CSN Family Service Record-SPANISH CSN 5/02 DSP 4301

La Red de Seguridad Comunitaria
Encuesta familiar de satisfacción
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¿Qué opina usted acerca de nuestros servicios?
Por favor marque dentro del cuadro (z) que más coincide con su opinion en las siguientes opciones.
Si
No
Indeciso(a) No aplica
1. Ya conozco más acerca de los recursos de
ayuda que son disponibles para mi en la
comunidad.
2. Los empleados han tratado a mi familia con
respeto.
3. Ha mejorado mi habilidad de cuidar mi familia.
4. Los empleados han ayudado a mi familia a
utilizar más las agencias comunitarias.
5. El programa me ha ayudado a disminuir mis
preocupaciones familiares y personales.
6. En general, estoy satisfecho(a) con los
servicios que mi familiia y yo hemos recibido de
este programa.
Pregunta # 1: ¿En cual condado(-os) recibió servicios su familia?
Baker
Benton
Clackamas
Clatsop
Columbia
Coos
Crook
Curry
Dechutes
Douglas
Gilliam
Grant
Harney
Hood River
Jackson
Jefferson
Josephine
Klamath
Lake
Lane
Lincoln
Linn
Malhuer
Marion
Morrow
Multnomah
Polk
Sherman
Tillamook
Umatilla
Union
Wallowa
Wasco
Washington
Wheeler
Yamhill
THIS FORM IS AVAILABLE IN ALTERNATE FORMAT UPON REQUEST
SPANISH
DHS 4301 (6/02)
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Pregunta # 2: ¿Qué le gustó más de estos servicios?
Pregunta # 3: ¿Hay algo que le gustariá cambiar de los servicios para mejorarlos?
Comentarios:
Por favor marque el numero de niños de cada edad vivan con ústed.
Infant(s)
1
2
3
4
5
6
7
8
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