes. En este periodo los programas afianzaron sus estrategias y se incorporaron
con actividades de control otras jurisdicciones de la Republica Argentina. El impacto de estas
actividades se observa en la reducción leve pero progresiva de los casos de Echinococcosis
humana en Argentina.
Años de vida perdidos prematuramente
por Echinococcosis (AVPP-E)
Los cuadros XXIII a XXV muestran los años de vida perdidos por Echinococcosis
quística por grupos de edad según el sexo, divididos por cuadrienios de fallecimiento.
[44]
Cuadro XXI
Años de vida perdidos prematuramente (AVPP-E) por Echinococcosis quistica
según grupos de edad y año de fallecimiento. República Argentina. Periodo 1987-1990
Grupos
de edad
1-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80 y +
Total
1987
M
79.3
70.4
60.4
151.3
121.9
123.9
130.8
135.8
0
874.2
F
0
0
0
53.2
87.0
67.9
74.4
113.4
0
396.2
1988
total
79.3
70.4
60.4
204.8
208.9
191.9
205.3
249.2
0
1.270.4
M
79.3
70.4
120.8
202.0
121.9
123.9
152.6
176.5
0
1.047.8
F
81.8
0
0
53.2
43.5
101.9
74.5
113.4
0
486.5
1989
Total
161.2
70.4
120.8
255.3
165.4
225.9
227.2
290.0
0
1.516.3
M
79.3
70.4
60.4
151.5
121.9
123.9
152.6
176.5
0
1.047.8
F
0
0
0
53.2
43.5
67.9
74.5
194.4
0
433.7
1990
total
79.3
70.4
60.4
204.8
165.4
160.9
227.1
370.9
0
1.339.2
M
158.7
140.8
120.8
151.5
81.2
123.9
152.6
108.6
0
1.038.5
F
81.8
0
63.0
53.2
0
67.9
74.4
81.0
0
421.6
total
240.5
140.8
183.8
204.7
81.2
191.8
227.0
189.6
0
1.460.1
Cuadro XXII
Años de vida perdidos prematuramente (AVPP-E) por Echinococcosis quística
según grupos de edad y año de fallecimiento. República Argentina. Periodo 1991-1994
Grupos
de edad
1-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80 y +
Total
1991
M
79.3
70.4
60.4
101.0
162.5
154.9
152.6
108.6
0
890.0
F
0
0
0
53.2
130.5
101.9
99.3
97.2
0
482.3
1992
total
79.3
70.4
60.4
154.2
293.1
256.9
251.9
205.8
0
1.372.3
M
0
70.4
60.4
50.5
81.2
123.9
87.2
81.4
0
555.3
F
0
0
63.0
53.2
87.0
101.9
99.3
97.2
0
501.9
1993
Total
0
70.4
123.4
103.7
168.2
125.8
186.5
178.6
0
1.057.2
M
79.3
70.4
60.4
101.0
162.5
92.9
152.6
81.4
0
800.9
F
0
0
0
106.5
87.0
67.9
124.1
129.6
0
515.3
1994
total
79.3
70.4
60.4
207.5
249.5
160.8
276.7
211.0
0
1.316.2
M
158.7
70.4
0
151.5
81.2
61.9
21.8
67.9
0
613.6
F
81.8
0
0
106.5
87.0
67.9
24.8
113.4
0
481.6
Total
240.5
70.4
0
258.0
168.2
129.8
46.6
181.3
0
1.095.2
Cuadro XXIII
según grupos de edad y año de fallecimiento. República Argentina. Año 1995-1998
Grupos
de edad
1-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80 y +
Total
1995
M
0
0
0
151.5
0
30.9
21.8
149.3
0
353.7
F
81.8
0
0
106.5
0
33.9
24.8
129.6
0
376.8
1996
total
81.8
0
0
258.0
0
64.8
46.6
278.9
0
730.5
M
79.3
70.4
60.4
50.5
40.6
92.9
87.2
27.1
0
508.7
F
0
0
126.1
0
43.5
101.9
148.9
162.0
0
582.6
1997
Total
79.3
70.4
186.5
50.5
84.1
194.8
236.1
189.1
0
1.091.3
M
0
0
0
50.5
81.2
61.9
130.8
54.3
29.8
408.7
F
81.8
72.9
0
53.2
43.5
33.9
49.6
32.4
17.8
385.4
1998
total
81.8
72.9
0
103.7
124.7
95.8
180.4
86.7
47.6
794.1
M
79.3
70.4
60.4
0
81.2
61.9
21.8
95.0
7.4
477.7
F
0
0
0
0
87.0
33.9
49.6
32.4
17.8
237.3
Total
79.3
70.4
60.4
0
168.2
95.8
71.4
127.4
25.2
715
[45]
Cuadro XXIV
Grupos
de edad
1-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80 y +
Total
1999
M
79.3
70.4
0
50.5
40.6
0
43.6
54.3
14.9
353.7
F
81.8
0
0
53.2
43.5
33.9
24.8
48.6
8.9
294.9
2000
total
161.1
70.4
0
103.7
84.1
33.9
68.4
102.9
23.8
648.6
M
0
70.4
0
50.5
81.2
61.9
43.6
13.5
22.3
343.7
2001
F
0
0
0
0
0
33.9
49.6
32.4
17.8
133.8
Total
0
70.4
0
50.5
81.2
95.8
93.2
45.9
40.1
477.5
M
0
0
0
50.5
81.2
61.9
130.8
54.3
29.8
408.7
2002
F
81.8
72.9
0
53.2
43.5
33.9
49.6
32.4
17.8
385.4
total
81.8
72.9
0
103.7
124.7
95.8
180.4
86.7
47.6
794.1
M
0
0
0
50.5
81.2
30.9
43.6
40.7
29.8
276.9
F
0
0
0
0
43.5
33.9
24.8
64.8
17.8
184.9
Cuadro XXV
Grupos
de edad
1-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80 y +
Total
2003
M
0
0
60.4
0
121.9
30.9
0
40.7
14.9
268.9
F
0
0
0
0
0
0
24.8
48.6
26.7
100.1
2004
total
0
0
60.4
0
121.9
30.9
24.8
89.3
41.6
369.0
M
0
0
0
0
81.2
30.9
43.6
27.1
0
183.0
F
0
0
0
106.5
43.5
67.9
24.8
64.8
8.9
316.5
2005
Total
0
0
0
106.5
125.7
98.8
68.4
91.9
8.9
499.5
M
0
0
0
0
40.6
30.9
130.8
40.7
14.9
258.1
F
81.8
0
0
53.2
43.5
0
24.8
0
17.8
221.27
total
81.8
0
0
53.2
84.1
30.9
155.6
40.7
32.7
479.37
Cuadro XXVI
Según grupos de edad y sexo. República Argentina. Periodo 1987-2005
Grupos
de edad
1-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80 y +
total
[46]
Hombres
951.8
915.2
724.8
1.464.3
1.625.6
1.393.2
1.591.4
1.520.1
156.3
10.342.7
Periodo 1987-2005
Mujeres
572.6
729
252.1
904.8
957
1.018.4
1.116.6
1.587.6
151.3
7.289.4
Total
1.524.4
1.644.2
976.9
2.369.1
2.582.6
2.411.6
2.708.0
3.107.7
307.6
17.632.1
Total
0
0
0
50.5
125.7
64.8
68.4
105.5
47.6
461.8
Cuadro XXVII
Años de vida perdidos prematuramente (AVPPH) por Echinococcosis quística
Según años del período y sexo. República Argentina. Periodo 1987-2005
Año
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Total
Hombres
874.2
1.047.8
1.047.8
1.038.5
890.0
555.3
800.9
613.6
353.7
508.7
408.7
477.7
353.7
343.7
156.5
276.9
268.9
183.0
258.1
10.342.7
Mujeres
396.2
486.5
433.7
421.6
482.3
501.9
515.3
481.6
376.8
582.6
385.4
237.3
294.9
133.8
118.5
184.9
100.1
316.5
221.2
7.289.4
Total
1.270.4
1.516.3
1.339.2
1.460.1
1.372.3
1.057.2
1.316.2
1.095.2
730.5
1.091.3
794.1
715.0
648.6
477.5
275.0
461.8
369.0
499.5
479.37
17.632.1
Años de vida perdidos en grupos de interés demográfico
Estratificación de los años de vida prematuramente perdidos por Echinococcosis de
acuerdo al criterio de división en grupos funcionales de edad.
[47]
Cuadro XXVIII
Años de vida prematuramente perdidos (AVPP-E) por Echinococcosis quistica
en la primera edad (1 a 9 años). República Argentina. Periodo 1987-2005
Año
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Total
Hombres
79.3
79.3
79.3
158.7
79.3
0
79.3
158.7
0
79.3
0
79.3
79.3
0
0
0
0
0
0
951.8
Mujeres
0
81.8
0
81.8
0
0
0
81.8
81.8
0
81.8
0
81.8
0
0
0
0
0
81.8
572.6
Total
79.3
161.2
79.3
240.5
79.3
0
79.3
240.5
81.8
79.3
81.8
79.3
161.1
0
0
0
0
0
81.8
1.524.4
Cuadro XXIX
Años de vida prematuramente perdidos (AVPP-E) por Echinoccosis quistica
En preadolescencia y adolescencia (10 a 19 años). Periodo 1987-2005. República Argentina.
Año
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Total
[48]
Hombres
70.4
70.4
70.4
140.8
70.4
70.4
70.4
70.4
0
70.4
0
70.4
70.4
70.4
0
0
0
0
0
915.2
Mujeres
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
72.9
0
0
0
0
0
0
0
0
72.9
Total
70.4
70.4
70.4
140.8
70.4
70.4
70.4
70.4
0
70.4
72.9
70.4
70.4
70.4
0
0
0
0
0
988.1
Cuadro XXX
en la edad productiva de la vida (18 a 69 años). República Argentina. Periodo 1987-2005
Año
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Total
Hombres
582.6
446.0
622.3
646.1
698.9
410.2
576.4
323.4
204.2
338.6
324.4
232.3
141.7
244.2
93.5
206.2
213.2
155.7
202.3
6.662.6
Mujeres
369.5
273.1
239.1
188.5
384.9
404.4
385.4
286.2
165.2
420.4
187.5
170.5
155.4
83.5
68.3
72.2
24.8
242.7
121.5
4.243.1
Total
952.1
719.5
861.4
834.6
183.8
814.6
961.8
609.6
369.4
759.0
511.9
402.8
297.1
327.7
161.8
278.4
238.0
398.4
323.8
10.905.7
Cuadro XXXI
en la edad de la vida dependiente (70 años y mas). República Argentina. Periodo 1987-2005
Año
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Total
Hombres
135.8
176.5
176.5
108.6
108.6
81.4
81.4
67.9
149.3
27.1
54.2
95.0
69.2
35.8
63.0
70.5
55.6
27.1
55.6
1.639.2
Mujeres
113.4
113.4
194.4
81.0
97.2
97.2
129.6
113.4
129.6
162.0
32.4
32.4
58.5
50.2
50.2
82.6
75.3
73.7
17.8
1.704.3
Total
249.2
289.9
370.9
189.6
205.8
178.6
211.0
181.3
278.9
189.1
86.7
127.4
127.7
86.0
113.2
153.1
130.9
100.8
73.4
3.343.5
[49]
Cuadro XXXII
Años de vida prematuramente perdidos (AVPP-H) por Echinococcosis quistica
en mujeres en edad fértil (18 a 45 años). República Argentina. Periodo 1987-2005
Año
Mujeres en edad fértil
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Total
96.7
74.9
74.9
116.2
118.3
159.7
150.0
150.0
106.5
147.8
82.2
43.5
74.9
0
21.7
21.7
0
106.5
53.2
1.598.7
Años de vida con discapacidad
por Echinococcosis quística (AVAD-E)
Para el cálculo de los años vividos con discapacidad por Echinococcosis quística, se
tomaron los índices de ponderación modificados en Parasitología del INEI, ANLIS “Dr.
Carlos G. Malbrán” basado en la tabla de ICIDH/OMS (Pág. 40).
Para el cálculo de los AVAD-H según los grados de discapacidad, se tomaron los casos
de cada año y se clasificaron por sexo; luego, cada grupo se distribuyó por órgano. En el
cuadro XXXIII se presentan los cálculos anuales de los AVAD-H en varones.
[50]
Cuadro XXXIII
Años de vida con discapacidad por Echinococcosis quistica (AVD-E)
en varones. República Argentina. Periodo 1987-2005
Año
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Total
Ponderación de la Discapacidad
0.096
318.90
284.95
319.62
287.34
286.03
281.70
269.43
376.02
375.73
390.11
347.41
295.72
232.37
321.41
224.91
225.87
216.59
235.07
244.54
5.533.72
0.220
275.38
246.07
276.00
248.13
246.99
243.25
232.66
324.70
324.45
336.87
300.00
255.37
200.65
277.55
194.22
195.05
187.03
202.99
211.17
4.778. 53
0.400
19.26
17.21
19.30
17.35
17.27
17.01
16.27
22.71
22.69
23,56
20.98
17.86
14.03
19.40
13.58
13.64
13.08
14.20
14.77
334.17
0.600
57.77
51.62
57.90
52.05
51.82
51.03
48.81
68.12
68.07
70.67
62.94
53.57
42.14
58.23
40.77
40.92
39.24
42.59
44.30
1.002.56
0.920
88.58
79.15
88.78
79.82
79.45
78.25
74.84
104.45
104.37
108.36
96.50
82.15
64.55
89.28
62.45
62.74
60.16
65.30
67.93
1.537.11
1.000
171,16
204.07
160.97
213.83
171.32
99.48
158.71
149.30
57.83
112.97
61.94
107.76
86.17
64.65
23.56
43.96
46.76
27.08
36.83
1.943.35
Total AVAD-H
931.04
883.08
922.57
916.52
852.88
770.72
800.71
1.045.30
953.14
1.042.55
889.76
812.43
693.85
830.52
559.49
582.19
562.87
587.22
619.54
15.129.44
En el cuadro XXXIV se presentan los AVAD-E en mujeres según los totales de cada
año del periodo 1987-2005.
Cuadro XXXIV
Años de vida con discapacidad por Echinococcosis quistica (AVD-E)
en mujeres. República Argentina. Periodo 1987-2005
Año
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Total
Ponderación de la Discapacidad
0.096
308.17
285.80
307.96
276.94
274.84
272.28
260.09
362.80
362.38
337.20
284.52
226.45
309.69
214.58
217.87
205.62
227.30
235.07
236.85
5.351.39
0.220
266.11
246.79
265.93
239.15
237.33
235.12
224.60
313.28
312.92
328.18
291.18
245.69
195.55
267.42
185.30
188.14
177.56
196.28
204.53
4.621.06
0.400
18.64
17.26
18.60
16.72
16.60
16.44
15.71
21.91
21.88
22.95
20.36
17.18
13.67
18.70
12.96
13.16
12.42
13.73
14.30
323.19
0.600
55.83
51.77
55.79
50.17
49.79
49.33
47.12
65.72
65.65
68.85
61.09
51.54
41.02
56.10
38.87
39.47
37.25
41.18
42.91
969.45
0.920
85.60
79.30
85.54
76.93
76.34
75.63
72.25
100.78
100.66
105.57
93.67
79.03
62.90
86.02
59.61
60.52
57.12
63.14
65.79
1.486.40
1.000
53.97
84.08
57.27
83.77
65.81
73.79
71.50
90.08
74.66
85.75
86.86
32.10
62.96
16.77
15.99
24.28
12.75
46.75
54.03
1.093.17
Total
788.32
765.09
791.08
743.68
720.70
722.59
691.26
954.57
938.15
991.36
890.35
710.06
602.56
754.71
527.31
543.44
502.73
588.38
618.42
13.844.66
[51]
Cuadro XXXV
Años de vida saludables perdidos por Echinococcosis quistica (AVISA-E) en varones
República Argentina. Periodo 1987-2005
Años
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
AVPP-H
874.27
1.047.77
799.66
1.038.48
890.04
555.31
800.90
613.62
353.71
508.72
408.75
477.78
353.75
343.72
156.53
276.94
268.90
183.00
258.10
AVD-H
931.04
883.08
922.57
916.52
852.88
770.72
800.71
1.045.30
953.14
1.042.55
889.76
812.43
639.85
830.52
559.49
582.19
562.87
587.22
619.54
AVISA-H
1.805.31
1.930.85
1.722.23
1.955.00
1.742.92
1.326.03
1.601.61
1.658.92
1.306.85
1.551.27
1.298.51
1.290.21
993.60
1.174.24
716.02
859.13
831.77
770.22
877.64
Total
10.209.95
15.202.38
25.412.33
Cuadro XXXVI
Años de vida saludables perdidos por Echinococcosis quistica (AVISA-E) en mujeres
República Argentina. Periodo 1987-2005
[52]
Años
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
AVPP-E
396.20
486.50
433.67
421.66
482.35
501.90
515.33
481.65
376.80
582.64
385.48
237.38
294.96
133.85
118.56
184.95
100.15
316.50
221.20
AVD-E
788.32
765.09
791.08
743.68
720.70
722.59
691.26
954.57
938.15
991.36
890.35
710.06
602.56
754.71
527.31
543.44
502.73
588.38
618.42
AVISA-E
1.184.52
1.251.59
1.224.75
1.165.34
1.203.05
1.224.49
1.206.59
1.436.22
1.314.95
1.574.00
1.275.83
947.44
897.52
888.56
645.87
728.39
602.88
904.88
839.62
Total
6.671.73
13.844.76
20.516.49
Resultados
En Argentina, durante el transcurso del período 1987-2005 se perdieron en total
47.407.54 AVISA por causa de la Echinococcosis quística, por lo cual el 10.7 % de los
habitantes en riesgo del país, vivieron en conjunto 47.407.54 años sin calidad de vida.
Años vividos sin calidad de vida por Echinococcosis quística,
según los componentes de AVISA. Periodo 1987-2005
Años perdidos
Porcentaje
AVPP-E (años perdidos por muerte prematura
por Echinococcosis quística)
Componente
18.360.40
38.72
AVD-E (años perdidos por discapacidad por hidatidosis)
29.047.14
61.28
AVISA (años vividos sin calidad de vida por hidatidosis)
47.407.54
100.00
De acuerdo con las perdidas conocidas para el periodo 1987-2005, se estimó que las
perdidas/año son de 2.495.13 AVISA.
Promedio AVISA/año por Echinococcosis quística.
Promedio del periodo 1987-2005.
Años perdidos
en el período
1987-2005
Porcentaje año
AVPP-H (años perdidos por muerte prematura
por hidatidosis)
18.360.40
966.33
AVD-H (años perdidos por discapacidad por hidatidosis)
29.047.14
1.528.80
AVISA (años vividos sin calidad de vida por hidatidosis)
47.407.54
2.495.13
Componente
Se observa que el 61.28 % del tiempo perdido se debió al componente de la discapacidad y dado que el grado de esta disfunción está asociado de manera sustantiva con el órgano
parasitado, se determinaron los AVD-E de acuerdo a la ubicación del quiste, cada localización da lugar a un número propio de AVD-E.
AVD-E en hombres y mujeres según la localización del quiste hidatídico.
Periodo 1987-2005.
Localización
Hígado y músculo estriado
Pulmón, bazo y riñón
Hidatidosis múltiple
Ósea
Cerebro, músculo cardiaco, pericardio
Sin especificar
Total
Ponderación
AVD-E
Total
AVD-H
0.096
0.220
0.400
0.600
0.920
1.000
hombres
5.522.42
4.767.20
334.20
1.002.56
1.537.11
2.038.89
mujeres
5.531.39
4.621.06
323.19
969.45
1.486.40
913.27
11.053.81
9.388.26
657.39
1.972.01
3.023.51
2.952.16
-
15.202.38
13.844.76
29.047.14
El análisis de los AVISA según el género, revela que la Echinococcosis quística
produce un impacto mayor en el hombre.
[53]
AVISA según genero en 13.958 casos de Echinococcosis quística.
Periodo 1985-2005
Genero
Masculino
Femenino
AVISA
26.151.72
21.255.82
Porcentaje
55.32
44.68
Los años de vida prematuramente perdidos son todas las defunciones por
Echinococcosis quistica que se produjeron antes de los 80 años en el hombre y de los 82.5
años en las mujeres.
Años de vida prematuramente perdidos por Echinococcosis quística según grupos de riesgo.
Periodo 1987-2005
Grupos de edad
Genero
1a9
10-19
70 y mas
Edad productiva
Edad fértil
Masculino
Femenino
Total
951.8
572.6
1.524.4
915.2
72,9
988.1
1.639.2
1.704.3
3.343.5
6.662.6
4.243,1
10.905.7
1.598.7
1.598.7
De los 18.360.4 años de vida perdidos prematuramente 1.524.4 (8.30 %) ocurrieron en
niños menores de 9 años; 988.1 AVPP (5.38 %) en población joven de 10 a 19 años y 3.343.5
(18.2%) en personas dependientes mayores. Hombres y mujeres en edad productiva perdieron en conjunto 10.905.7 años (59.40 %) y en mujeres que estaban en edad fértil se perdieron
1.598.7 AVPP (8.70 %) del total de AVPP del periodo 1987-2005.
Dado que en este estudio de carga de la Echinococcosis quística los resultados no se
compararon con otras patologías de importancia sanitaria, se dispuso darle precisión al indicador de priorización del gasto, comparando sus resultados con los de otros estudios realizados por organismos reconocidos
Con este supuesto básico se compararon los AVISA por Echinococcosis quistica de un
año promedio del periodo 1987-2005 con los AVISA producidos por el consumo de tabaco,
publicados por el Ministerio de Salud en el documento “Carga Global de Enfermedad por
Tabaquismo en Argentina” del año 2002. Con el fin de hacer los valores comparables se
estimó que la población de fumadores es de 9.000.000 de habitantes y dado que la población
de riego para Echinococcosis es de 3.000.000 se consideraron para las patologías vinculadas
con el consumo de tabaco la proporción que le corresponden a 3.000.000 de fumadores.
Se podrá observar que los AVISA que generan en un año la Echinococcosis son
superiores a los AVISA que producen los tumores malignos de labio, boca, faringe, estómago, cuello uterino, vejiga, riñón, la hipertensión arterial, la ateroesclerosis, el aneurisma
de aorta y de otras enfermedades arteriales, es sensiblemente similar al impacto del cáncer de
páncreas y laringe y solo es superada por los tumores de traquea, bronquio y pulmón, la
cardiopatía isquemica, la enfermedad cerebrovascular y otras enfermedades del corazón, la
neumonía, influenza, enfisema, EPOC y Bronquitis crónica.
[54]
Comparación en AVISA por consumo de tabaco, según enfermedad y componentes.
Argentina. 2002, con el promedio anual de AVISA por Echinococcosis quística
del periodo 1987-2005
Enfermedad
Hidatidosis todas las localizaciones
Tumores malignos
Labio, boca, faringe
Esófago
Estómago
Páncreas
Laringe
Tráquea, bronquios, pulmón
Cuello uterino
Vejiga
Riñón
Cardiovasculares
HTA
Cardiopatía isquémica
Otras Enfermedades el corazón
Enfermedad cerebrovascular
Ateroesclerosis
Aneurisma de aorta
Otras enfermedades arteriales
Respiratorias
Neumonía e influenza
Bronquitis crónica
EPOC, enfisema
Enfermedad por tabaco
AVISA
Enfermedad por Hidatidosis
2.495.13
1.927
3.437
2.180
2.774
2.546
21.527
775
1.183
1.441
2.450
15.789
28.479
27.457
320
2.341
785
7.589
20.937
129.490
Otra comparación de valor para priorizar políticas de salud es evaluar la morbilidad y
la mortalidad en términos absolutos, por cuanto sugieren con claridad el número de casos que
generan el ambiente, los hábitos y las condiciones de vida de las personas en su medio natural
de vida.
Si se toma la información del Boletín Epidemiológico Nacional 2003 y el Boletín
Epidemiológico Anual 2004-2005 del Ministerio de Salud, se observará que el número de
casos de Echinococcosis quistica en los años 2003, 2004 y 2005 es superior al de otras
zoonosis de notificación obligatoria como Brucelosis, Carbunco, Leptospirosis, Chagas
agudo y Psitacosis. Entre las enfermedades de transmisión digestiva es de mayor impacto
que Botulismo, Botulismo del lactante, Tifoidea y Paratifoidea, Marea roja y de menor
impacto que Trichinellosis y diarreas en menores y mayores de 5 años. Entre las enfermedades emergentes y reemergentes produce más casos que todo el resto de las patologías
incluidas en este capitulo como: Fiebre Hemorragia Argentina, Hantavirus, Dengue,
Leishmaniasis y Paludismo.
[55]
Registros del Boletín Epidemiológico Nacional 2003
Y del Boletín Epidemiológico Anual 2004-2005, Ministerio de Salud.
Año
Patología
2003
2004
2005
Zoonosis
Brucelosis
Carbunco
Hidatidosis
Leptospirosis
Psitacosis
Chagas agudo
329
33
520
376
59
-
295
32
403
202
83
23
284
14
349
197
98
13
Infecciones de transmisión digestiva
Botulismo
Botulismo del lactante
Diarrea <5 años
Diarrea >5 años
Fiebre tifoidea y Paratifoidea
Marea Roja
Trichinellosis
15
134
946
16
5
524.064
497.458
78
0
754
5
44
480.525
475.447
99
1
391
Enfermedades emergentes y reemergentes
Fiebre Hemorrágica Argentina
Paludismo
Leishmaniasis
Dengue
Síndrome Urémico Hemolítico (SUH)
9
130
338
134
212
15
123
368
-
-
Años de vida ajustados por la discapacidad,
Perdidos a cada edad por una defunción masculina y otra femenina
República Argentina. Periodo 1987-2005.
VARON
MUJER
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1a9
[56]
10 a 19
20 a 29
30 a 39
40 a 49
50 a 59
60 a 69
70 a 79
Más de 80
AVISA en gráficos:
Relación entre AVPP-E /AVD-E. Periodo 1987-2005
AVISA
AVPP-H
39%
AVD-H
61%
AVPP-E sexo masculino por grupos de edad. Periodo 1987-2005
AVPP - Masculino
1a9
9%
10 a 19
9%
70 y más
16%
edad produc
66%
AVPP-E en sexo femenino por grupos de edad. Periodo 1987-2005
AVPP - Femenino
edad fertil
20%
1a9
7%
10 a 19
1%
70 y más
21%
edad produc
51%
[57]
AVAD-H según la localización del quiste hidatídico. Periodo 1987-2005
AVD-H según localización
Sin especificar
10%
Cerebro, músculo
cardiaco,pericardio
10%
Hígado y
músculo
estriado 39%
Osea 7%
Hidatidosis
múltiple
2%
Pulmón, bazo y riñon
32%
Conclusiones
La Echinococcosis quística fue descripta por primera vez en el Río de la Plata en el año
1778, cuando el francés Jules Creveaux la describió en un hato de bueyes. Luego de 229
años, en el periodo 2003-2005 la enfermedad fue la más prevalente entre las Zoonosis, las
enfermedades emergentes y reemergentes y las enfermedades de transmisión digestiva, con
excepción de las diarreas y la Trichinellosis.
La comparación de poblaciones en riego del mismo tamaño, sugieren que la Echinococcosis quística produce mayor cantidad de AVISA que la mayoría de los tumores que
produce el consumo de tabaco.
Produce más perdidas que la hipertensión arterial, la ateroesclerosis y el aneurisma de
aorta, entre las afecciones vasculares del fumador.
En los años 2002 y 2003 (Boletín Epidemiológico Nacional 2003) se reportan mas casos
de Echinococcosis quística que de Lepra.
La Echinococcosis quística, al igual que las infecciones antroponóticas cosmopolitas, se
distribuye en todo el territorio nacional.
Dado que el embrión del E. granulosus se distribuye en el organismo por la circulación
venosa y arterial, puede localizarse en cualquier sitio de la economía. Por esto, la Echinococcosis quística es una enfermedad sistémica que interesa a todas las especialidades
médicas.
Habida cuenta que el Echinococcus granulosus, agente etiológico de la Echinococcosis
quística, es un complejo de cepas con especificidad para el huésped intermediario y que no se
conoce el significado de esta diversidad para la salud de las personas, así como para la
epidemiología y las posibles estrategias de control, es aconsejable incluirla entre las enfermedades emergentes.
[58]
La Echinococcosis quística es una enfermedad evitable, dado que se conocen actividades
de prevención y control y procedimientos de diagnostico y tratamiento para los huéspedes
definitivo, intermediario y el ambiente.
Síntesis de la carga de la Echinococcosis quística
Si se fuera atrás en el tiempo y se pusieran en fila los años vividos sin calidad de vida
por tan solo 19 años de convivencia con la Echinococcosis quística, la fila alcanzaría el
período paleolítico medio.
Desde allí hasta nuestros días, todos los años algún habitante de la futura Argentina y
del actual país vivió sin calidad de vida por haber padecido discapacidades debidas a la
Echinocccosis quistica.
Si se llevara atrás en el tiempo a los años de vida prematuramente perdidos, el lapso
se adentrarían en el periodo paleolítico superior. Desde hace 18.360 años hasta nuestros
días, Argentina pierde cada año, un año de vida en algún poblador rural.
El comienzo de esta larga fila de seres humanos, con perdida prematura de años de
vida, llega hasta cuando el hombre de Neandertal terminaba sus días; antes de que el
hombre construyera las grandes pirámides; antes de que los pueblos Maya, Azteca e Inca
desarrollaran el embrión de la civilidad Americana. La larga fila hacia atrás, llega hasta el
hombre primitivo que solo tenia herramientas de piedra.
Este puente entre la historia fundacional y la actualidad, es una fila de personas con
una enfermedad que es evitable por el nivel del conocimiento actual, la existencia de programas de control y la disponibilidad de tecnología apropiada para llevar la enfermedad al
punto que deje de ser una pesada carga en la vida del poblador rural.
[59]
Anexo
Información básica de Echinococcosis quística en Argentina
En este anexo se ha colocado la información oficial de Echinococcosis quística del año
1979; las del periodo 1987-2005 y otras informaciones básicas, demográficas y generales,
que son necesarias para determinar los indicadores de priorización.
Información de morbilidad
Fuente: Ministerio de Salud, Dirección de Epidemiología
Los casos por provincia; edad y sexo se obtuvieron de la información producida por la
Dirección de Epidemiología, Ministerio de Salud. (fuentes: Boletín de vigilancia epidemiológica, Sistema nacional de vigilancia epidemiológica y Boletín periódico de vigilancia de
salud) y de la información de egresos hospitalarios (año 2000) de la Dirección de Estadísticas
e Información Sanitaria del Ministerio de Salud. La fuente básica del dato es la planilla C2
que se llena en el momento de la consulta.
Las defunciones por Echinococcosis quística se obtuvieron de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud de Argentina. La fuente básica es el
certificado de defunción emitido por el Registro Civil de las jurisdicciones provinciales.
La discapacidad y los años de discapacidad, se estimaron sobre la base de la información básica y conocimientos teóricos de la enfermedad en el hombre.
La morbilidad que se presenta en los cuadros AI, AII y AIII corresponde al periodo
1987-2005 del Subsector Estatal. Los datos provienen de Hospitales Municipales, Provinciales y del Ministerio de Salud de la Nación.
[61]
Cuadro AI
Morbilidad por Echinococcosis quística distribuida por región geopolítica y provincia de origen
Período 1987-2005. República Argentina
Región
Geopolítica
Pampeana
Noroeste
Cuyo
Noreste
Patagónica
Región
Geopolítica
Pampeana
Noroeste
Cuyo
Noreste
Patagónica
Provincia
Buenos Aires
Santa Fe
Entre Ríos
Córdoba
La Pampa
Sgo del Estero
Catamarca
Tucumán
Salta
Jujuy
Mendoza
San Juan
San Luís
La Rioja
Misiones
Chaco
Formosa
Corrientes
Neuquén
Río Negro
Chubut
Santa Cruz
T. del Fuego
Total
Provincia
Buenos Aires
Santa Fe
Entre Ríos
Córdoba
La Pampa
Sgo del Estero
Catamarca
Tucumán
Salta
Jujuy
Mendoza
San Juan
San Luís
La Rioja
Misiones
Chaco
Formosa
Corrientes
Neuquén
Río Negro
Chubut
Santa Cruz
T. del Fuego
Total
1987
4
3
10
1
1
4
4
1988
6
1
1
11
2
2
14
15
6
2
14
1
-
3
6
5
2
2
5
222
90
77
2
3
469
263
109
99
3
524
1997
572*
1998
46
34
21
1
1
1
27
4
63
2
3
3
4
110
40
118
4
4
486+
1989
31
121
4
4
2
9
8
5
14
2
4
-
Año
1992
63
3
3
2
2
27
6
1
4
7
3
1
150
141
77
42
107
107
5
2
2
2
463
470
1993
80
3
3
1
4
2
35
4
4
4
124
54
116
4
2
440
1994
71
1
9
1
1
39
12
3
42
1
6
1
216
74
136
5
1
619
1995
140
1
10
6
Año
2002
97
1
16
5
11
3
14
28
9
23
1
23
1
7
33
36
24
359
2003
88
4
2
19
9
3
19
30
5
26
16
2
49
42
27
11
2
354
2004
141
1
1
13
4
4
12
31
7
27
9
2
1
1
5
40
38
38
10
2
387
2005
1991
106
4
3
9
3
6
2
24
5
13
1
-
178
54
81
4
4
525
1990
82
7
2
7
4
9
4
14
4
12
3
3
10
146
78
81
4
4
474
1999
74
1
24
3
3
1
8
11
10
40
1
5
3
1
83
72
37
7
1
385+
2000
204
4
32
19
9
15
7
29
41
19
51
13
22
5
1
5
14
128
58
91
10
1
778
2001
61
3
20
11
6
6
5
29
2
37
1
18
1
1
49
60
33
3
355
23
10
5
41
2
2
191
43
136
5
3
618
403
1996
77
1
2
22
3
3
14
16
7
48
8
3
178
48
208
4
4
646
Total
660
130
24
79
33
15
100
41
95
28
226
29
66
5
0
2
5
21
1809
669
1148
38
25
5248
Total
711
46
37
132
29
49
25
87
197
56
267
18
96
13
2
8
34
492
346
368
42
13
4079
(*) Fuente: Boletín de Vigilancia Epidemiológica de 1997
(+) m Fuente: SINAVE 1999
Año 2000, Fuente: Egresos Hospitalarios de Establecimientos Oficiales, Dirección de Estadísticas e información de salud
Años 2001/2004 Fuente: Boletín Epidemiológico nacional. SINAVE
Año 2005, Fuente: Boletín Periódico de Vigilancia Epidemiológica. SNVS. Ministerio de salud
[62]
Anexo
Nota: Se desconoce la distribución por jurisdicción provincial de los años 1997 y 2005, de los
cuales solo se obtuvo el total anual.
En la serie del período 1997/2005 se observa que los casos de los años 1997 al 1999 y 2001 al
2005 se obtuvieron de los Boletines de Vigilancia Epidemiológica, para estos años la media es de 413
casos. Los casos del año 2000 se obtuvieron en la Dirección de Estadísticas de Salud de la Información
de egresos hospitalarios del sistema estatal, el cual arroja un número de casos que es 47 % mayor que la
media del período. Si se considera que la fuente es más eficiente, se puede asumir que el sector estatal
en el periodo 1997/2005 asistió en realidad 1.551 pacientes más, que podrían ser la medida del subregistro (piso del subregistro), por lo cual el numero final de pacientes con egreso hospitalario por
hidatidosis sería en realidad de 5.630 personas.
Considerando el 47 % de subregistro en todo el periodo 1987-2005 con excepción del año 2000
que es el paradigma, se puede estimar que la población de pacientes en el período fue de 12.457, lo cual
representa para la República Argentina una media de 702 pacientes/año registrados en el sector estatal.
Las tasas de morbilidad se construyeron con los datos de los registros oficiales y la población
en riesgo (rural dispersa y aglomerada) de acuerdo al INDEC (Censo Nacional de Población, Hogares
y Viviendas 2001).
Cuadro AII
Ajuste de la morbilidad de la Echinococcosis quistica por el subregistro
Periodo 1987-1996. República Argentina
Año
total
anterior
47 %
Total
ajustado
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
524
469
525
474
470
463
440
619
618
646
246
220
247
223
221
218
207
291
290
304
-
770
689
772
697
691
681
647
910
908
950
7.715
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
572
486
385
778
355
359
354
387
403
-
269
228
181
-
167
169
166
182
189
-
-
841
714
566
778
542
528
520
569
592
-
5.650
Año
total
anterior
47 %
Total
ajustado
total
1987
4.831
total
3.779
En el cuadro siguiente se presentan las tasas de morbilidad del periodo 1987-2005.
En Echinococcosis quística, donde no se distinguen los periodos de invasión y estado,
la morbilidad no es clínico-sintomática sino quirúrgica y su magnitud hace referencia al
número de intervenciones quirúrgicas que se realizan para remover quistes hidatídicos.
[63]
Cuadro AIII
Tasas de morbilidad por Echinococcosis quistica
Distribuidas por región geopolítica y provincia de denuncia
Periodo 1987-1996. República Argentina,
Región
Geopolítica
Pampeana
Noroeste
Cuyo
Noreste
Patagónica
Región
Geopolítica
Pampeana
Noroeste
Cuyo
Noreste
Patagónica
Provincia
Buenos Aires
Santa Fe
Entre Ríos
Córdoba
La Pampa
Sgo del Estero
Catamarca
Tucumán
Salta
Jujuy
Mendoza
San Juan
San Luís
La Rioja
Misiones
Chaco
Formosa
Corrientes
Neuquén
Río Negro
Chubut
Santa Cruz
T. del Fuego
Provincia
Buenos Aires
Santa Fe
Entre Ríos
Córdoba
La Pampa
Sgo del Estero
Catamarca
Tucumán
Salta
Jujuy
Mendoza
San Juan
San Luís
La Rioja
Misiones
Chaco
Formosa
Corrientes
Neuquén
Río Negro
Chubut
Santa Cruz
T. del Fuego
(*) Tasa por 100.000 hab. en riesgo.
[64]
1987 1988 1989
0.8
1.1
5.9
0.1
22.4
1.0
4.0
3.0
2.5
2.5
1.0
0.8
1.5
1.5
2.0
13.3
6.6
30
14.0
10.9 40.8 21.8
5.0
1.7
0.8
4.0
3.3
10.0
3.3
40.0 14.2 11.4
16.6
13.3
3.0
5.0
536.6 503.6 403.8
68.1 56.2 33.7
123.6 96.2 101.2
14.6
9.7
19.5
19.6 26.1
1990
15.6
1.3
2.0
1.7
3.0
18.0
13.3
40.8
4.0
3.4
5.0
8.5
10.0
331.2
48.7
101.2
19.5
26.1
1999
14.7
0.5
6.9
5.4
1.1
1.1
2.9
6.1
10.9
12.2
1.1
10.5
6.1
0.5
153.2
83.4
85.5
92.1
33.6
2000
40.5
1.2
15.8
5.5
16.1
5.5
8.1
10.5
22.9
20.7
15.6
14.9
46.4
10.2
0.5
4.6
9.2
236.3
67.2
210.4
131.6
33.7
1997 1998
9.1
10.4
6.0
1.8
0.4
1.1
15.0
4.3
19.3
2.3
6.3
6.1
2.1
203.0
46.3
272.8
52.6
134.8
319.9
26.2
133.6
9.7
13.0
Año
1992
12.0
3.0
0.7
1.5
6.6
27.0
16.3
0.3
6.6
20.0
49.8
1.0
340.3
48.1
133.6
24.3
13.0
1993
15.5
3.0
2.3
2.0
10.9
2.0
10.0
6.6
11.4
4.0
281.3
33.7
144.9
19.5
13.0
1994
13.5
1.0
2.3
0.8
2.0
130
38.7
3.0
12.0
1.6
17.1
433.3
26.8
169.9
24.3
19.6
1995
26.6
1.0
2.5
4.6
76.6
27.2
5.0
12.0
3.3
5.7
433.3
26.8
169.9
24.3
19.6
2001
12.1
0.9
5.8
19.7
2.2
6.9
1.8
16.2
2.8
11.3
1.1
37.9
0.9
0.5
90.4
69.5
76.3
101.1
Año
2002
19.3
0.5
4.6
8.9
4.0
3.4
5.1
15.6
9.8
7.0
1.1
48.5
0.9
3.6
60.9
41.7
55.5
-
2003
17.5
1.2
1.0
5.5
3.3
3.4
6.9
16.7
5.4
7.9
33.7
90.4
48.7
62.4
144.8
67.4
2004
28.0
0.3
0.5
3.8
1.5
4.6
4.4
17.3
7.6
8.2
19.0
4.1
0.5
0.9
2.6
73.8
44.0
85.5
131.6
67.4
2005
-
1991
20.2
4.0
0.7
6.9
10
16.3
2.0
6.8
10.0
37.1
16.6
-
1996
14.6
0.1
2.0
5.5
2.3
6.0
46.6
43.6
7.0
13.7
22.8
4.5
403.8
30.0
259.8
19.5
26.1
Tasa del
período
141.3
14.1
18.2
38.1
51.8
18.0
28.8
31.6
110.1
61.0
81.6
20.7
202.4
26.6
1.0
7.4
17.7
908.2
401.0
850.9
552.9
438.0
Tasa del
período
12.5
2.4
2.4
2.0
2.5
3
33.3
4.1
25.8
28.0
6.4
4.8
18.8
8.3
13.3
0.7
2.1
410.4
41.8
143.4
18.5
16.3
Anexo
Las tasas del período no incluyen los datos de los años 1997 y 2005 de los cuales se
desconoce la distribución por provincia, lo cual significa que las tasas son sensiblemente
mayores si se confeccionan con los datos de los años faltantes y el 47 % que se estimó de
subregistro.
Información de morbilidad por egresos hospitalarios
La información de Equinococcosis quistica obtenida de los Egresos Hospitalarios se
revela como la fuente de morbilidad más completa.
Con el fin de utilizar sus datos como parámetro de comparación y ajuste, se presentan
los egresos del año 2000 por jurisdicción provincial y región geopolítica según los distintos
atributos demográficos. La debilidad de esta fuente es que sus datos se publican por la Dirección de Estadísticas de Salud e Información Sanitaria del Ministerio de Salud, cada 5 años,
sin embargo es muy útil toda vez que se pueden ajustar con sus datos los del intervalo interpublicación .
Los datos del año 2000 se presentan según región geopolítica y jurisdicción provincial
(cuadro AIV); según la edad; localización del quiste y frecuencia (cuadro AV); según localización de los quistes distribuidos por región geopolítica y Provincia de denuncia (cuadro
AVI); egresos en menores de 24 años, según jurisdicción provincial (cuadro AVII) y egresos
según grupos de edad y sexo (cuadro AVIII).
Cuadro AIV
Egresos Hospitalarios por Echinococcosis quistica
Según región geopolítica y jurisdicción provincial
Año 2000. Republica Argentina
Año 2000
Región
Geopolítica
Provincia
Número de casos
Tasa de morbilidad
Según Provincia
Tasa de morbilidad
Según región Geopolítica
Ciudad autónoma
18
0.05(*)
Bs. Aires
186
36.9
Santa Fe
4
1.2
Entre Ríos
Córdoba
La Pampa
32
19
9
15.8
5.5
16.0
Noroeste
Sgo del Estero
Catamarca
Tucumán
Salta
Jujuy
15
7
29
41
19
5.5
8.0
10.5
22.9
20.7
12.3
Cuyo
Mendoza
San Juan
San Luís
La Rioja
51
13
22
5
15.6
14.9
46.4
10.2
18.2
Noreste
Misiones
Chaco
Formosa
Corrientes
1
5
14
0.5
4.6
7.3
6.6
Neuquén
Río Negro
Chubut
Santa Cruz
T. del Fuego
Total
128
58
91
10
1
778
236.3
67.2
210.4
131.6
33.7
155.4
Pampeana
Patagónica
17.3
[65]
Cuadro AV
Egresos Hospitalarios por Echinococcosis quística
según grupos de edad y localización del quiste. Año 2000. Republica Argentina
Grupos de edad
Casos Nº
Localización del quiste hidatídico
12
1
5
Pulmón (3), Otra y no especificada (2)
3
5
Pulmón (3), Otra y no especificada (2)
4
3
Hígado (1), Pulmón (1), Otra y no especificada (1)
Otra y no especificada (1)
5-9
61
Hígado (21), Pulmón (15), Otra y no especificada (24), Múltiple (1)
10-14
20-24
15-19
25-29
30-34
50
61
54
93
51
Sin información
Sin información
Hígado (48), Pulmón (12), Ósea (2), Otra y no especificada (30), Múltiple (1)
35-39
40-44
71
Hígado (32), Pulmón (4), Ósea (2), Otra y no especificada (30), Múltiple (3)
46
Hígado (19), Pulmón (8), Otra y no especificada (18), Ósea (1)
45-49
52
50-54
58
Hígado (12), Pulmón (3), Otra y no especificada (10), Ósea (2), Múltiple (1)
55-59
60-64
42
37
Sin información
Hígado (22), Pulmón (4), Otra y no especificada (9), Ósea (1), Múltiple (1)
65-69
36
70-74
25
75-79
80-84
85 y +
19
5
3
Total
778
Hígado (10), Pulmón (2), Ósea (1), Múltiple (1), Otra y no especificada (5)
Hígado (2), Otra y no especificada (3)
Hígado (1), Pulmón (1), Otra y no especificada (1)
-
Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud, Ministerio de Salud.
Cuadro AVI
Egresos Hospitalarios según localización de los quistes hidatídicos
Distribuidos por región geopolítica y provincia de denuncia. Año 2000. Republica Argentina
Región
Geopolítica
Pampeana
Noroeste
Cuyo
Noreste
Patagónica
Total
[66]
Provincia de
residencia
Ciudad Bs. As
Buenos Aires
Santa Fe
Entre Ríos
Córdoba
La Pampa
Sgo del Estero
Catamarca
Tucumán
Salta
Jujuy
Mendoza
San Juan
San Luís
La Rioja
Misiones
Chaco
Formosa
Corrientes
Neuquén
Río Negro
Chubut
Santa Cruz
T. del Fuego
Localización
Hígado
Pulmón
Ósea
Otro
órgano
y múltiple
Otra
y no
especificada
10
98
8
9
4
7
4
11
12
3
22
1
14
1
1
2
4
85
34
44
7
1
13
1
4
1
10
12
8
7
5
2
1
1
19
6
18
-
9
1
1
2
1
-
1
2
2
2
1
1
4
2
3
1
-
7
64
3
18
10
5
8
2
8
16
8
20
5
6
4
1
9
18
15
26
2
-
18
186
4
32
19
9
15
7
29
41
19
51
13
22
5
1
5
14
128
58
91
10
1
382
108
14
19
255
778
Total
Anexo
Con el fin de evaluar la resistencia de E. granulosus a las estrategias de los programas
de control, se presentan los casos por edad en personas que nacieron bajo actividades
programáticas.
Si bien Neuquén comenzó su programa en 1970, Tierra del Fuego, Chubut y Río Negro lo
hicieron entre 1977 y 1980, por lo tanto se considera que los casos en personas de -1 a 24 años
enfermaron bajo programa (Cuadro XXI).
Cuadro AVII
Egresos Hospitalarios por Echinococcosis quística en menores de 24 años
Según jurisdicción Provincial. Año 2000
Grupos de
edad (en años)
-1
2
3
4
5-9
10-14
15-19
20-24
Jurisdicción Provincial
Corrientes (1)
Chubut (4) Neuquén (1)
Buenos Aires (1) Chubut (1) Jujuy (1)
Chubut (1) San Luís (1) Santa Cruz (1)
Ciudad Bs. As (1) Buenos Aires (14)
Catamarca (2) Corrientes (1) Chubut (10)
Entre Ríos (4) Formosa (1) La Pampa (2)
Mendoza (3) Neuquén (5) Río Negro (5)
Salta (3) Santa Cruz (1) Tucumán (9)
Ciudad Bs. As (1) Buenos Aires (6)
Catamarca (1) Corrientes (1) Chubut (8)
Entre Ríos (2) Jujuy (3) Mendoza (5)
Neuquén (10) Río Negro (6) Salta (2)
San Juan (3) San Luís (1) Tucumán (1)
Sin información
Sin información
Casos Nº
1
5
3
3
61
50
61
54
En los grupos de edad de 15-19 y 20-24 años, se indica el Nº de casos, pero no la
jurisdicción provincial de pertenencia.
[67]
Cuadro AVIII
Egresos hospitalarios por Echinococcosis según sexo y edad
Año 2000. Republica Argentina
Edad
1
2
3
4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85 y más
Total
Sexo
Femenino
1
3
24
25
30
24
49
19
36
26
24
30
20
19
21
16
11
3
3
384 (49.3 %)
Masculino
1
4
2
3
37
25
31
30
44
32
35
20
28
28
22
18
15
9
8
2
394 (50.7 %)
Total
1
5
5
3
61
50
61
54
93
51
71
46
52
58
42
37
36
25
19
5
3
778
Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. Ministerio de Salud
Información de mortalidad por Echinococcosis
En la República Argentina
La mortalidad es un acontecimiento que no da lugar a dudas, mas allá del valor esencial que tiene la vida para las personas, tiene jerarquía como indicador del riesgo a morir por
Echinococcosis quística en cada provincia y como información básica para estimar los
costos que el evento le genera a la comunidad.
Defunciones por Echinococcosis, año 1979
El cuadro IX muestra la mortalidad por hidatidosis del año 1979 según grupos de edad.
La información está registrada en la Dirección de Estadísticas e Información de Salud del
Ministerio de Salud. Expresa la mortalidad que por Echinococcosis quística, se producía
antes de que comenzaran los programas de control en la Patagónia Argentina.
Los datos de mortalidad son obtenidos del registro civil de cada Provincia.
[68]
Anexo
Cuadro AIX
Defunciones por Echinococcosis en la República Argentina
según grupos de edad. Año 1979
Parasitología. INEI, ANLIS “Dr. Carlos G. Malbran”. 2007
Grupos de
edad
Total
porcentaje
1-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80 y +
Ignorado
Total
4
4
4
7
17
12
10
7
6
2
73
5.5
5.5
5.5
9.6
23.3
16.4
13.7
9.6
8.2
2.7
100
Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud
Cuadro AX
Defunciones por Echinococcosis según sexo, año 1979, República Argentina
Parasitología. INEI, ANLIS “Dr. Carlos G. Malbran”. 2007
Sexo
Casos
Porcentaje
Masculino
46
63.0 %
Femenino
27
37.0 %
Total
73
100 %
Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud
Mortalidad por Echinococcosis quística. Periodo 1987-2005
En el cuadro AXI, se presenta la mortalidad del periodo distribuida por región
geopolítica y jurisdicción provincial.
En el cuadro XII, se muestran las tasas de mortalidad específica según poblaciones en
riesgo, por región geopolítica y jurisdicción provincial.
En el cuadro XIII se ven las defunciones según sexo y año de fallecimiento.
En el cuadro XIV se anotan las defunciones según grupos de edad, sexo y año del
evento.
En el cuadro XV, se exhiben las defunciones según localización del quiste y año de
fallecimiento.
En el cuadro XVI, se detallan las defunciones por Echinococcosis según totales por
localización en el periodo 1997/2005. En el mismo cuadro se calculó el porcentaje por
localización como base de estimaciones que se pudieran realizar.
[69]
Cuadro AXI
Defunciones por Echinococcosis en la República Argentina. Distribuidas según región geopolítica
y provincia de fallecimiento.Período 1987-2006. Republica Argentina
Región
Geopolítica
Pampeana
Noroeste
Cuyo
Noreste
Patagónica
Región
Geopolítica
Pampeana
Noroeste
Cuyo
Noreste
Patagónica
Provincia
Buenos Aires
Santa Fe
Entre Ríos
Córdoba
La Pampa
Sgo del Estero
Catamarca
Tucumán
Salta
Jujuy
Mendoza
San Juan
San Luís
La Rioja
Misiones
Chaco
Formosa
Corrientes
Neuquén
Río Negro
Chubut
Santa Cruz
T. del Fuego
Total
Provincia
Buenos Aires (*)
Santa Fe
Entre Ríos
Córdoba
La Pampa
Sgo del Estero
Catamarca
Tucumán
Salta
Jujuy
Mendoza
San Juan
San Luís
La Rioja
Misiones
Chaco
Formosa
Corrientes
Neuquén
Río Negro
Chubut
Santa Cruz
T. del Fuego
Sin especificar
Total
1987
14
1
1
3
1
1
2
1
1
1
3
4
7
3
1
44
1988
17
1
1
2
1
1
1
2
1
2
1
2
4
5
8
2
51
1989
14
1
1
4
1
1
1
1
1
1
2
5
7
4
1
45
1990
13
2
2
1
3
1
1
1
2
2
5
4
4
2
43
1991
18
1
1
2
1
2
5
4
11
1
46
Año
1992
11
1
5
2
2
2
12
1
36
1993
17
1
1
3
1
2
1
1
1
3
5
8
44
1994
12
2
2
4
1
1
3
1
2
2
1
31
1995
5
5
1
1
1
2
5
6
2
29
1997
9
3
1
1
1
2
5
6
1
1
1998
9
1
1
2
2
2
7
2
1
-
1999
6
1
2
1
2
1
1
1
1
4
1
-
2000
7
3
1
2
1
2
2
1
-
2001
5
1
1
1
1
1
4
1
-
Año
2002
2
3
1
4
1
2
5
3
1
-
2003
5
1
1
1
2
1
3
2
1
-
2004
4
1
1
2
1
1
1
3
3
2
-
2005
4
1
1
2
1
1
3
1
4
1
30
27
21
19
15
17
18
19
( * ) Incluye a Capital Federal.
Fuente: Estadísticas Vitales, Min. Salud y Acción Social
[70]
22
1996
11
2
3
1
1
1
2
3
3
7
1
1
36
Total
51
2
6
12
1
1
1
1
5
8
13
1
4
2
2
2
16
30
24
3
1
2
188
Total
132
9
10
29
6
2
3
5
2
17
4
12
2
2
2
13
29
41
66
17
3
405
Anexo
En el decenio 1987-1996 la mortalidad específica por Echinococcosis quística fue de
40.5 personas/año, en el quinquenio siguiente (1997-2001) disminuyo a 22,4 personas/año y
en el lapso 2002-2005 continúo el descenso a 19 personas/año. En el transcurso del periodo
1987-2005 fallecieron en total 593 personas.
Cuadro AXII
Tasa de mortalidad específica por Echinococcosis quística en población de riesgo
por región geopolítica y provincia
República Argentina. Perído 1987 -1996
Región
Geopolítica
Pampeana
Noroeste
Cuyo
Noreste
Patagónica
Año
Provincia
Buenos Aires
Santa Fe
Entre Ríos
Córdoba
La Pampa
Sgo del Estero
Catamarca
Tucumán
Salta
Jujuy
Mendoza
San Juan
San Luís
La Rioja
Misiones
Chaco
Formosa
Corrientes
Neuquén
Río Negro
Chubut
Santa Cruz
T. del Fuego
Tasa por 100.000 habitantes
1987
2.8
0.3
0.4
0.8
1.8
0.5
0.6
2.1
2.0
0.5
5.5
4.6
16.1
39.5
33.7
1988
3.3
0.3
0.4
0.5
1.8
0.3
0.5
0.6
1.1
4.2
0.9
1.0
7.3
5.8
18.5
26.3
-
1989
2.8
0.3
0.4
1.0
0.3
1.0
0.3
2.1
0.5
0.5
3.7
5.8
16.1
52.6
33.7
1990
2.6
0.6
0.8
0.3
5.3
0.5
0.3
1.1
4.2
1.0
9.2
4.6
9.2
26.3
-
1991
3.6
0.3
0.3
0.6
1.1
4.2
9.2
4.6
25.4
13.2
-
1992
2.1
0.4
1.4
4.2
3.7
2.3
27.7
13.2
-
1993
3.3
0.3
0.3
0.9
1.1
4.2
2.0
0.5
0.9
0.5
5.5
5.8
18.5
-
1994
2.4
0.6
0.8
1.0
0.3
0.5
0.9
1.0
4.6
13.2
-
1995
1.0
1.4
0.3
0.3
0.5
3.7
5.8
13.8
26.3
-
1996
2.1
0.8
0.8
1.8
0.5
1.0
0.6
0.5
3.7
5.8
13.8
26.3
-
Mortalidad
global de
la región
12.9
1.3
6.6
2.2
78.7
Continua//
[71]
Continuación
Región
Geopolítica
Pampeana
Noroeste
Cuyo
Noreste
Patagónica
Año
Provincia
Buenos Aires
Santa Fe
Entre Ríos
Córdoba
La Pampa
Sgo del Estero
Catamarca
Tucumán
Salta
Jujuy
Mendoza
San Juan
San Luís
La Rioja
Misiones
Chaco
Formosa
Corrientes
Neuquén
Río Negro
Chubut
Santa Cruz
T. del Fuego
1997
1.7
0.9
0.4
0.6
1.1
3.7
5.8
13.8
13.1
-
1998
1.7
0.5
1.1
0.6
1.0
3.7
8.1
4.6
33.7
1999
1.2
0.5
0.6
0.6
2.2
0.3
1.1
2.1
1.1
9.2
13.1
-
2000
1.4
1.4
0.3
1.2
1.1
0.6
2.2
2.3
-
2001
1.0
0.4
1.1
0.6
1.1
1.8
4.6
2.3
-
2002
0.4
1.4
1.8
1.2
0.5
3.7
5.8
6.9
13.1
-
2003
1.0
0.3
0.3
0.3
4.2
0.9
5.5
2.2
2.3
-
2004
0.8
1.1
0.6
2.1
0.9
0.5
5.5
3.5
4.6
-
2005
0.8
0.3
0.5
0.6
1.1
0.3
5.5
1.1
9.2
-
Mortalidad
global de
la región
Cuadro AXIII
Defunciones por Echinococcosis quística. Según sexo y año de fallecimiento.
Período 1987 2005. Republica Argentina
Sexo
Masculino
Femenino
Total
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Total
29
35
26
30
29
19
25
16
16
14
19
16
12
12
9
13
10
7
13
338
15
16
19
13
17
17
19
15
13
22
11
11
9
7
6
9
7
11
6
255
44
51
45
43
46
36
44
31
29
36
30
27
21
19
15
22
17
18
19
593
[72]
5.0
2.2
3.5
1.2
35.0
Anexo
En este periodo de 15 años se observa que hay una ligera preeminencia en el sexo
masculino que aportó el 59 % de los fallecidos.
Cuadro AXIV
Defunciones por Echinococcosis según grupos de edad y sexo.
Período 1987-2005. República Argentina
Grupos de Edad
Años
F
M
1
10-19
F
M
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1-9
1987
1988
1989
1990
1
1991
1992
1993
1994
1
1
1
1
2
1
1995
1
1996
1
1997
1998
1999
1
30-39
M
F
3
1
1
1
1
4
1
3
3
4
1
1
3
1
3
1
2
1
3
1
1
2
3
1
1
1
1
2
-
1
1
1
-
1
20-29
F
M
1
2
1
1
1
1
-
1
-
-
2001
-
-
-
2002
2003
2004
2005
Total
-
-
15
1
19
70-79
M
10
3
7
7
13
-
3
1
4
12
10
-
1
4
1
7
5
8
-
4
3
5
3
7
6
8
-
2
2
3
4
3
4
6
6
-
2
2
4
2
3
5
7
8
6
-
2
3
2
2
2
1
1
7
5
-
2
3
1
1
1
1
8
11
-
1
2000
15
F
7
1
-
1
60-69
M
F
6
3
1
-
-
1
1
1
3
3
6
4
10
2
1
2
1
1
2
4
4
3
3
2
2
1
2
1
1
9
2
1
1
1
1
2
1
3
4
1
2
3
2
2
2
1
1
1
1
6
4
3
2
1
2
1
1
2
2
1
1
1
1
4
1
1
1
4
1
2
6
4
3
4
3
2
2
3
1
1
1
2
2
1
50-59
M
F
4
2
40-49
F M
2 3
1
2
49
74
60
119
80-89
-
-
208
34
De acuerdo al cuadro anterior, en el grupo de 1 a 29 años se encuentra el 8.2 % de los
fallecidos, en el grupo de 30 a 59 años el 31% y en el de 60 a 89 años se encuentra el 60.8 % de
las personas que murieron por Echinococcosis quística entre los años 1987 y 2006.
El cuadro muestra como aumenta el riesgo a morir por las complicaciones clínicas a
medida que aumenta la edad.
Cuadro AXV
Defunción por hidatidosis según localización del quiste hidatídico y año del evento
Periodo 1997-2005. Republica Argentina
Localización
Hígado
Pulmón
Múltiple
Ósea
Otra y no
especificada
Total
CI10
B.67.0
B.67.1
B.67.3
B.67.2
1997
18
3
2
1998
13
1
-
1999
8
3
2
2000
6
1
1
1
2001
5
1
-
2002
8
5
1
-
2003
5
4
-
2004
6
2
3
-
2005
6
3
3
-
Total
75
23
12
1
B.67.6
7
13
8
10
9
8
8
7
7
77
30
27
21
19
15
22
17
18
19
188
Fuente: Dirección de Estadísticas e información de Salud
[73]
Cuadro AXVI
Defunción por hidatidosis según localización del quiste hidatídico
Localización
Hígado
Pulmón
Múltiple
Ósea
Otra y no especificada
Total
Total
75
23
12
1
77
Porcentaje
39.9
12.2
6.4
0.5
41.0
188
100
Fuente: Dirección de Estadísticas e información de Salud
Letalidad
En el cuadro XVII se presenta la letalidad global por jurisdicción provincial en el
periodo 1987/2005.
Esta presentación no es una tasa de letalidad estricta, dado que en el denominador no
se han colocado el número de personas infectadas por Echinococcus granulosus que es un
dato desconocido. En esta construcción se uso en el denominador la incidencia de intervenciones quirúrgicas, por lo tanto la tasa podría indicar el riesgo de morir por Echinococcosis
en personas intervenidas, al menos una vez, por la enfermedad.
Cuadro AXVII
Letalidad de la Equinococosis quística según provincia Período 1987-2005. Republica Argentina
Letalidad (%)
Provincia
Chaco
Formosa
Corrientes
Entre Ríos
Santa Cruz
Córdoba
Buenos Aires
Jujuy
La Pampa
La Rioja
San Juan
Tierra del Fuego
Río Negro
San Luís
Santa Fe
Mendoza
Chubut
Santiago del Estero
Tucumán
Neuquén
Salta
Catamarca
Misiones
[74]
1987-2005
porcentaje
(4/4)
(4/13)
(15/55)
(16/61)
(20/80)
(41/211)
(183/1.371)
(10/84)
(7/62)
(2/18)
(5/47)
(4/38)
(71/1.015)
(16/162)
(11/176)
(30/493)
(90/1.516)
(3/64)
(4/128)
(45/2.301)
(10/292)
(1/125)
0.0
100
30.7
27.2
26.2
25,0
19.4
13.3
11.9
11.3
11.1
10.6
10.5
7.0
9.8
6,2
6.0
5.9
4.7
3.1
1.9
1.7
0.8
0.0
Anexo
La hidatidosis por E. granulosus es una enfermedad de evolución crónica para la cual
se han propuesto numerosas vías de abordaje y estrategias quirúrgicas, sin embargo, tiene
una letalidad muy alta, especialmente en las provincias con menor tradición en la enfermedad.
La tasa de letalidad para todo el país en el período 1987-1996, fue del 4.4 %. El análisis
por jurisdicción muestra que los aportes a ese valor no fueron homogéneos (ver cuadro
AXVII).
Total de casos de Echinococcosis quística en el subsistema estatal.
Periodo 1987-2005
En el período, se registró una morbilidad de 13.365 casos y una mortalidad de 593
casos, lo cual dice que hubo en total 13.958 personas con Echinococcosis quística.
Cuadro XVIII
Casos totales Echinococcosis quística en el sub-sector estatal
Años
Morbilidad
Mortalidad
Total
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Total
770
689
772
697
691
681
647
910
908
950
841
714
566
778
542
528
520
569
572
13.365
44
51
45
43
46
36
44
31
29
36
30
27
21
19
15
22
17
18
19
593
814
740
817
740
737
717
691
941
937
986
871
741
587
797
557
550
537
587
611
13.958
Porcentaje del
período
5.8
5.4
5.9
5.4
5.3
5.1
4.9
6.8
6.7
7.0
6.2
5.3
4.2
5.7
4.0
3.9
3.8
4.2
4.4
100
Defunciones por todas las causas, según edad y sexo. Año 2001
En el cuadro AXIX se presenta la información de las defunciones por todas las causas
del año 2001. Con esta información se calculó el porcentaje relativo de fallecimientos por
grupos de edad. Estos valores se tomaron de base para todas las estimaciones que relacionaron la mortalidad por Hidatidosis con los grupos de edad.
[75]
Cuadro AXIX
Defunciones por todas las causas, según edad y sexo
República Argentina. Año 2001
Edad
Defunciones
total
% relativo
total
Defunciones
mujeres
% relativo
sexo
Defunciones
hombres
% relativo
sexo
1-9
2.743
0.99
1.215
0.96
1.528
1.03
10-19
3.704
1.35
1.189
0.94
2.515
1.69
20-29
6.589
2.39
1.701
1.34
4.888
3.29
30-39
7.501
2.72
2.541
2.02
4.960
3.35
40-49
13.835
5.04
5.129
4.06
8.706
5.87
50-59
27.243
9.91
9.386
7.44
17.857
12.03
60-69
45.295
16.49
15.954
12.63
29.341
19.75
70-79
72.900
26.52
31.491
24.95
41.409
27.88
80-89
94.084
34.24
57.330
45.41
36754
24.75
S /especif.
Total
936
274.830
0.35
100
311
126.247
0.25
100
540
148.498
0.36
100
Fuente: Estadísticas Vitales. Información básica. Buenos Aires 2001
Incidencia de Echinococcosis quística en la Repúlica Argentina
Cuadro AXX
Incidencia quirúrgica de Echinococcosis quística en mujeres
Discriminados por grupos de edad y año de la intervención
Período 1987 2005. República Argentina
Grupos de edad
Años
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Total
[76]
1-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80 y +
36
32
36
32
32
32
30
42
42
45
40
33
26
36
25
25
24
27
28
623
56
50
56
50
50
49
46
66
66
69
61
52
41
56
39
38
37
41
43
966
72
64
72
64
64
64
60
85
85
88
78
66
53
73
50
49
48
53
55
1.243
60
53
59
53
53
52
52
70
70
73
65
55
43
60
42
40
40
43
45
1.028
45
41
46
47
41
41
38
54
54
57
50
43
34
46
32
32
31
34
36
802
49
44
49
43
44
43
41
58
57
60
53
45
36
49
35
33
33
36
37
845
35
32
35
31
32
31
30
42
42
44
39
33
26
35
22
24
24
26
27
610
21
19
21
19
19
19
18
26
25
22
23
20
16
22
15
15
14
16
16
366
3
3
3
3
3
3
2
4
4
4
3
3
2
3
2
2
2
2
2
53
Total
377
338
377
342
338
334
317
447
445
462
412
350
277
380
262
258
253
278
289
6.572
Anexo
Cuadro AXXI
Incidencia quirúrgica de Echinococcosis quística en hombres
según grupos de edad y año de la intervención
Grupos de edad
Años
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Total
1-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80 y +
38
34
38
34
34
33
32
45
45
46
41
35
28
38
27
26
26
28
29
657
58
52
58
52
52
51
48
68
68
74
63
54
42
58
40
40
39
43
44
1.004
74
66
74
66
66
66
62
87
87
92
81
69
54
75
52
50
50
54
57
1.282
61
54
61
54
55
54
54
72
72
77
67
56
45
62
43
42
42
46
47
1.064
47
42
48
48
43
42
40
56
56
62
52
44
35
48
34
33
32
35
37
834
50
45
51
44
45
45
42
60
59
62
55
47
37
51
36
35
34
37
39
874
37
33
37
32
33
32
30
43
44
46
40
34
27
38
29
25
25
27
28
640
23
21
23
21
21
20
18
27
27
24
25
21
17
23
16
16
16
17
18
394
5
4
5
4
4
4
4
5
5
5
5
4
4
5
3
3
3
4
4
80
Total
393
351
395
355
353
347
330
463
463
488
429
364
289
398
280
270
267
291
303
6.829
Cuadro AXXII
Tasa de Incidencia quirúrgica de Echinococcosis quistica en mujeres*
según grupos de edad y año de la intervención
Edad
1-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80 y +
Edad
1-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80 y +
1987
4.6
7.5
13.5
14.1
12.0
15.4
14.9
14.7
5.2
1997
5.0
8.0
14.5
15.0
13.1
16.4
16.2
15.8
5.1
1988
4.1
6.7
12.0
12.5
10.9
13.8
13.6
13.3
5.2
1998
4.1
6.8
12.3
12.7
11.2
13.9
13.7
13.7
5.1
1989
4.6
7.5
13.4
13.8
12.2
15.4
14.8
14.6
5.2
1999
3.2
5.4
9.6
10.4
8.9
11.1
10.8
10.9
3.4
1990
4.0
6.7
12.0
12.4
12.5
13.5
13.1
13.2
5.2
2000
4.5
7.3
13.3
13.8
12.0
15.1
14.5
15.0
5.1
1991
4.0
6.9
11.9
12.9
10.8
13.8
13.5
13.2
5.2
2001
3.1
5.1
9.2
9.6
8.3
10.7
9.1
10.2
3.4
1992
4.0
6.5
11.9
12.1
10.8
13.4
13.0
13.2
5.2
2002
3.1
5.6
8.9
9.2
8.3
10.1
9.9
10.2
3.4
1993
3.8
6.2
11.2
12.3
10.3
13.1
12.6
13.1
3.4
2003
3.0
5.1
8.8
9.1
8.0
10.1
9.9
9.5
3.4
1994
5.3
8.7
15.7
16.3
14.2
18.0
17.6
17.9
6.8
2004
3.3
5.3
9.5
9.8
8.8
11.0
10.7
10.8
3.4
1995
5.3
8.7
15.6
16.2
14.2
17.7
17.6
17.2
6.8
2005
3.4
5.6
10.0
10.2
9.3
11.3
11.1
10.8
3.4
1996
5.6
9.1
16.3
16.9
14.9
18.6
18.4
15.1
6.8
2006
-
(*) Tasa por 100.000 habitantes en riesgo (población rural dispersa y población rural conglomerada)
[77]
Cuadro AXXIII
Tasa de incidencia quirúrgica de Echinococcosis en Hombres*
Según grupos de edad y año de la intervención
Edad
1-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80 y +
Edad
1-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80 y +
1987
4.8
7.8
13.5
14.4
12.5
15.7
15.7
16.0
8.6
1997
5.1
8.3
14.5
15.5
13.6
17.0
16.6
17.1
8.5
1988
4.3
6.9
12.0
12.7
11.2
14.1
13.9
14.6
6.9
1998
4.3
7.0
12.3
12.9
11.5
14.5
14.1
14.3
6.8
1989
4.8
7.7
13.4
14.3
12.7
16.0
15.6
16.0
8.6
1999
3.5
5.5
9.6
10.4
9.1
11.4
11.2
11.6
6.8
1990
4.3
6.8
11.9
12.6
12.7
13.7
13.5
14.6
6.9
2000
4.7
7.5
13.3
14.2
12.5
15.6
15.7
15.7
8.4
1991
4.3
6.9
11.9
12.8
11.4
14.1
13.9
14.6
6.9
2001
3.3
5.2
9.2
9.8
8.8
11.0
11.9
10.9
5.0
1992
4.1
6.7
11.9
12.6
11.1
14.0
13.4
13.8
6.9
2002
3.2
5.2
8.8
9.6
8.2
10.3
10.3
10.8
5.0
1993
4.0
6.3
11.2
12.6
10.5
13.0
12.6
12.4
6.8
2003
3.2
5.0
8.8
9.6
8.2
10.3
10.3
10.8
5.0
1994
5.6
9.0
15.6
16.7
14.7
18.6
18.0
18.6
8.6
2004
3.3
5.5
9.5
10.5
9.0
11.2
11.1
11.5
6.7
1995
5.6
8.9
15.6
16.7
14.7
18.3
18.4
18.6
8.5
2005
3.5
5.7
10.0
10.7
9.5
11.8
11.5
12.1
6.7
1996
5.7
9.7
16.5
17.8
16.2
19.2
19.2
16.5
8.5
2006
-
(*) Tasa por 100.000 habitantes en riesgo (población rural dispersa y población rural conglomerada)
Cuadro AXXIV
Tasa global de incidencia quirúrgica por Echinococcosis quistica según año de intervención
[78]
Año
Nº de casos
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
770
689
772
698
691
683
653
910
907
940
841
714
566
778
542
538
520
568
592
Tasa por 100.000 hab.
21.17
18.9
21.15
19.08
18.86
18.60
17.75
24.69
24.57
25.41
22.69
19.23
15.22
20.87
14.51
14.38
13.87
15.12
15.73
Anexo
La caída de casos desde el año 2001 se puede vincular con un aumento del tratamiento
medico. Cabe pensar que los pacientes que ingresan al protocolo farmacológico no se incorporan al registro de intervenciones quirúrgicas y dejan de inscribirse como casos nuevos.
Duración de la enfermedad
Duración sobre la base de las defunciones por Echinococcosis quística
Cuadro AXXV
Duración de la Echinococcosis en años (según mortalidad)
discriminados por año de fallecimiento y sexo
Año
Hombre
Mujer
total
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Total
1.478
1.788
1.301
1.432
1.412
1.000
1.167
682
1.004
648
888
552
524
652
382
712
592
362
804
17.380
910
944
1.228
706
964
974
1.138
820
754
1.334
892
1.010
632
464
648
690
342
642
344
15.436
2.388
2.732
2.529
2.138
2.37 6
1.974
2.305
1.502
1.758
1.982
1.780
1.562
1156
1.116
1.030
1.402
934
1.004
1.148
32.816
Total quinquenal
12.163
9.521
6.644
4.488
32.816
[79]
Duración sobre la base de la morbilidad por Echinococcosis quistica
Cuadro AXXVI
Duración de la Echinococcosis en años (según morbilidad)
discriminados por año de incidencia quirúrgica y sexo
Año
Hombre
Mujer
total
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Total
11.852
10.624
11.946
10.698
10.686
10.548
9.968
13.954
13.964
14.634
12.888
10.834
8.758
12.062
8.510
8.204
8.098
8.802
9.174
206.204
11.262
10.242
11.272
10.380
10.176
10.084
9.532
13.494
13.370
13.836
12.390
10.646
8.336
11.398
7.808
7.730
7.580
8.338
8.670
196.544
23.114
20.866
23.218
21.078
20.862
20.632
19.500
27.448
27.334
28.470
25.278
21.480
17.094
23.460
16.318
15.934
15.678
17.140
17.844
402.748
Total quinquenal
109.138
123.384
103.630
66.596
402.748
Cuadro AXXVII
Duración de la Echinococcosis en años (según morbilidad y mortalidad)
Discriminados por año del evento y sexo
[80]
Año
Hombre
Mujer
total
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Total
13.330
12.412
13.247
12.130
12.098
11.548
11.135
14.636
14.968
15.282
13.776
11.386
9.282
12.714
8.892
8.916
8.690
9.194
9.978
223.584
12.172
11.186
12.500
11.086
11.140
11.058
10.670
14.314
14.124
15.170
13.282
11.656
8.968
11.862
8.456
8.420
7.922
8.980
9.014
211.980
25.502
23.598
25.747
23.216
23.238
22.606
21.805
28.950
29.092
30.452
27.058
23.042
18.250
24.576
17.348
17.336
16.612
18.144
18.992
435.564
Total quinquenal
121.301
132.905
110.274
71.084
435.564
Agradecimientos
A los Dres. Roberto Salvatella, Fernando Leanes y Celso Rodríguez por interpretar
que la publicación de “Hidatidosis en Argentina: Carga de Enfermedad” es un documento
que puede orientar otros estudios similares. A la Sra. Maria Incociatti por su aporte
invalorable en la confección y organización de la base de datos y en el desarrollo informático
de los métodos estadísticos. Al Sr. Leonardo Rappoport por su esfuerzo para reunir la
información de Hidatidosis en el área de Estadísticas Vitales del Ministerio de Salud. A la
Sra. Marta Schtembarg por la lectura comprensiva y la edición. A los Sres. Adolfo Martín,
Ana Casano y Silvia Ferri por su cooperación en el armado de las seis versiones preliminares.
A las personas que hicieron comentarios técnicos sobre la metodología. A los miembros de la
Asociación Internacional de Hidatidología y de la filial Argentina que estimularon su elaboración para presentar un documento destinado a priorizar su control.
[81]
Bibliografía recomendada
Chile. Ministerio de Salud. (1996). La carga de enfermedad en Chile. S.l.: el Ministerio.
Recuperado 15 de septiembre de 2008,
http://epi.minsal.cl/epi/html/sdesalud/carga/Inffin-carga-enf.pdf
Cortés, M., J. Pereira, I. Peña-Rey, G. Ricard, & A. Carmen. (2004). Carga de enfermedad
atribuible a las afecciones inmunoprevenibles en la población infantojuvenil española.
Gaceta Sanitaria, 18(4): 312-320. Recuperado 4 de septiembre de 2008, de
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S021391112004000600009&lng=es&nrm=iso
Fundación Mexicana para la Salud. (1994). Economía y salud: propuestas para el avance del
sistema de salud en México: informe final. México, D. F: la Fundación.
Jamison, D. T., Breman, J. G., Measham, A. R., Alleyne, G., Claeson, M., Evans, D. B., et. al.
(1993). Disease control priorities in developing countries. Oxford: Oxford University
Press.
Murray, C. J. L. (1995). Cuantificación de la carga de enfermedad: la base técnica del cálculo de
los años de vida ajustados en función de la discapacidad. Boletín de la Oficina Sanitaria
Panamericana, 118(3): 221-242.
Murray, C. J. L., & A. D. Lopez. (1994). Global and regional cause-of-death patterns in 1990.
Bulletin of the World Health Organization, 72(3): 447-480. Recuperado 15 de septiembre
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Murray, C. J. L., & A. D. Lopez. (1994). Quantifying disability: data, methods and results. Bulletin
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Murray, C. J. L., A. D. Lopez, & D. T. Jamison. (1994). The global burden of disease in 1990:
summary results, sensitivity analysis and future directions. Bulletin of the World Health
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http://whqlibdoc.who.int/bulletin/1994/Vol72-No3/bulletin_1994_72(3)_495-509.pdf
Pereira, J., J. Cañón, E. Alvarez, & R. Génova. (2001). La medida de la magnitud de los problemas
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Rossi, S. M., M. E. Royer, J. Leguiza, & A. M. Irurzun. (2006). Carga global de enfermedad por
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Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Recuperado 15 de septiembre de 2008, de
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MEDAD%20POR%20TABAQUISMO%20EN%20LA%20ARGENTINA.pdf
Seuc, A. H., E. Domínguez, U. Gallardo, & Y. de Armas. (2006). La carga por mortalidad em el
Cerro y en Ciudad de La Habana. Revista Cubana de Salud Pública, 32(3). Recuperado 4
de septiembre de 2008, de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086434662006000300004&lng=es&nrm=iso.
World Health Organization. (1980). International classification of impairments, disabilities, and
handicaps : a manual of classification relating to the consequences of disease, published
in accordance with resolution WHA29.35 of the Twenty-ninth World Health Assembly,
May 1976. Ginebra: World Health Organization.
[84]

Parasitología, INEI, ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán" Ministerio de

Transcripción

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